方麗芬 黃玉如 黃少婭

515300普寧市人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東普寧

從2014年8月開始，我院改變以往敘述式、小結(jié)式、重復(fù)、回顧性護(hù)理記錄患者病情方法方式，設(shè)計(jì)并實(shí)施“普寧市人民醫(yī)院護(hù)理記錄單”，共24 個(gè)專科雙面表格護(hù)理記錄單模板，因醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需要增設(shè)?？?，至投稿前相應(yīng)雙面表格記錄單已增至28 個(gè)專科。該表格填寫簡(jiǎn)單，醫(yī)生護(hù)士可讀性高，對(duì)患者病情觀察記錄項(xiàng)目準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)、連貫、量化、可比性強(qiáng)，能有效、早期判斷患者病情變化趨勢(shì)，而且內(nèi)容覆蓋面廣[1]。2015年1月-2018年12月本研究組織護(hù)理病歷質(zhì)控專家組抽2 000 份護(hù)理表格記錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量檢查、分組對(duì)比、改進(jìn)對(duì)策，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

護(hù)理病歷質(zhì)控組成員及工作：組成護(hù)理部護(hù)理文書質(zhì)控小組5 人(人員資質(zhì)為副高職稱及參加過院外、院內(nèi)護(hù)理文書書寫培訓(xùn))，每季度到臨床抽查全院28個(gè)臨床科室架上病歷各5 份，每人1 份。收集2015年1月-2016年12月雙面表格護(hù)理記錄1 000份，雙面表格護(hù)理記錄單正面“專科觀察項(xiàng)目”欄、“臨時(shí)觀察項(xiàng)目”，表格背面“特殊情況”欄內(nèi)容的記錄質(zhì)量3 類項(xiàng)目檢查內(nèi)容，作為對(duì)照組；將2017年1月-2018年12月雙面表格護(hù)理記錄單1 000 份同樣3 類項(xiàng)目檢查內(nèi)容，作為觀察組。

雙面表格護(hù)理記錄單納入標(biāo)準(zhǔn)：每科抽查5 份架上病歷，由護(hù)理文書質(zhì)控小組組長(zhǎng)進(jìn)行重點(diǎn)抽查，主要為新入院護(hù)理文書一份、特級(jí)護(hù)理危重患者護(hù)理文書二份、搶救患者護(hù)理文書記錄二份。

病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)：按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，廣東省《臨床護(hù)理文書規(guī)范》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際制訂的護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，每份病歷一張?jiān)u價(jià)表。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較兩組雙面表格護(hù)理記錄的?？祈?xiàng)目記錄準(zhǔn)確及不準(zhǔn)確例數(shù)、臨時(shí)預(yù)置項(xiàng)目啟用準(zhǔn)確及不準(zhǔn)確例數(shù)、特殊情況記錄準(zhǔn)確例數(shù)、醫(yī)護(hù)滿意度、護(hù)理記錄書寫時(shí)間、護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 軟件處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組表格記錄質(zhì)量比較(n)

表2 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度、護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)間、護(hù)士專業(yè)知識(shí)比較(±s)

表2 兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度、護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)間、護(hù)士專業(yè)知識(shí)比較(±s)

組別n醫(yī)生滿意度(%)護(hù)士滿意度(%)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)間(分)護(hù)士專業(yè)知識(shí)(n)對(duì)照組1 00093.093.057.5±5.10300觀察組1 00099.0100.035.2±4.93852 χ2/t4.6877.25499.41662.382 P 0.030.00700

結(jié)果

兩組表格記錄質(zhì)量比較：觀察組表格正面專科觀察項(xiàng)目填寫質(zhì)量及臨時(shí)觀察項(xiàng)目預(yù)置準(zhǔn)確全面例次，表格背面特殊情況記錄欄內(nèi)容填寫質(zhì)量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

兩組醫(yī)護(hù)人員滿意度、護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)間、護(hù)士專業(yè)知識(shí)比較：觀察組醫(yī)護(hù)人員對(duì)雙面表格應(yīng)用的滿意度、護(hù)士書寫表格時(shí)間及年輕護(hù)士專業(yè)知識(shí)提高方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

