張 樂

(大連市口腔醫(yī)院 口腔預防科，遼寧 大連 116021)

成釉細胞瘤是口腔頜面部最常見的牙源性頜骨腫瘤，約占60%以上，具有局部浸潤性，比較容易復發(fā)，傳統(tǒng)的手術(shù)方法一般是沿著腫瘤外緣進行頜骨節(jié)段切除，造成頜骨的大量缺損，影響患者的美觀及功能。近年來，對大型成釉細胞瘤患者，特別是單囊性成釉細胞瘤采用開窗減壓術(shù)，取得了良好的效果，我們對于大連市口腔醫(yī)院就診的36例單囊性成釉細胞瘤實行開窗減壓術(shù)，療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013-2017年在大連市口腔醫(yī)院就診且均經(jīng)病理診斷證實為單囊性成釉細胞瘤、行開窗減壓術(shù)的36例患者的臨床資料。其中，男25例，女11例；年齡7～57歲；病變位于下頜骨35例，上頜骨1例；5例囊腔<10 cm2,16例囊腔在10～20 cm2之間，15例囊腔>20 cm2。臨床癥狀表現(xiàn)為頜骨膨隆33例，其次是局部疼痛12例，波及牙松動6例，膿腫及張口受限5例，局部麻木3例，局部瘺管1例，臨床無癥狀1例。

1.2 手術(shù)及術(shù)后評判標準

36例患者均在局麻下實施開窗減壓術(shù)，在瘤體所在部位前庭溝或磨牙后墊處最薄弱部位作梯型或角型切口，掀起粘骨膜瓣后用牙鉆和咬骨鉗等去除部分膨脹變形的骨板，吸出囊液，切去囊壁送病理檢查，開窗口為2.0 cm×1.0 cm大小，碘仿紗條填充，1周后抽出碘仿紗條，于我院修復科制作塞治器。囑患者每天沖洗囊腔。術(shù)后3個月、6個月、12個月及時復查，拍攝術(shù)后全景曲斷片，觀察頜骨及囊腔變化，同一實驗者根據(jù)測量術(shù)前及術(shù)后全景曲斷片的囊腔最大徑的大小，計算囊腔大小，比較囊腔縮小率，保證實驗者與手術(shù)者非同一個人，觀察期1年。療效評判依據(jù)Nakamura 等[1]開窗減壓術(shù)的標準。效果顯著：囊腔縮小率 >80%;基本有效：囊腔縮小率50%～80%；效果欠佳：囊腔縮小率<50%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，實驗結(jié)果屬于計量資料，符合正態(tài)分布，組間比較應用t檢驗及方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

開窗減壓術(shù)后12個月，3例實施Ⅱ期手術(shù)，4例囊腔增大，有效率為88.9%。術(shù)后3個月囊腔縮小，可見骨密度略增高，囊腔邊界模糊，囊腔縮小率(17.3±14.8)%。術(shù)后6個月囊腔進一步縮小、囊腔邊緣骨密度增高，可見骨組織的改建，囊腔縮小率為(36.7±25.4)%。12個月囊腔明顯縮小，大量骨小梁結(jié)構(gòu)形成，骨密度增高，囊腔縮小率為(58.7±26.5)%，其中5例囊腔完全消失，新骨形成，效果顯著占總病例數(shù)的25.0%，基本有效占病例數(shù)的36.1%，效果欠佳占病例數(shù)的38.9%。單囊性成釉細胞瘤患者的囊腔縮小情況，在不同年齡，性別，囊腔原大小條件下差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1，圖1。

表1 囊腔縮小率與單囊性成釉細胞瘤患者臨床特征間的關(guān)系(%)

3 討 論

成釉細胞瘤是口腔頜面部的常見病，目前，對成釉細胞瘤的臨床分類標準，大多數(shù)專家主張將成釉細胞瘤分為實性或多囊型、單囊型和周邊型3種亞型[2-3]，而對于單囊性成釉細胞瘤，生長緩慢，常常早期沒有明顯臨床癥狀，當腫瘤變大并開始出現(xiàn)骨質(zhì)破壞時，出現(xiàn)頜骨膨脹，有沿頜骨長軸(下頜牙槽神經(jīng)管)擴展的趨勢，往往累及下頜骨體部及升支，引起骨折、面部變形或外觀改變、咀嚼功能障礙和嘴唇麻木等并發(fā)癥[4]，臨床表現(xiàn)為低度侵襲性行為[5]，其生物學特征是介于囊腫和腫瘤之間，與牙源性角化囊性瘤相似[1,5]，為單囊性成釉細胞瘤應用開窗減壓術(shù)治療提供依據(jù)[1,6]。開窗減壓術(shù)后囊內(nèi)壓力減低，囊壁下成骨細胞生長，囊壁外周新骨生成，推移囊壁上皮移向囊腔中心，縮小囊腔。

開窗減壓術(shù)作為一種治療牙源性囊性病變的方法得到了很多學者的認可。一些學者認為開窗減壓術(shù)需配合后期刮治術(shù)方能達到滿意的臨床效果[4,7-8]。也有少數(shù)學者認為，囊腔消失者暫時不需要Ⅱ期手術(shù)，只要定期復查即可，他們發(fā)現(xiàn)在囊腔縮小很明顯的病例中，多數(shù)是沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞的，只有極少數(shù)在纖維囊壁中發(fā)現(xiàn)小腫瘤細胞團[5]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)開窗減壓術(shù)后1年，有5例單囊性成釉細胞瘤的囊腔完全消失，下頜骨下緣骨質(zhì)增厚,骨小梁形成。李文超等[10]在其研究中發(fā)現(xiàn)，開窗減壓術(shù)后囊腔的平均縮小率達61.62%，通過開窗減壓術(shù)，患者的咀嚼功能及面型得到最大限度的保留[5-6,10]。在本研究中，我們分析單囊性成釉細胞瘤開窗術(shù)后1年的療效發(fā)現(xiàn)，囊腔縮小率達50%(基本有效)以上者占總病例數(shù)的61.1%，囊腔縮小率達80%(顯著有效)以上者占總病例數(shù)的25.0%，可能原因是我們的術(shù)后觀察1年的時間較短。同時，一些學者發(fā)現(xiàn)囊性成釉細胞瘤行開窗引流術(shù)治療的有效率可高達67%[1,14]。本組36例患者中，隨訪1年，總有效率為88.9%，大部分病例囊腔是縮小的，囊腔縮小率術(shù)后1年為(58.7±26.5)%。

很多研究者認為，未成年人頜骨生長活躍，未成年組囊腔縮小率高于成年組[1,6,8,10]。這與我們的研究結(jié)果不同，可能與未成年組腫瘤均位于下頜升支，沖洗效果不佳，且孩子需家長督促，依從性欠佳有關(guān)。性別方面，女性患者的囊腔縮小率高于男性，可能原因是女性患者的依從性較好。在本研究中我們發(fā)現(xiàn)囊腔越小，囊腔縮小越好，這可能與頜骨破壞程度小恢復快有關(guān)[15]。

治療單囊性成釉細胞瘤應用開窗減壓術(shù)，手術(shù)費用低，創(chuàng)傷小，更好地保護了頜骨的形態(tài)及功能，為Ⅱ期手術(shù)創(chuàng)造條件，是一種有效的治療方法,但是，單囊性成釉細胞瘤具有局部侵襲性，且容易復發(fā)，而開窗減壓術(shù)周期長，因此患者的依從性及長期隨訪觀察是必須的。