田相同 周榮軍 王云超(通信作者) 劉乃青 李云 田健 于鳳玲 張健

276400臨沂市中心醫(yī)院，山東臨沂

《臨證驗(yàn)舌法》云：“據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉；據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差、主方不誤焉。危急疑難之頃，往往證無可參，脈無可按，而惟以舌為憑?！盵1]

病歷資料

患者，男，33歲，體重87 kg，因“發(fā)熱、咳嗽、全身不適8 d”于2020年1月28日入住臨沂市中心醫(yī)院?，F(xiàn)病患者于2020年1月21日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，咳嗽，為刺激性干咳、無喘憋，全身乏力不適。起病后自行口服退熱藥(具體不詳)治療，病情無好轉(zhuǎn)遂入院治療。

入院前輔助檢查，胸部CT 示雙肺炎(見圖1)，血常規(guī)：WBC 3.33×109/L，LYC 0.96×109/L。入院時T 40.5℃，心率102 次/分，未吸氧狀態(tài)下SPO298%，急性發(fā)熱病容，全身皮膚潮紅，雙肺呼吸音粗，右肺聞及少量干濕啰音。心率102次/分，律齊，腹部無異常。入院后給予帕拉米韋氯化鈉注射液抗病毒治療、頭孢曲松抗感染治療、甲潑尼龍靜滴抗炎并減輕免疫反應(yīng)等對癥支持治療。于1月30日咽拭子核酸結(jié)果回報示陽性。根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案第四版，確診為新型冠狀病毒肺炎(普通型)。調(diào)整治療方案：加用重組人干擾素α-2b噴霧劑、克立芝抗病毒、人免疫球蛋白注射液靜滴增強(qiáng)免疫力，并加用中藥治療。

一診(1月30日)：患者發(fā)熱，體溫波動于37.2～39℃，發(fā)熱前有輕微惡寒，干咳少痰，飲食睡眠可，大小便無異常。血常規(guī)(1月29日)：WBC 3.07×109/L；LYC 0.83×109/L；CRP＞192 mg/L；血生化正常；舌診：舌紅，苔白厚，質(zhì)松，罩黃，考慮證屬疫毒閉肺證，給予麻杏石甘湯加減。炙麻黃12 g，杏仁9 g，石膏30 g，蘆根30 g，白芍18 g，板藍(lán)根30 g，薏苡仁30 g，柴胡15 g，金銀花30 g，黃芩12 g，桔梗12 g，半夏12 g，浙貝母15 g，藿香12 g，瓜蔞30 g，葛根30 g，連翹18 g，蘇葉15 g，蒲公英30 g，甘草6 g，3劑。見圖2。

按：“溫邪上受，首先犯肺”，溫毒濕邪自口鼻而入，郁結(jié)于上焦，發(fā)為發(fā)熱、咳嗽、輕微惡寒之癥。舌象雖苔白厚而罩黃，但苔質(zhì)松散，表明病勢未深，仍處于衛(wèi)分、氣分。肺為華蓋，主一身之氣，肺氣調(diào)達(dá)則能通調(diào)水道，布散津液，氣化失司，往往加重溫毒濕邪之勢。治療上多以宣氣開閉布津?yàn)橐?，正如吳鞠通在《溫病條辨·上焦篇》43條注言[2]：“濕為膠滯陰邪……開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也?！彼旖o予麻杏石甘湯加減辛涼解表、清熱解毒治療。

二診(2月2日)：患者仍有發(fā)熱，最高體溫39.2℃左右，仍干咳、少痰，自述口甜，吸氧狀態(tài)下SPO295%～99%；不吸氧狀體下SPO290%～93%。血常規(guī)(2月1日)： WBC 7.51 × 109/L，LYC 0.45×109/L，CRP×173.01 mg/L；2月1日胸部CT 示(見圖2)：病毒性肺炎表現(xiàn)，較1月28日進(jìn)展。患者病情進(jìn)展，根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(第四版)，該患者符合新型冠狀病毒肺炎(重型)。遂加用乙酰半胱氨酸泡騰片抗肺纖維化等治療，同時給予經(jīng)鼻高流量吸氧治療，舌診：舌紅，苔白厚膩，罩黃，在原方基礎(chǔ)上加青蒿30 g。

按：患者CT影像中斑片狀高密度灶較前面積增大，提示病情進(jìn)展，而患者二診的舌象與一診相比，白厚苔區(qū)域較前增大，苔質(zhì)地較前細(xì)膩致密，與舌體表面粘牢。根據(jù)三焦定位法，白厚膩苔已占居上、中、下三焦，表明溫毒濕邪彌漫三焦，亦提示病情進(jìn)展。遂運(yùn)用名中醫(yī)劉惠民先生退熱之經(jīng)驗(yàn)，于一診處方中加用了大劑量的青蒿，取青蒿暢達(dá)氣機(jī)而化濕、清透解表而退熱的作用，全方合力清宣芳化三焦彌漫之溫毒濕邪。

三診(2月5日)：患者未再發(fā)熱，最高體溫37℃，仍有咳嗽，干咳少痰，行胸部CT檢查(見圖3)。①符合病毒性肺炎治療后表現(xiàn)，相較2月1日CT 檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分病變密度增高；②雙側(cè)胸腔積液，胸膜肥厚；③心包積液。舌診：舌紅，舌體、舌根部苔厚膩罩黃，舌尖部舌苔較前明顯變薄。

