張雪飛 孔萬利

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心官方數(shù)據(jù)顯示，目前2019 新型冠狀病毒肺炎(2019，novel coronavirus，COVID-19)疫情已廣泛影響國內(nèi)及多個國家和地區(qū)，且感染人數(shù)仍處于上升階段[1]。 截至2 月20 日24 時(shí)，據(jù)31 個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例54 965 例，其中重癥病例11 633 例。 該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳 染病管理[2]。 COVID-19 臨床分型為輕型，普通型，重型，危重型。 符合下列任何一條可按重型管理: 出現(xiàn)氣促，RR ≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動脈血氧分壓/吸氧濃度＜300 mmHg (1 mmHg ＝0.133 kPa)；肺部影像學(xué)顯示24～48 h 內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者。 老年人因炎癥衰老和免疫衰老使得個體對新型冠狀病毒易感[3]，老年人罹患COVID-19 更容易發(fā)展為重型，造成診療護(hù)理難度相應(yīng)增加，因此需要更加及時(shí)有效的診治。 本文對44 例老年重型COVID-19 病例的護(hù)理進(jìn)行了總結(jié)，以期為臨床同行提供工作參考。

資料與方法

1.病例資料 本組病例選自武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū)某感染病區(qū)，2020 年2 月4 日至2020 年2 月21日期間收治的確診病例， 均為老年重型COVID-19患者。 其中男性25 例，女性19 例。 60 ～70 歲28例，70～80 歲14 例，80 歲以上2 例。 合并冠心病5例，合并糖尿病9 例，合并高血壓3 例。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 81.8%患者發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正常，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少和血小板減少，10.2%患者出現(xiàn)肝酶、肌酶和肌紅蛋白增高。40.9%患者C 反應(yīng)蛋白和血沉升高，降鈣素原正常。

3.治療方案 確診病例應(yīng)收治在具備有效隔離條件和防護(hù)條件的定點(diǎn)醫(yī)院，隔離治療。 重癥病例在對癥支持治療，抗病毒治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，全面監(jiān)測臨床指標(biāo)，并給予氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣，其中氧療包括鼻導(dǎo)管吸氧，面罩給氧和經(jīng)鼻高流量氧療。 根據(jù)患者臨床情況，改善微循環(huán)，必要時(shí)使用血管活性藥物給予循環(huán)支持，酌情使用糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)過度的狀態(tài)[3]。

結(jié) 果

1.一般臨床資料 44 例患者臨床癥狀與特征(見表1)。

表1 44 例患者臨床癥狀與體征

2.治療及護(hù)理結(jié)果 收治的44 例老年重型新型冠狀病毒肺炎患者中，28 例痊愈出院，16 例在院康復(fù)治療，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥及院內(nèi)感染。

討 論

1.環(huán)境布局與感控措施 病區(qū)布局分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)三個相對獨(dú)立的區(qū)域，設(shè)立兩通道和三區(qū) 之間的緩沖。 病室內(nèi)保持良好的通口，地面用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭。

2.各項(xiàng)防護(hù)措施 ①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。 ②實(shí)施分級防護(hù)。 根據(jù)相關(guān)指南，推薦在隔離病房進(jìn)行呼吸治療相關(guān)操作時(shí)進(jìn)行三級防護(hù)，建議操作者戴圓帽、醫(yī)用N95 防護(hù)口罩(佩戴后應(yīng)做密閉性檢查)、工作服、護(hù)目鏡加防護(hù)面屏、乳膠手套、穿醫(yī)用防護(hù)服(可加一次性防滲透隔離衣)、鞋套/靴套，必要時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)頭罩。 照護(hù)康復(fù)期(兩次核酸檢測陰性)患者時(shí)進(jìn)行二級防護(hù)。 ③住院患者防護(hù)患者住院期間，佩戴醫(yī)用外科口罩，每日更換。 住院期間謝絕病區(qū)探視，在規(guī)定 時(shí)間內(nèi)允許家屬送生活必需品至指定地點(diǎn)，由專人負(fù)責(zé)運(yùn)至病房交給患者。 嚴(yán)格呼吸道分泌物，嘔 吐物的處理。 污物以5 000 mg/L 含氯消毒液浸泡30 min 以上后清除。

3.生命體征監(jiān)測 ①嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)為體溫、呼吸與血氧飽和度變化。 對于發(fā)熱患者，根據(jù) 醫(yī)囑給予退熱藥物，密切觀察服藥后是否出汗以及體溫下降情況。 觀察患者呼吸的頻率節(jié)律是否異常。 ②對于合并冠心病，高血壓，糖尿病等慢性疾病的患者，應(yīng)關(guān)注其心率、血壓、血糖變化。 ③使用高流量吸氧治療及無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者應(yīng)及時(shí)記錄吸氧流量、吸氧濃度、吸氣壓力、呼氣壓力等參數(shù)，并關(guān)注患者氧合改善情況。

4.心理評估與支持 COVID-19 流行在大眾心理引起了一定的恐慌，且重型新型冠狀病毒肺炎均為隔離收治，缺乏與親人接觸，患者易產(chǎn)生恐懼、焦慮、孤獨(dú)、睡眠障礙等問題。 部分患者因全家先后染病，分別收治在不同的病區(qū)，對家人極為牽掛。

