寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系(750004) 張文玲 孫 仙 張 靜 李金霞 田小麗

【提 要】 目的 了解城鄉(xiāng)2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)住院患者健康狀況及城鄉(xiāng)差異，定量分析城鄉(xiāng)差異的主要原因，為縮小城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況差異提供理論依據(jù)。方法 采用健康狀況測(cè)量量表EQ-5D-5L中文版調(diào)查城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況，并通過(guò)Blinder-Oaxaca分解法分析城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況差異的原因。結(jié)果 城市住院患者EQ-5D-5L指數(shù)得分(0.8±0.2)高于農(nóng)村住院患者指數(shù)得分(0.7±0.2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，健康狀況的影響因素為年齡、個(gè)人月收入、現(xiàn)居住地、飲酒、體育鍛煉、并發(fā)癥數(shù)量、有無(wú)皮膚病變以及近一年住院次數(shù)。Blinder-Oaxaca分解結(jié)果顯示，總體差異中稟賦差異和系數(shù)差異分別占76.14%和23.86%，現(xiàn)居住地和個(gè)人月收入對(duì)城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，貢獻(xiàn)率達(dá)35.23%和30.68%。結(jié)論 城市T2DM住院患者健康狀況高于農(nóng)村住院患者，現(xiàn)居住地和個(gè)人月收入是造成差異的主要原因。

2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)的糖尿病患者不僅數(shù)量龐大，且病死率也較高，是全球糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家，總體糖尿病以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)為主[1]。隨著我國(guó)生活水平的提高，人口老齡化、城市化進(jìn)程加快以及生活方式的改變，農(nóng)村地區(qū)糖尿病病人的數(shù)量迅速增加，增長(zhǎng)速度超過(guò)城市，相關(guān)研究顯示城鄉(xiāng)居民健康狀況存在一定的差異[2-5]。那么城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況是否存在差異？差異的主要原因是什么?本研究采用流行病學(xué)的調(diào)查方法與Blinder-Oaxaca分解分析法，對(duì)以上問(wèn)題進(jìn)行研究。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

研究對(duì)象為2016年11月至2017年4月連續(xù)登記就診于銀川市兩所綜合性三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科室的所有住院患者1264例，嚴(yán)格選取明確診斷為T(mén)2DM的住院患者，年齡≥18歲且病程不少于1年者納入研究，排除患有非糖尿病引起的常見(jiàn)慢性病者，存在聽(tīng)力障礙、意識(shí)不清等狀況無(wú)法進(jìn)行正常交流的患者。

2.調(diào)查方法

調(diào)查采用面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查的方式，調(diào)查內(nèi)容包括：研究對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)信息、健康相關(guān)行為、臨床特征和健康狀況的評(píng)價(jià)內(nèi)容。健康狀況評(píng)價(jià)采用中文版歐洲五維健康量表EQ-5D-5L。該量表包括EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ視覺(jué)模擬(EQ-VAS)兩部分，健康描述系統(tǒng)包括5個(gè)維度：行動(dòng)能力、自己照顧自己能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服及焦慮或抑郁，每個(gè)維度分為5個(gè)水平[6]。中文版EQ-5D-5L量表已被證明在評(píng)價(jià)中國(guó)人群健康狀況中具有較好的信度和效度[7-8]。本研究選用適用人群與中國(guó)相似的日本分值表對(duì)EQ-5D-5L健康描述系統(tǒng)的5個(gè)維度進(jìn)行計(jì)分，換算得到健康狀況指數(shù)得分來(lái)評(píng)價(jià)患者的健康狀況。換算后的EQ-5D-5L分值范圍在0.00～1.00，分值越大表明患者的健康狀況越好[9]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用Stata 12.0、R 3.5.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述，EQ-5D-5L量表使用指南中介紹的兩種方法分別對(duì)患者健康狀況進(jìn)行描述，多元線性逐步回歸和Blinder-Oaxaca分解對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.05。其中Blinder-Oaxaca分解法分為兩個(gè)步驟：

第一步：分組回歸，分別建立城市與農(nóng)村健康狀況回歸模型；i代表城市組，j代表農(nóng)村組，對(duì)每個(gè)組群分別進(jìn)行回歸

(1)

(2)

第二步：差異分解

(3)

結(jié) 果

1.城鄉(xiāng)T2DM住院患者基本情況

(1)城鄉(xiāng)T2DM住院患者人口學(xué)特征 本研究符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共615例，最終480例T2DM患者同意參與并完成了研究，其中城市居民311例，農(nóng)村居民169例。農(nóng)村住院患者中，女性、初中及以下學(xué)歷、無(wú)業(yè)或農(nóng)民所占比例均高于城市患者，個(gè)人月收入、現(xiàn)居住地為銀川市內(nèi)所占比例均低于城市患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城鄉(xiāng)病人年齡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 城鄉(xiāng)T2DM住院患者人口學(xué)特征

(2)城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康相關(guān)行為 調(diào)查對(duì)象中，城市住院患者吸煙及飲酒比例均高于農(nóng)村住院患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城鄉(xiāng)患者體育鍛煉情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表2)。

表2 城鄉(xiāng)T2DM患者健康相關(guān)行為

(3)城鄉(xiāng)T2DM住院患者臨床特征農(nóng)村住院患者患病年限和近一年門(mén)診就診次數(shù)低于城市住院患者，糖化血紅蛋白含量和近一年住院次數(shù)高于城市住院患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城鄉(xiāng)T2DM住院患者并發(fā)癥數(shù)目及種類差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

