袁海波 尹 林 聶繼英

江西省宜春市人民醫(yī)院麻醉科，江西宜春 336000

老年手術(shù)患者因血管硬化，多數(shù)合并糖尿病或高血壓等基礎(chǔ)疾病，在術(shù)中一旦出現(xiàn)血壓變異性增加或低血壓，將可能引發(fā)不同程度的圍術(shù)期并發(fā)癥[1-2]，因此，圍術(shù)期對患者全麻過程中的血壓波動精確監(jiān)測，是保證老年患者圍術(shù)期安全的重要舉措。傳統(tǒng)有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓能夠?qū)崿F(xiàn)連續(xù)、實時監(jiān)測，但易出現(xiàn)并發(fā)癥，如血腫、血栓、感染等，且對醫(yī)師的技術(shù)有較高要求[3-4]。連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測不易引發(fā)并發(fā)癥，且可提供連續(xù)、實時的數(shù)據(jù)，近年來應(yīng)用逐漸增多[5]。本研究擬探索有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓和連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測在老年患者圍術(shù)期的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，選取宜春市人民醫(yī)院2018年2月～2020年2月收治的80例老年手術(shù)患者，按照隨機數(shù)字表法為對照組與觀察組，各40例。對照組男25例，女15例，年齡65～78歲，平均（70.25±2.34）歲；手術(shù)類型：胃腸腫瘤手術(shù)15例，膽總管探查術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，前列腺電切除9例。觀察組男23例，女17例，年齡65～77歲，平均（70.19±2.28）歲；手術(shù)類型：胃腸腫瘤手術(shù)17例，膽總管探查術(shù)9例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)8例，前列腺電切除6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。納入標準：①行擇期手術(shù)；②根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡≥65歲，體重指數(shù)＜30 kg/m2；④簽署知情同意書。排除標準：①高危手術(shù)、合并心肺疾病、術(shù)中失血量預(yù)計在400 ml 以上的患者；②高血壓患者；③之前參與過其他會對本研究結(jié)果造成影響的臨床研究者。

1.2 方法

兩組患者均實施全身經(jīng)脈麻醉：給予0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：20171211）、2～3 mg/kg 丙泊酚（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號：20171104）、0.6 mg/kg 羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180120）靜脈注射，氣管插管，實施機械通氣，氧流量設(shè)置為2 L/min，患者呼吸頻率保持為10～14次/min，術(shù)中維持患者呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）為35～45 mmHg。在麻醉維持中，所用藥物為2%～3%的七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：190714310），方式為持續(xù)吸入；同時給予0.1 mg/（kg·h）的順苯磺酸阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：19081421）靜脈泵入，給予0.1～0.3 μg/kg 舒芬太尼間斷式注射。

對照組實施有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓監(jiān)測：患者進入手術(shù)室中，將外周靜脈常規(guī)開放，對患者血壓、心率、心電圖及血氧飽和度實施檢測。先行局部麻醉，實施橈動脈穿刺置管術(shù)，將REF 3150283 動脈導(dǎo)管（日本，Togo Medikit，22G）和壓力傳感器連接，和右心房保持水平，對動脈壓行調(diào)零處理，實施持續(xù)有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測。

觀察組實施連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測：以T-Line 300血壓檢測裝置（浙江善時醫(yī)療器械有限公司）進行檢測，根據(jù)說明書，將該測量裝置安放在患者橈動脈波動最明顯的位置，對手鐲、手托板妥善固定，輸入感應(yīng)器和右心房保持水平。感應(yīng)器探頭放置后，可自動搜索患者脈波最強的位置，在確定位置后，實施連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測。

兩組患者監(jiān)測到收縮壓≤80 mmHg，及時給予3.0 mg 麻黃堿（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20171015）處理；若收縮壓≥180 mmHg，則立刻給予10 mg 烏拉地爾（黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180102）處理。

1.3 觀察指標及評價標準

應(yīng)用徐梅[4]編制的手術(shù)體位舒適性量表對患者術(shù)中安全舒適度進行評價。量表的Cronbach′s α 系數(shù)0.94。該量表總分100分，分值越高代表舒適度越高。兩組患者均在手術(shù)開始后5、10、15 min 統(tǒng)計血壓測定結(jié)果。統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括術(shù)后急性腎損傷（AKI）、術(shù)后急性心肌損傷（AMI）。以Richmond 躁動鎮(zhèn)靜量表（RASS）評估患者術(shù)后鎮(zhèn)靜狀態(tài)，若得分為-3～+4分，則應(yīng)用ICU 患者意識模糊評估單（CAM-ICU）評估患者術(shù)后譫妄（POD）的發(fā)生情況。統(tǒng)計兩組住院時間及住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒適度評分的比較