護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者的情緒改變和行為變化，及時(shí)給予患者情感支持，還應(yīng)盡量了解患者家人的住院信息與近況，及時(shí)告知患者，使患者加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。隨著疫情逐漸控制，對于疾病的研究不斷進(jìn)展，護(hù)士還應(yīng)及時(shí)為患者提供關(guān)于疾病研究與救治的相關(guān)信息，可有效幫助患者消除不確定感和緊張情緒。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者規(guī)范化護(hù)理督導(dǎo)表

5.病情觀察與護(hù)理 (1)觀察患者意識狀態(tài)及一般情況。 (2)觀察患者有無咳嗽，乏力、呼吸困難、咽痛、腹瀉、發(fā)紺等癥狀。 (3)遵醫(yī)囑實(shí)施氧療?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，約有15%～20% 的患者屬于重癥患者，這意味著他們需要輔助氧療作為治療的一部分[5]。 我們常規(guī)在患者入院時(shí)，給予氧飽和度篩查，氧飽和度低于93%的患者需盡早接受氧療。 在本次觀察病例中，存在呼吸困難的有38 例，占86.4%，存在低氧血癥的有11 例，占25%。 將測量血氧飽和度工作前移，可以盡早提取患者與本次疾病有關(guān)的關(guān)鍵指標(biāo)，提高護(hù)理工作效率。 氧療使用中的觀察要點(diǎn):①應(yīng)觀察患者的意識狀態(tài)、心率、呼吸、氧飽和度、發(fā)紺改善的程度，必要時(shí)復(fù)查血?dú)?，如病情變化或缺氧狀態(tài)無改善，要及時(shí)告知醫(yī)生。 ②觀察氧療過程中患者有無不適，關(guān)注持續(xù)吸氧患者鼻腔粘膜的情況，鼻粘膜干燥時(shí)給予水基潤滑劑涂抹。 ③觀察患者氧療裝置的佩戴情況，協(xié)助患者正確、舒適佩戴，做好宣教工作，避免出現(xiàn)患者自行將氧氣導(dǎo)管取下，或吃飯喝水后忘記吸氧的情況。 ④觀察管道或吸氧裝置是否處于正常工作狀態(tài)、連接是否緊密、管道有無破損、濕化瓶滅菌用水是否需要新增，高流量給氧治療時(shí)要及時(shí)傾倒管路積水。 ⑤觀察吸氧設(shè)施與患者面部接觸部位有無壓力性損傷，部分患者因較長時(shí)間或連續(xù)佩戴高流量治療面罩，面頰部或鼻部受壓，有可能出現(xiàn)不同程度的壓紅。 護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類患者，及時(shí)觀察有無并發(fā)癥，對面頰或鼻部預(yù)防性給予減壓敷料，避免出現(xiàn)壓力性損傷。 ⑥將監(jiān)測患者吸氧的規(guī)范性和吸氧效果做為關(guān)鍵護(hù)理環(huán)節(jié)，在臨床工作中，本人設(shè)計(jì)了督查表作為重要質(zhì)控環(huán)節(jié)，確保吸氧治療正確、有效執(zhí)行。 使用新型冠狀病毒肺炎患者規(guī)范化氧療護(hù)理督查表后，患者氧療達(dá)標(biāo)率由使用前的75%提高至92%，能較好地提高氧療效率，改善患者氧合(圖1)。 (4)重型患者遵醫(yī)囑記錄24 h 出入量，關(guān)注患者的腎功能情況。 (5)遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確地與藥物治療，并觀察藥物不良反應(yīng)。

6.關(guān)注患者活動能力，落實(shí)皮膚護(hù)理。

7.協(xié)助生活不能完全自理的患者，滿足患者基本需要，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

8.給予營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持是促進(jìn)患者病情恢復(fù)的重要手段，也是提高機(jī)體免疫力的前提。 其中，營養(yǎng)不良是發(fā)生各種并發(fā)癥的重要促進(jìn)因素，亦是患者反復(fù)感染及病死率增加等的重要原因之一[5]。本次觀察病例中，存在腹瀉的有8 例，占18.2%，存在咽痛的有6 例，占13.6%，給予足夠的營養(yǎng)是促進(jìn)患者盡快恢復(fù)的重要因素。 ①鼓勵患者每日補(bǔ)充充足的飲水量。 ②加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予患者高熱量、高蛋白、易消化的飲用食。 增加深色蔬菜、水果及豆類等富含維生素C、維生素E、類胡蘿卜素、硒等抗氧化勻漿飲食的攝入，以減少肌肉有關(guān)的氧化應(yīng)激損傷[6]。 ③腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠保證營養(yǎng)物質(zhì)達(dá)到胃腸道，保證患者腸胃功能能夠正常發(fā)揮，提高營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而改善患者的營養(yǎng)狀況[5]。

9.小結(jié) COVID-19 作為全新的疾病，目前還沒有針對病毒的特效方法，多采取對癥與支持療法。而老年患者免疫功能較弱，尤其是患有多種疾病者，患病后疾病進(jìn)展相對較快，預(yù)后欠佳。 護(hù)理人員在做好布局改造和防護(hù)的基礎(chǔ)上，抓住重癥患者的護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在心理護(hù)理與情緒支持、高效氧療、提供營養(yǎng)支持等方面積極主動展開工作，可以提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。