2.城鄉(xiāng)T2DM住院患者EQ-5D-5L量表健康狀況評(píng)價(jià)

EQ-5D-5L健康狀況的5個(gè)維度中，在行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛/不舒服各維度上，農(nóng)村住院患者有困難所占比例高于城市患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城鄉(xiāng)住院患者在焦慮/沮喪者這一維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。城市住院患者EQ-5D-5L指數(shù)得分(0.8±0.2)高于農(nóng)村住院患者指數(shù)得分(0.7±0.2)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(見(jiàn)表4)。

表3 城、鄉(xiāng)T2DM患者臨床特征

表4 城、鄉(xiāng)T2DM住院患者EQ-5D-5L量表健康狀況評(píng)價(jià)

3.城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況影響因素多元線性回歸分析

以EQ-5D-5L指數(shù)得分為因變量，選擇單因素回歸有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.2)的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，年齡60歲及以上、居住地在銀川市外、有多個(gè)并發(fā)癥、有皮膚病變、近一年住院次數(shù)越多者健康狀況越差，個(gè)人月收入越高、偶爾或經(jīng)常參加體育鍛煉者健康狀況越好(見(jiàn)表5)。

4.城鄉(xiāng)T2DM患者健康狀況差異Blinder-Oaxaca分解分析

總體差異中稟賦差異和系數(shù)差異分別占76.136%和23.864%。各因素分解結(jié)果顯示，現(xiàn)居住地(β=0.031，P<0.001)和個(gè)人月收入(β=0.027，P<0.001)對(duì)城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，貢獻(xiàn)率分別為35.227%和30.682%；年齡(β=-0.003)、飲酒(β=0.007)、體育鍛煉(β=0.002)、并發(fā)癥(β=-0.001)、最近一年住院次數(shù)(β=0.004)和皮膚病變(β=-0.0001)對(duì)城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，貢獻(xiàn)率分別為-3.409%、7.955%、2.273%、-1.136%、4.545%和-0.114%(見(jiàn)表6)。

表5 城、鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況影響因素多元線性回歸分析

表6 城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況差異Blinder-Oaxaca分解分析

討 論

本研究中EQ-5D指數(shù)得分城市住院患者高于農(nóng)村住院患者，表明城市住院患者健康狀況好于農(nóng)村住院患者，與以往研究一致[3]。多元線性回歸結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況的影響因素為年齡、個(gè)人月收入、現(xiàn)居住地、飲酒、體育鍛煉、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)皮膚病變以及近一年住院次數(shù)，與其他研究結(jié)論相近[13-14]。

有研究表明Blinder-Oaxaca分解法可以定量解釋不同影響因素對(duì)差異的貢獻(xiàn)率，從而清楚的了解到當(dāng)某一因素去除后，差異的減少量[12]。本研究結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況差異的76.136%是由于年齡、現(xiàn)居住地、飲酒、體育鍛煉、并發(fā)癥、最近一年住院次數(shù)和皮膚病變引起的。其中貢獻(xiàn)最大的是現(xiàn)居住地，貢獻(xiàn)率高達(dá)35%?，F(xiàn)居住地在一定程度上決定了健康保健活動(dòng)、可享有的公共體育設(shè)施、可享有的醫(yī)療服務(wù)[15]，城鄉(xiāng)患者現(xiàn)居住地的不同影響其享有的衛(wèi)生資源，從而擴(kuò)大健康差異。其次是個(gè)人月收入，貢獻(xiàn)率達(dá)30%，略低于高蓉對(duì)中國(guó)居民收入差距對(duì)健康不平等的研究[16]，可能因?yàn)閷幭牡靥幤h(yuǎn)地區(qū)，整體收入水平較低。個(gè)人月收入作為家庭收入的一部分，可以通過(guò)影響個(gè)體就醫(yī)行為或/和醫(yī)療資源的購(gòu)買(mǎi)力而影響到健康[16]，農(nóng)村患者收入低于城市，延遲就醫(yī)行為可能比城市更為突出或/和醫(yī)療資源購(gòu)買(mǎi)能力有所不足，另一方面，低水平的個(gè)人月收入也可從影響患者健康自我管理行為、自我管理認(rèn)知、一般自我效能等方面來(lái)降低患者健康狀況[17]，所以導(dǎo)致農(nóng)村患者健康狀況低于城市患者。當(dāng)城鄉(xiāng)住院患者現(xiàn)居住地和個(gè)人月收入相同時(shí)，城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況差異將縮小將近65%。結(jié)果顯示，不可解釋部分總和并不顯著。也就是說(shuō)從總體上來(lái)看，城鄉(xiāng)T2DM住院患者之間不存在由歧視而導(dǎo)致的健康差異[18]。

綜上所述，堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展部署，加快城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，同時(shí)加大對(duì)農(nóng)村的投入，改善農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施和公共衛(wèi)生服務(wù)，有助于縮小城鄉(xiāng)T2DM住院患者健康狀況。本研究采用橫斷面分析，可能難以考慮到其他可能相關(guān)因素，在今后的研究中需收集更多數(shù)據(jù)加以驗(yàn)證。