林繼平 肖亦明 唐承富 譚志斌 范惠雙

腸系膜上動脈夾層動脈瘤的發(fā)病率極低，主要是指腸系膜上動脈及其分支擴(kuò)張形成的動脈瘤，動脈硬化或(和)先天性動脈壁發(fā)育異常均可能引發(fā)該病[1]。 患者主要臨床特征表現(xiàn)為撕裂樣腹痛，多見于50 歲以上的男性，可伴有打鼾以及吸煙史，如不予以及時有效的治療，隨著病情的不斷進(jìn)展可能會引起血管狹窄與閉塞，繼而導(dǎo)致腸缺血性壞死的發(fā)生，甚至引起解剖動脈瘤破裂，最終嚴(yán)重影響患者的生命健康安全[2-3]。 迄今為止，國內(nèi)外所報(bào)道的該病患者＜600 例，從而使得其臨床治療較為局限[4]。 既往臨床上主要以開腹手術(shù)治療以及抗凝治療等為主，但效果并不理想。 隨著近年來醫(yī)療水平的不斷發(fā)展以及血管內(nèi)介入治療的逐漸完善，支架腔內(nèi)隔絕術(shù)開始被應(yīng)用于腸系膜上動脈夾層動脈瘤的治療中，且該治療術(shù)式的臨床療效已得到不少研究學(xué)者的認(rèn)可[5]。 鑒于此，本文通過研究對比差異性支架應(yīng)用方式對腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的作用及預(yù)后，旨在為臨床腸系膜上動脈夾層動脈瘤的治療提供一種安全、有效的手術(shù)方案，現(xiàn)作以下報(bào)道。

資料與方法

1.一般資料 將從2012 年1 月至2018 年1 月期間， 我院收治的60 例腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象。 將其按照治療方式的不同分為觀察組28 例與對照組32 例。 其中觀察組男性患者與女性患者的人數(shù)比為17/11 例，年齡44 ～89 歲，平均年齡(65.23±7.11)歲；受教育程度:初中以下13 例，初中及以上9 例，高中及以上6 例；Sakamoto影像學(xué)分型:Ⅰ型7 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型6例。 對照組男性患者與女性患者的人數(shù)比為19/13例，年齡最小為43 歲，最大86 歲，平均年齡(65.29±7.15)歲；受教育程度:初中以下14 例，初中及以上11 例，高中及以上7 例；Sakamoto 影像學(xué)分型:Ⅰ型6 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型6 例。 兩組基本資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有研究對象術(shù)前均經(jīng)腹主動脈CTA 三維成像診斷為腸系膜上動脈夾層動脈瘤；②年齡≥18 周歲；③均存在突發(fā)急性上腹部或臍周持續(xù)性疼痛，伴有不同程度的腹瀉、惡性及嘔吐等臨床癥狀表現(xiàn)；④均經(jīng)保守治療無效。 排除標(biāo)準(zhǔn):①心、肝、腎、肺等重要臟器發(fā)生病變者；②有腹膜刺激征，疑診腸缺血壞死者；③智力障礙或精神異常者；④存在手術(shù)禁忌證者；⑤正參與其他研究者。 已獲得納入對象同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

