謝羽仙，唐志宇，曹文富

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2017級在職碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）簡稱慢阻肺，其氣流受限特點為持續(xù)的不完全可逆性，臨床以咳嗽、咳痰、喘累、氣促為主。COPD發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前炎性機(jī)制最被大家所接受［1］，與肺部吸入有害煙霧產(chǎn)生的放大炎癥反應(yīng)有關(guān)［2］。COPD主要病變在肺臟，但可累及全身，易造成多種并發(fā)癥，已成為全世界的公共衛(wèi)生問題［3］。新型抗生素及大量激素的使用可明顯改善患者癥狀，但有耐藥性、激素依賴、多重感染、電解質(zhì)紊亂等許多不良反應(yīng)，故尋找有效且安全的治療方案非常重要［4-5］。中醫(yī)治療慢阻肺標(biāo)本兼治，且無明顯不良反應(yīng)［6］?，F(xiàn)將活血化瘀法治療COPD的研究進(jìn)展概述如下。

1 中醫(yī)病名

慢阻肺屬中醫(yī)“咳嗽”“痰飲”“肺脹”“喘證”“氣短”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出肺脹病名，而《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”，明確說出肺脹臨床癥狀為咳、喘。張仲景認(rèn)為痰飲是肺脹發(fā)病機(jī)制，提出“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣”，并開創(chuàng)小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯等方藥治療肺脹病?！夺樉募滓医?jīng)·五臟六腑脹》謂“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵”，皇普謐使用針灸治療肺脹，補(bǔ)充了中醫(yī)治療肺脹的方法。“肺脹而咳，或左右不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”，強(qiáng)調(diào)了肺脹病痰瘀阻遏肺氣學(xué)說，后世醫(yī)者根據(jù)該理療，提出了使用理氣活血化瘀藥物進(jìn)行治療，明顯緩解肺脹的咳、痰、喘等癥狀。如清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》謂“肺脹者，若痰挾瘀血，阻礙氣機(jī)者，宜行血以流動乎氣”，使用桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍等品行氣活血化瘀。肺脹之名，由《內(nèi)經(jīng)》一直沿用至今。

2 病因病機(jī)

肺脹的主要病機(jī)為痰飲、瘀血內(nèi)結(jié)；穩(wěn)定期主要以肺脾腎虛為主，而急性期主要是標(biāo)實，常見痰熱瘀三者相互影響［7］。元氣、宗氣和衛(wèi)氣虛是慢阻肺的根本發(fā)病因素［8-9］。氣虛日久則陰陽失衡，病理產(chǎn)物痰瘀互結(jié)于體內(nèi)，膠痼積蓄難除，積漸成損，損耗正氣，故“正虛積損”［10］。素有勞嗽者，其肺臟氣機(jī)不利，升降失司、痰濁內(nèi)蘊(yùn)，終傷及肺臟，久則累及脾臟，脾胃虛弱，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，痰瘀內(nèi)生；“母病及子”，病勢漸深累及腎臟，腎氣逐日虧虛，氣納失和，最終脾臟、肺臟、腎臟虧虛，氣血津液輸布障礙，出現(xiàn)痰飲、瘀血等癥［11］?！胺沃髦喂?jié)，朝百脈”，肺氣宣降，推動血液運(yùn)行，氣機(jī)運(yùn)行，宗氣乃貫心行血；久病耗傷肺脾氣，肺宣降失調(diào)，脾失健運(yùn)，無法助心行血，且痰飲內(nèi)生；“氣為血之帥，血為氣之母”，氣滯則血瘀，久則痰瘀互結(jié)，兩者相互轉(zhuǎn)化，相互影響，形成肺脹痰瘀相結(jié)之證；如《丹溪心法·咳嗽篇》云：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而得病”。在多種外在及內(nèi)里綜合因素下，血行受阻，瘀血內(nèi)停，形成慢阻肺血瘀證［12］。