處方如下：青蒿30 g，茵陳30 g，蒼術(shù)15 g，大腹皮12 g，半夏15 g，陳皮12 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，白蔻仁12 g，石菖蒲15 g，連翹15 g，射干12 g，虎杖15 g，貫眾12 g，蘆根15 g，浙貝12 g，瓜蔞15 g，麻黃12 g，苦杏仁12 g，石膏20 g，黃連3 g，黃柏6 g，車前子9 g。2劑。

按：前已進(jìn)清宣芳化之劑，舌象變化明顯，根據(jù)三焦定位法，舌尖部舌苔較前明顯變薄，提示上焦溫毒濕邪漸化，體溫降至正常。而舌體、舌根部舌苔仍厚膩罩黃，提示中下焦仍有溫毒濕邪郁結(jié)，治療上繼續(xù)給予清宣芳化之劑，并加用清利下焦藥物黃柏、車前子等，其中車前子滲濕瀉熱，通利水道，功專利水，黃柏使溫毒濕邪自小便而去。

四診(2月7日)：患者仍有咳嗽，色白中帶黃，自述口干，無喘憋，無發(fā)熱。舌診：舌淡紅，舌根部苔厚膩罩黃，舌尖部、舌體部較前明顯變薄。

處方如下：青蒿15 g，茵陳30 g，蒼術(shù)12 g，半夏12 g，陳皮12 g，薏苡仁30 g，白蔻仁9 g，石菖蒲12 g，連翹15 g，射干12 g，蘆根30 g，浙貝12 g，瓜蔞30 g，石膏15 g，黃連6 g，黃芩9 g，旋覆花12 g，沙參12 g，黃芪18 g，黨參12 g，竹茹12 g，丹參12 g，大黃5 g，黃柏10 g，佩蘭12 g。2劑。

按：前已進(jìn)清宣芳化、清利濕熱之劑，成效明顯。根據(jù)三焦定位法，中上焦溫毒濕邪漸化，而下焦之邪仍需清利，然而溫毒濕邪之證瞬息萬變，易于化燥傷陰，患者出現(xiàn)口干、痰黃，漸有化燥傷陰之象。正如葉天士曾言[5]：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少。然其化熱則一?！敝委熤兄?jǐn)防濕熱化火，在繼續(xù)清宣芳化、清利濕熱的同時加用大黃通腑泄熱治療。

五診(2月9日)，口干、口苦較前明顯減輕，咳嗽已經(jīng)不明顯，痰少，色白稍帶黃，無喘憋，無發(fā)熱。行CT 檢查示：①符合病毒性肺炎治療后表現(xiàn)，較2020年2月5日CT 片略吸收(見圖4)；②雙側(cè)胸腔積液，胸膜肥厚；③心包少量積液。舌診：齒痕舌，舌淡紅，舌根部苔厚膩罩黃。

處方如下：白術(shù)15 g，蒼術(shù)15 g，半夏12 g，薏苡仁30 g，白豆蔻9 g，石菖蒲12 g，連翹15 g，蘆根30 g，浙貝12 g，旋覆花12 g，沙參12 g，黃芪30 g，黨參12 g，竹茹12 g，丹參12 g，大黃5 g，黃柏10 g，佩蘭12 g，瓜蔞30 g，黃連6 g，黃芩9 g，絲瓜絡(luò)15 g。2劑。

按：患者CT表現(xiàn)斑片狀高密度灶面積較前減少，提示肺炎較前吸收，同時患者舌象中舌根部苔厚膩罩黃，舌尖部、舌體部較前明顯變薄，也提示溫毒濕邪漸化。但是葉天士先生在《溫?zé)嵴摗吩嬲]“法應(yīng)清涼，用到十分之六七，即不可過涼，蓋恐濕熱一去，陽亦衰微也?！辈⒅赋鲋委熒稀安豢蛇^涼”，需“顧其陽氣”，因“濕勝則陽微也”。目前根據(jù)三焦定位法，下焦溫毒濕邪漸化，中上焦肺脾氣虛之證顯現(xiàn)，治療上在繼續(xù)清利下焦?jié)駸岬耐瑫r，兼以益氣健脾，參以活血通絡(luò)之品。

六診(2月11日)，患者未述口干、口苦，咳嗽已經(jīng)不明顯，痰少色白，無喘憋，無發(fā)熱，舌診：舌淡紅，苔薄白，新冠肺炎病毒核酸檢測連續(xù)兩次陰性(時間間隔＞24 h)，于2月11日治愈出院。

圖1 1月28日胸部CT

圖2 2月1日胸部CT

圖3 2月5日胸部CT

圖4 2月9日胸部CT

討論

該患者溫毒濕邪感之頗易，由表入里，彌漫三焦，治之頗難，正如薛生白所言：“夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而熱愈熾，濕得熱而濕愈盛，濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”筆者根據(jù)三焦定位法，動態(tài)觀察舌象變化，按照溫毒濕邪侵入的不同階段在舌象上有不同的表現(xiàn)，并結(jié)合胸部CT表現(xiàn)，運(yùn)用三焦辨證方法，經(jīng)過五此診治，環(huán)環(huán)相扣，一診重于辛涼解表、清熱解毒；二診重于清宣芳化三焦溫毒濕邪；三診清宣芳化的同時加用清利下焦；四診清宣芳化、清利濕熱的同時加用通腑泄熱；五診重于益氣健脾，參以活血通絡(luò)，從而達(dá)到抽絲剝繭化溫毒濕邪的治療效果。

本患者的治療過程中，將舌診作為判斷病邪深淺輕重的重要依據(jù)，緊扣三焦感受溫毒濕邪之病因病機(jī)、治療原則及重視舌象變化等治療要點(diǎn)，以期同道探討、指正。