支架適應(yīng)證:破裂口破裂口未累及腹主動脈；至少一側(cè)髂、股動脈不存在嚴(yán)重迂曲、動脈硬化，且無夾層累及髂外動脈以及股動脈。

2.研究方法 所有患者術(shù)前均予以禁食、營養(yǎng)支持、解痙鎮(zhèn)痛以及低分子肝素抗凝等干預(yù)，同時密切觀察各項(xiàng)生命體征變化情況。 所有患者均采用血管支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療:所有病例均在數(shù)字減影血管造影下進(jìn)行手術(shù)。 根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的麻醉方法。 手術(shù)過程:患者術(shù)前常規(guī)備皮，取仰臥位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾。 選擇右側(cè)腹股溝區(qū)股動脈搏動點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)皮膚局部浸潤麻醉，運(yùn)用Seldinger 插管技術(shù)，穿刺右側(cè)股動脈成功后，經(jīng)黑泥鰍導(dǎo)絲引入7F 導(dǎo)管鞘，導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將5F Cobra 造影導(dǎo)管通過右側(cè)髂動脈、腹主動脈引導(dǎo)至腸系膜上動脈。 通過血管造影確定腸系膜上動脈夾層動脈瘤的解剖位置、病變范圍和血管管腔狹窄的程度，并測量動脈瘤兩端錨固區(qū)域的內(nèi)徑和錨固區(qū)域的長度。經(jīng)Cobra 造影導(dǎo)管引入超滑導(dǎo)絲，通過腸系膜上動脈狹窄段深入遠(yuǎn)端小分支，交替引入導(dǎo)管、交換硬導(dǎo)絲后，硬導(dǎo)絲通過狹窄段后，退出Croba 導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)7F 豬尾巴造影導(dǎo)管經(jīng)過股動脈和腹主動脈到達(dá)腸系膜上動脈，血管造影再次證實(shí)了腸系膜上動脈夾層破口處，證實(shí)超硬導(dǎo)絲處于真腔中，并再次測量錨固區(qū)長度和錨固區(qū)兩端動脈的內(nèi)徑。 選擇直徑比錨固區(qū)＞15%～20%的自膨式血管支架。 用肝素0.9%氯化鈉液沖洗支架輸送系統(tǒng)以排出氣體和潤滑管腔。 退出豬尾巴造影導(dǎo)管，將超硬導(dǎo)絲保留在腸系膜上動脈中。 沿著超硬導(dǎo)絲將支架輸送系統(tǒng)推向腸系膜上動脈開口處，當(dāng)支架的前緣與腸系膜上動脈開口的邊緣重合時，控制性地降低收縮壓至80～90 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)。 后撤輸送桿釋放支架，使支架自主支撐到動脈壁，保持超硬導(dǎo)絲并退出支架輸送系統(tǒng)，恢復(fù)血壓。 再次經(jīng)超硬導(dǎo)絲引入豬尾巴造影導(dǎo)管至腸系膜上動脈開口，造影證實(shí)腸系膜上動脈真腔血流恢復(fù)，動脈夾層破裂口受覆蓋，支架兩端無內(nèi)漏，支架膨脹良好無移位和扭曲，腸系膜上動脈遠(yuǎn)端分支小血管血流恢復(fù)正常。對照組采用自膨式裸支架進(jìn)行腸系膜上動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(產(chǎn)品名稱:自膨式鎳鈦合金外周血管裸支架；規(guī)格型號:直徑5 mm，長度40 mm；生產(chǎn)企業(yè):瑞士百多力BIOTRONIK AG)治療；觀察組采用自膨式覆膜支架進(jìn)行腸系膜上動脈夾層動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(產(chǎn)品名稱:血管覆膜支架；規(guī)格型號:直徑8 mm，長度60 mm；生產(chǎn)企業(yè):巴德醫(yī)療C.R.Bard， Inc.)治療。

圖1 對照組術(shù)前造影圖像 主干末端至空腸動脈主干管腔不規(guī)則充盈缺損，長約30 mm，真腔狹窄，假腔內(nèi)造影劑滯留，空腸動脈末梢分支顯示緩慢；圖2 對照組術(shù)中造影圖像 經(jīng)微 導(dǎo)絲導(dǎo)引，病變段置入瑞士百多力自膨式鎳鈦合金外周血管裸支架(5 mm×40 mm)一枚；圖3 對照組術(shù)后造影圖像空腸動脈主干及分支管腔血流恢復(fù)，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運(yùn)恢復(fù)正常

圖4 觀察組術(shù)前造影圖像 腸系膜上動脈血管近段管腔呈夾層樣改變，夾層撕裂長約45 mm，于起始部可見血流破入假腔，假腔內(nèi)見局部充盈缺損，造影劑滯留，無流出道；圖5 觀察組術(shù)中造影圖像 導(dǎo)管插管至腸系膜上動脈開口，于內(nèi)膜掀起開口處釋放血管覆膜支架(8 mm×60 mm)，支架擴(kuò)張良好；圖6 觀察組術(shù)后造影圖像 動脈主干及分支管腔血流恢復(fù)，血流快速通過支架，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運(yùn)恢復(fù)正常

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平對比[，M(QR)]

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)水平對比[，M(QR)]

3.觀察指標(biāo) 分別比較兩組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)(主要包括手術(shù)時間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)停留時間、住院時間)水平，術(shù)后并發(fā)癥控制效果，二期手術(shù)率、復(fù)發(fā)率以及術(shù)后28 d 病死率。 并發(fā)癥主要涵蓋術(shù)后感染、支架內(nèi)漏、非特異性胸背部疼痛以及腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析通過SPSS 20.0 軟件完成。 計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。 采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.術(shù)后一般臨床資料 觀察組手術(shù)時間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)停留時間及住院時間均低于對照組(均P＜0.05)，見表1。

2.手術(shù)情況 對照組術(shù)前腸系膜上動脈造影示:其主干末端至空腸動脈主干管腔不規(guī)則充盈缺損，長約30 mm，真腔狹窄，假腔內(nèi)造影劑滯留，空腸動脈末梢分支顯示緩慢； 術(shù)中腸系膜上動脈經(jīng)微導(dǎo)絲導(dǎo)引，病變段置入瑞士百多力自膨式鎳鈦合金外周血管裸支架(5 mm×40 mm)一枚； 術(shù)后腸系膜上動脈空腸動脈主干及分支管腔血流恢復(fù)，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運(yùn)恢復(fù)正常。

觀察組術(shù)前腸系膜上動脈造影示:血管近段管腔呈夾層樣改變，夾層撕裂長約45 mm，于起始部可見血流破入假腔，假腔內(nèi)見局部充盈缺損，造影劑滯留，無流出道；術(shù)中導(dǎo)管插管至腸系膜上動脈開口，于內(nèi)膜掀起開口處釋放血管覆膜支架(8 mm×60 mm)，支架擴(kuò)張良好，術(shù)后腸系膜上動脈主干及分支管腔血流恢復(fù)，血流快速通過支架，假腔消失，未見充盈缺損，末梢血運(yùn)恢復(fù)正常，見圖1～6。