慢阻肺的病位主要在肺，累及脾腎，以痰瘀為病理因素，痰飲瘀血等阻塞氣道導(dǎo)致肺宣降失常，致COPD急性發(fā)病，病機(jī)以本虛標(biāo)實為主。《素問·痹論》云：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏”，慢阻肺病程長，久病入深，且中醫(yī)謂久病多瘀，故可見血瘀證伴隨整個疾病的過程，是中醫(yī)辨證論治不可忽視的部分。

3 辨證分型

有學(xué)者從虛實出發(fā)，認(rèn)為COPD發(fā)病實證與寒、痰有關(guān)，故可分為濕熱痰郁、風(fēng)寒郁閉、痰濁雍肺；虛者主要分為肺腎氣虛、肺脾氣虛、腎陽衰微等［13］。根據(jù)地域差異，可將COPD的證型分類，例如在溫暖潮濕的南方，常見證型為肝郁痰熱、肺脾氣虛、痰瘀犯肺、肺腎氣虛等。而在干燥寒冷的北方，則以表寒肺熱、風(fēng)寒犯肺、痰熱犯肺、痰濁阻肺、肺脾腎虛等證型為主［14-15］。表明COPD的發(fā)生與環(huán)境、氣候、患者體質(zhì)有密切關(guān)系。還有學(xué)者認(rèn)為COPD的發(fā)作時期不同，證型也有所差異。朱祝生［16］認(rèn)為COPD穩(wěn)定期以肺腎陰虛證為主。王加偉［17］則認(rèn)為穩(wěn)定期以肺虛痰阻證、肺腎虛喘為主。柏正平等［18］搜集秦漢至明清的中醫(yī)著作，對符合慢阻肺的中醫(yī)證型進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)肺氣陰虧虛證、肺腎兩虛證、脾肺氣虛證、痰濁阻肺證、寒飲伏肺證等證型出現(xiàn)頻率累積達(dá)89.0%。證實了COPD穩(wěn)定期主要以虛證為主，痰濁阻肺為標(biāo)實。對于慢阻肺急性加重期，常見證型為痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證［19］。有學(xué)者檢索近10余年AECOPD中醫(yī)證型文獻(xiàn)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率非常高的有痰瘀阻肺、表寒肺熱、痰熱蘊(yùn)肺、痰濕壅肺、水凌心肺等［20］。李碩等［21］提出痰瘀阻肺聯(lián)合肺脾腎虛是促進(jìn)COPD發(fā)展的主要因素，認(rèn)為氣虛存在于疾病的各個階段，氣虛則血瘀，而血瘀貫穿疾病的整個過程，故肺脾腎氣虛、痰瘀互結(jié)為其主要證型。由上述可知，慢阻肺的證型主要是肺脾腎虛，而痰瘀互結(jié)在疾病的整個過程中扮演了重要角色，故活血化瘀、破痰止咳為治療COPD的治則之一。

