王開紅

276100山東省郯城縣第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東臨沂

孕期甲狀腺疾病，尤其是孕早期甲減，可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局[1]。由于孕婦體內(nèi)特殊的內(nèi)分泌激素水平變化，導(dǎo)致孕期甲狀腺激素(TSH)的正常參考范圍與非孕期不同，并且受當(dāng)?shù)氐鉅I養(yǎng)狀況的影響，具有地域差異性。美國甲狀腺醫(yī)師學(xué)會(ATA)2017 版指南推薦，各地區(qū)應(yīng)建立當(dāng)?shù)氐脑衅谔禺愋匝錞SH 參考值范圍。因此，對2019年1月-2020年4月就診的300名健康孕婦甲狀腺功能進(jìn)行分析，建立本地區(qū)的孕期特異性血清甲狀腺激素參考范圍。同時回顧性分析同期孕檢的常住健康孕婦5 488 例，分別使用本研究特異性參考范圍與2017年ATA指南推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞臨床甲減篩查，比較兩者的差異，為臨床篩查孕期甲狀腺疾病提供依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

選取2019年1月-2020年4月郯城地區(qū)健康孕婦300 例，分為孕早期(≤12周)、孕中期(孕13～27 周)、孕晚期(孕28～40周)。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；所有患者及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照美國國家臨床生物化學(xué)學(xué)會(NICB)的標(biāo)準(zhǔn)[2]。①年齡20～45歲常住健康女性；②既往無甲狀腺疾病史及家族史，無服用影響甲狀腺功能的藥物(雌激素除外)史；③無不良妊娠史；④查體無甲狀腺腫大；⑤甲狀腺自身抗體陰性；⑥甲狀腺超聲檢查無異常；⑦碘營養(yǎng)充足。

方法：通過填寫調(diào)查問卷的方式，采集研究對象的年齡、孕周、飲食習(xí)慣、甲狀腺疾病史、家族史等信息。所有研究對象在采集血液樣本前1 d正常飲食，晚12:00以后禁食，于次日清晨進(jìn)行體格檢查后，空腹靜脈采血，采用羅氏E602 電化學(xué)發(fā)光法檢測甲狀腺功能，所有試劑盒均進(jìn)行實驗室標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控，測定批內(nèi)差異和批間差異。

觀察指標(biāo)：觀察各孕期甲狀腺激素水平的變化規(guī)律，并與2017年ATA指南推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件分析；TSH、FT3、FT4的參考范圍采用中位數(shù)(M)和雙側(cè)限值(P 2.5～97.5)表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 不同孕期甲狀腺激素參考范圍[M(P 2.5～97.5)]

結(jié)果

孕各期TSH、FT3、FT4變化趨勢：FT3、FT4在孕早期最高，孕中、晚期下降；TSH在孕早期最低，隨后升高。見表1。

5 488例孕婦甲狀腺功能分別采用本研究建立的標(biāo)準(zhǔn)和2017年ATA指南標(biāo)準(zhǔn)篩查不同孕期亞臨床甲減，檢出率分別是孕早期3.06%(9/294)和0.68%(2/294)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.54，P＜0.05)；孕中期5.84%(280/4 788)和4.94%(238/4 788)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.6，P＞0.05)；孕晚期3.45%(14/406)和3.20%(13/406)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.04，P＞0.05)。說明，ATA 標(biāo)準(zhǔn)檢出率低于本標(biāo)準(zhǔn)的檢出率。

討論

孕期婦女會發(fā)生一系列生理性改變，尤其是甲狀腺激素水平變化較大，導(dǎo)致孕期甲狀腺激素的水平與非孕期存在很大差異?，F(xiàn)已明確，孕期甲減可帶來一系列的不良結(jié)局，如流產(chǎn)、胎停、胎兒畸形、早產(chǎn)等，故孕期甲減需要及時診斷和治療，但是孕期甲減診斷的切點及何時開始治療，一直是內(nèi)分泌專家爭論的熱點。2017年ATA 指南建議，應(yīng)通過評估當(dāng)?shù)厝丝跀?shù)據(jù)建立妊娠三期特異性TSH參考范圍。郯城地區(qū)是擁有110萬人口的大縣區(qū)，據(jù)前期的碘營養(yǎng)狀態(tài)及甲狀腺疾病的患病率研究，本地區(qū)屬于碘營養(yǎng)充足且甲狀腺疾病高發(fā)的地區(qū)，但是目前尚沒有本地區(qū)的特異性甲狀腺功能參考標(biāo)準(zhǔn)，而是一直參照實驗室使用的羅氏E602電化學(xué)發(fā)光法測定甲狀腺功能通用的參考標(biāo)準(zhǔn)(FT33.1～6.8 pmol/L； FT411.0～22.0 pmol/L； TSH 0.27～4.2 μIU/mL)，作為妊娠期成年人群的甲狀腺疾病篩查標(biāo)準(zhǔn)。對于妊娠期婦女，依據(jù)ATA 2011年及2017年的指南，在孕早期TSH 參考范圍變化較大，但是一直強調(diào)建議符合本地區(qū)人群碘營養(yǎng)狀態(tài)的特異性參考范圍。2017年ATA 指南標(biāo)準(zhǔn)是否與郯城縣區(qū)人群的實際情況相符，是否會造成甲狀腺疾病的漏診或過度診療，是本次研究目的所在。孕期母體甲狀腺激素水平發(fā)生生理性變化[3]，主要表現(xiàn)為妊娠早期，胎盤分泌人絨毛膜促性腺激素(HCG)增加，在8～10 周達(dá)到高峰，HCG 因其α亞單位與TSH 相似，具有刺激甲狀腺的作用，導(dǎo)致血清FT4水平較非妊娠時升高10.0%～15.0%，增多的甲狀腺激素部分負(fù)反饋抑制TSH 分泌，使血清TSH 水平較孕前降低20.0%～30.0%。TSH 水平降低發(fā)生在妊娠8～14 周，妊娠10～12 周是下降的最低點[4]。本研究對300 例孕婦進(jìn)行甲狀腺激素水平檢測，結(jié)果顯示符合上述變化規(guī)律，TSH 值在早孕期最低，隨后TSH 水平逐漸回升，至晚孕期達(dá)到最高，F(xiàn)T4、FT3早孕期最高，隨后逐漸降低，該結(jié)果與其他文獻(xiàn)報道基本一致[5-7]。但TSH的診斷切點稍有不同，我們分別使用本研究的參考標(biāo)準(zhǔn)及2017年ATA的標(biāo)準(zhǔn)來回顧性分析5 488例孕婦的甲狀腺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用2017年ATA 指南建議的TSH 切點來診斷妊娠早、中、晚期亞臨床甲減，將會分別造成2.38%、0.87%、0.25%的漏診率，在妊娠早期有統(tǒng)計學(xué)意義，將會給臨床工作帶來風(fēng)險和困惑。

綜上所述，本研究建議各地區(qū)應(yīng)該建立妊娠三期特有的甲狀腺功能參考值范圍，使妊娠早期甲減得到及時的診斷及治療，從而降低新生兒出生缺陷，全面提高兒童的健康水平。