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后發(fā)生腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征1 例；對照組術(shù)后感染2 例，內(nèi)漏1例，非特異性胸背部疼痛2 例，腔內(nèi)隔絕術(shù)后綜合征2 例，兩組術(shù)后并發(fā)癥為(3.6%vs.21.9%，χ2＝4.329，P ＝0.037)。

4.兩組預(yù)后情況 兩組二期手術(shù)率為(零vs.15.6%，χ2＝4.773，P ＝0.029)；而兩組復(fù)發(fā)率為(零vs.6.3%，χ2＝1.810，P ＝0.178)；兩組術(shù)后28 d 均無死亡病例。

討 論

在臨床上，腸系膜上動脈夾層動脈瘤屬于一種引起急腹癥的罕見疾病，其發(fā)病率僅次于頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤，自1947 年， Bauersfeld 等首次對本病進(jìn)行了描述，至今全球報(bào)道大約僅有數(shù)百例[6-8]。 該病好發(fā)于50 ～70 歲的男性，一般表現(xiàn)無顯著特異性，主要為急性劇烈腹痛，常見臍帶區(qū)域，但仍有部分患者無明顯的疼痛，偶有惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉，臨床表現(xiàn)常出現(xiàn)癥狀與體征不一致[9-11]。 迄今為止，關(guān)于腸系膜上動脈夾層動脈瘤的具體病因尚未完全明確，僅認(rèn)為很可能與患者機(jī)體的血壓升高、血管壁異常、動脈粥樣硬化、血管損傷炎癥等因素有關(guān)，但也有患者并無明顯的發(fā)病危險(xiǎn)因素[12-13]。 近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT 血管造影(CTA)的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)該病的例數(shù)日益增多，其治療也逐漸引人重視。 研究發(fā)現(xiàn)，腸系膜上動脈夾層動脈瘤治療的關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確診斷和快速有效的外科治療[14-16]。 支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)是目前臨床上所開展的一種新型介入技術(shù)，相較傳統(tǒng)開放手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少、療效顯著以及病死率較低等優(yōu)勢。

本文通過對比分析后的結(jié)果表明:觀察組手術(shù)時間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)停留時間、住院時間均低于對照組，這提示了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用于腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者中的效果顯著，有利于縮短手術(shù)時間、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)時間以及住院時間。 分析原因，觀察組術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可以立即隔離和重建動脈瘤真腔，阻止血流對動脈瘤壁的影響，防止或預(yù)防局部血栓形成，減少支架內(nèi)漏；使載瘤動脈重建，完全隔離動脈瘤腔，防止原瘤壁內(nèi)血栓脫離引起的遠(yuǎn)端動脈栓塞；夾層動脈瘤部位動脈內(nèi)膜貼附緊密，瘤腔及破口封閉，假腔逐漸收縮，血管真腔血流迅速恢復(fù)暢通，臨床癥狀得到改善且恢復(fù)良好[17-18]。 此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這表明了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)有利于降低腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的術(shù)后并發(fā)癥。 究其原因，為覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)是利用覆膜支架完全隔離帶有動脈內(nèi)膜破口的動脈瘤腔，從而降低瘤腔內(nèi)壓力，使動脈瘤假腔內(nèi)的血栓自行形成和閉塞[19]。 另外，觀察組二期手術(shù)率低于對照組，而觀察組與對照組在復(fù)發(fā)率以及術(shù)后28 d 病死率方面對比的差異則不明顯，這提示了覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)可有效降低腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者的二期手術(shù)率，同時不會增加復(fù)發(fā)率以及病死率，預(yù)后較佳。 其中主要原因可能在于:該術(shù)式可以迅速恢復(fù)患者腸系膜上動脈的正常血流動力學(xué)狀態(tài)，穩(wěn)定動脈壁結(jié)構(gòu)，使動脈支配末梢血管及腸管迅速恢復(fù)血供，大大降低急性期患者的復(fù)發(fā)率和病死率[20]，故裸支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)適用于內(nèi)膜破口較小以及夾層范圍較短的患者。 而覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)適用于內(nèi)膜破口較大以及夾層范圍較長的患者[21]。然而，本研究所納入的研究對象數(shù)量仍然較少，可能使得研究結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏頗。 因此，在今后的研究中將收集更多的樣本量，從而獲取更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

綜上所述，覆膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)應(yīng)用于腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者中的效果顯著，尤其適用于內(nèi)膜破口較大以及夾層范圍較長的腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者，有利于縮短手術(shù)時間以及住院時間，同時有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后較佳。而隨著介入放射學(xué)技術(shù)的逐漸成熟和血管支架材料的不斷發(fā)展，該術(shù)式將會擴(kuò)大治療指征，更常用于治療腸系膜上動脈夾層動脈瘤患者。