討論

質(zhì)量缺陷分析：①護(hù)士護(hù)理記錄知識(shí)及文書法律意識(shí)欠缺：我院是縣級(jí)三級(jí)醫(yī)院，70%的一線護(hù)士為中專畢業(yè)，隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)迅速發(fā)展，我院大量補(bǔ)充臨床一線護(hù)士，50%護(hù)士工作不滿5年，護(hù)理隊(duì)伍年輕，缺乏能力提高的機(jī)會(huì)，?？谱o(hù)理能力和護(hù)理記錄知識(shí)欠缺。工作時(shí)間不長(zhǎng)，體會(huì)不到臨床工作中護(hù)理文書所負(fù)的法律責(zé)任問題[2]。②?？祈?xiàng)目、臨時(shí)項(xiàng)目、特殊情況記錄仍欠缺或不準(zhǔn)確：主要表現(xiàn)為?？祈?xiàng)目及臨時(shí)項(xiàng)目的啟用欠全面及規(guī)范，專科患者?？朴^察項(xiàng)目、臨時(shí)預(yù)置項(xiàng)目的啟用、觀察、記錄欠到位，特殊情況記錄，主要體現(xiàn)患者住院過程中，出現(xiàn)新的病情變化，護(hù)士是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)記錄觀察，如一位咳嗽咳痰的患者，住院2 d 后出現(xiàn)“胸痛”癥狀，但護(hù)士沒有在空格欄處添加該觀察項(xiàng)目等情況。

改進(jìn)對(duì)策：①?gòu)?qiáng)化護(hù)理人員文書書寫法律意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，提高書寫水平：組織全體護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》，分享因病歷書寫問題而引發(fā)的醫(yī)療糾紛案例，使護(hù)士明確護(hù)理記錄中潛在的法律問題及護(hù)理記錄在舉證倒置中的重要性[3]；要求護(hù)士“寫我所做，做我所寫”。實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地書寫、記錄護(hù)理文書。②開展多場(chǎng)次、多途徑、多形式培訓(xùn)：引起護(hù)士專科項(xiàng)目、臨時(shí)項(xiàng)目、特殊情況記錄欠缺或不準(zhǔn)確原因是護(hù)士缺乏專業(yè)知識(shí)及記錄技巧。對(duì)此落實(shí)多場(chǎng)次、多途徑、多形式培訓(xùn)：每季度護(hù)理文書檢查存在問題進(jìn)行總體分析，對(duì)全院性問題以專題學(xué)術(shù)講座形式進(jìn)行講解，住院科室一線護(hù)士全部參加[4]；針對(duì)實(shí)際案例、典型實(shí)例召開分享會(huì)，住院科室護(hù)理骨干參加，由各相關(guān)科室護(hù)士點(diǎn)評(píng)形式進(jìn)行培訓(xùn)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)培訓(xùn)后再落實(shí)全科護(hù)士培訓(xùn)；新入職護(hù)士崗前培訓(xùn)時(shí)雙面表格護(hù)理記錄單也作為培訓(xùn)內(nèi)容，概念教育；日常落實(shí)護(hù)理文書小組人員責(zé)任制，分片區(qū)與科室護(hù)士長(zhǎng)共同進(jìn)行培訓(xùn)、考核，并跟蹤培訓(xùn)效果；護(hù)理部還結(jié)合各臨床?？疲M織制訂完成“同質(zhì)化護(hù)理”書，供臨床科室護(hù)士學(xué)習(xí)、科室培訓(xùn)、參考使用，特別是對(duì)跨?？萍膊』颊叩脑u(píng)估、觀察，體現(xiàn)不同專科疾病的同質(zhì)化管理，通過多場(chǎng)次、多種形式的培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士專業(yè)知識(shí)，提高護(hù)士評(píng)估觀察能力[5]，從表1 可以看出，觀察組護(hù)士?？祈?xiàng)目、臨時(shí)項(xiàng)目、特殊情況記錄完整性、準(zhǔn)確性、護(hù)士專業(yè)知識(shí)水平比對(duì)照組均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。從表2 可以看出，觀察組護(hù)士表格應(yīng)用滿意度、每天書寫表格時(shí)間、年輕護(hù)士專業(yè)水平均有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述，雙面表格護(hù)理記錄單在使用過程中，醫(yī)院各級(jí)護(hù)理管理者要通過不斷的督查、指導(dǎo)、改進(jìn)，使護(hù)理文書書寫內(nèi)容更全面、真實(shí)、客觀、動(dòng)態(tài)、個(gè)性，最大限度減少護(hù)理文書書寫缺陷，保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，體現(xiàn)護(hù)理文書書寫內(nèi)涵，促進(jìn)雙面表格護(hù)理記錄單完善和進(jìn)一步發(fā)展。