術(shù)后1 h，對照組舒適度評分為（72.36±4.51）分，觀察組為（88.56±5.67）分，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.142，P=0.000）。

2.2 兩組血壓測定結(jié)果的比較

兩組的舒張壓、收縮壓及平均動脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組血壓測定結(jié)果的比較（mmHg，±s）

表1 兩組血壓測定結(jié)果的比較（mmHg，±s）

組別 舒張壓 收縮壓 平均動脈壓對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值73±6 74±4 0.877 0.192 127±8 125±6 1.265 0.105 91±6 90±4 0.877 0.192

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組AKI 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組AMI、POD 發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組住院時間及住院費用的比較

觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組住院時間及住院費用的比較（±s）

表3 兩組住院時間及住院費用的比較（±s）

組別 住院時間（d） 住院費用（元）對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值17.36±2.04 15.07±1.38 5.881 0.000 10 335.45±265.37 10 042.68±207.98 5.492 0.000

3 討論

老年患者手術(shù)中，因其生理功能下降，各項心血管系統(tǒng)順應(yīng)性也明顯降低[6-7]，患者對低血壓的耐受性降低，因此術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險較高[8-9]，這就需要術(shù)中維持血壓穩(wěn)定，而這一目標需要借助動態(tài)血壓監(jiān)測來實現(xiàn)。

在常規(guī)圍術(shù)期血壓監(jiān)測中，有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓能夠獲得準確的血壓測定結(jié)果，但這一方法會給機體造成一定創(chuàng)傷，引發(fā)并發(fā)癥。連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)合了無創(chuàng)袖帶式血壓計和有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓的優(yōu)點，具有較高的安全性，且能夠準確測定患者血壓[10-12]。我科對觀察組以TL 300 實施連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測，指導(dǎo)術(shù)中血壓管理，確保平均動脈壓高于65 mmHg，從而降低血壓波動[13-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組血壓測定結(jié)果比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者術(shù)中舒適度高于對照組，術(shù)后AMI、POD 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測更占優(yōu)勢。仇煥容等[15]對連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測和有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓在全身麻醉中的應(yīng)用情況進行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相較于有創(chuàng)動脈連續(xù)測壓，連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測可對患者血壓進行連續(xù)、準確、實時的測定，在全身麻醉手術(shù)中應(yīng)用的安全性較高，而本研究結(jié)果與之一致。本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組的住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可見連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測的應(yīng)用在縮短病程、降低患者經(jīng)濟負擔(dān)反面也有明顯的優(yōu)勢。

之所以取得這一結(jié)果，是因為在老年患者圍術(shù)期循環(huán)管理中，連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測有如下優(yōu)勢：①連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測可監(jiān)測到每搏連續(xù)的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)，避免監(jiān)測盲區(qū)，不易受干擾。醫(yī)師根據(jù)這一結(jié)果，可及時指導(dǎo)糾正血壓危象，維持正常組織灌注，從而更精準地為術(shù)中老年患者進行循環(huán)調(diào)控和管理，降低心腦血管意外的發(fā)生率[15]。②連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測參數(shù)全面，是唯一能以無創(chuàng)的方式實現(xiàn)實時連續(xù)血壓監(jiān)測、并提供心排量，外周血管阻力，容量反應(yīng)的“三合一”系統(tǒng)，可以幫助、指導(dǎo)醫(yī)生快速地根據(jù)血壓、心功能心排出量、液體狀態(tài)及反應(yīng)性、外周血管阻力等的變化趨勢，迅速準確地指導(dǎo)患者術(shù)中用藥，以保證老年患者手術(shù)麻醉期間的組織灌注正常，確保手術(shù)安全。

綜上所述，連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測監(jiān)測參數(shù)全面，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，用于老年全麻手術(shù)患者術(shù)中更舒適，循環(huán)指導(dǎo)更精確，可有效預(yù)防圍術(shù)期心腦血管并發(fā)癥，且可縮短患者住院時間，減少治療費用，值得推廣。