4 治療方法

肺脹的主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)，肺氣郁遏?！兜は姆āた人浴分^“血礙氣作嗽者，桃仁去皮尖、大黃酒炒，姜汁丸服”，指出肺脹血瘀證可加桃仁、大黃等藥，為活血化瘀治療肺脹開創(chuàng)了先河。張芙蟒等［22］治療AECOPD當(dāng)重視痰、熱、瘀，加用丹參、郁金、川芎等理氣活血化瘀之品，三管齊下，痰濕自去，血瘀可除。楊濤用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥配合附子、桂枝、干姜溫補(bǔ)腎陽，輔以杏仁、大黃、厚樸等通下之品治療COPD急性期，收到良好療效，認(rèn)為活血化瘀法對疾病的治療、預(yù)防及改善癥狀有顯著作用［23］。王念源［24］治療2例慢阻肺急性加重期加用丹參飲后效果顯著，2例病案雖證型不同，但慢阻肺日久，考慮兼夾血瘀證，加用丹參飲（丹參、檀香、砂仁）可行氣活血、化瘀止痛，改善胸悶、心悸、胸痛都癥狀，療效頗優(yōu)。閔婕等［25］認(rèn)為肺腎氣虛兼血瘀為COPD的基本病機(jī)，治療組在與對照組干預(yù)相同的基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)膠囊、復(fù)方丹參片，觀察治療前后的癥狀療效、癥候積分、血流動力學(xué)等指標(biāo)，結(jié)果提示總有效率治療組優(yōu)于對照組，得出益氣活血法在治療慢阻肺過程中可明顯改善癥狀、提高血管彈性，增強(qiáng)機(jī)體免疫的結(jié)論。大多學(xué)者認(rèn)為慢阻肺內(nèi)因為氣虛，而痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)。張啟發(fā)等［26］治療80例AECOPD氣虛血瘀證患者，實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用黃芪湯化裁，治療后治療組總有效率明顯高于對照組，且PCT、CRP指標(biāo)低于對照組，認(rèn)為黃芪湯化裁可改善慢肺阻患者的機(jī)體炎性反應(yīng)，抑制PCT、CRP的表達(dá)，緩解臨床癥狀。宋宏雷［27］將80例AECOPD患者隨機(jī)分組，實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用活血化瘀方治療，總有效率實驗組92.5%、對照組70.0%，揭示活血化瘀方治療血瘀證AECOPD更有效。有學(xué)者在AECOPD中運(yùn)用益氣活血化瘀湯，主要藥物為黃芪、桔梗、丹參、當(dāng)歸、桃仁、炙甘草、川芎、紅花等隨癥加減，可明顯改善喘累、氣促癥狀，改善氣血運(yùn)行及提高肺功能［28-29］。曲妮妮等［30］用黃芪、附子、川芎、地龍等益氣溫陽活血類中藥治療慢阻肺，觀察各項指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)其療效明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組，肺功能得到顯著改善，且提示肺功能可能與中醫(yī)癥候存在某些聯(lián)系。陳景華等［31］運(yùn)用益氣活血化瘀聯(lián)合西藥治療AECOPD的研究結(jié)論與張劍輝［32］研究結(jié)果相似，均表明益氣活血化瘀湯聯(lián)合西藥治療AECOPD效果明顯，且無其他不良反應(yīng)。

綜上所述，瘀血為慢阻肺的關(guān)鍵致病因素，久病入絡(luò)，久病多瘀，瘀血內(nèi)阻、痰瘀互結(jié)，治當(dāng)活血化瘀，臨床中運(yùn)用理氣活血之品，則瘀血自除；急性加重期配合西藥常規(guī)治療，則事半功倍。

5 小 結(jié)

慢肺阻常見于中老年患者，其中以老年患者居多，且發(fā)病率逐年有升高趨勢，是臨床常見的慢性肺部炎性疾病，病情呈進(jìn)行性加重，病死率、致殘率較高。臨床主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘累、胸悶、氣促，嚴(yán)重時可合并多種并發(fā)癥，如肺源性心臟病、呼吸衰竭、肺性腦病等，危及生命。目前臨床治療慢阻肺以西藥為主，長期使用有許多不良反應(yīng)，且療效并非十分滿意，易反復(fù)發(fā)作［33］。中醫(yī)治療慢阻肺主要從肺脾腎虛、痰飲及瘀血等方面著手，其中痰飲與瘀血穿梭于疾病的始終。慢阻肺是慢性疾病，病程長，病情反復(fù)，“久病必瘀”，故治則活血化瘀必不可少。相關(guān)文獻(xiàn)研究提示在慢阻肺治療中適當(dāng)運(yùn)用活血化瘀法，聯(lián)合西藥治療，可明顯緩解臨床癥狀，提高肺功能，改善機(jī)體血流變。“急則治其標(biāo)”，慢阻肺為急性加重期時，應(yīng)以活血化瘀、化痰平喘為重點，配合西醫(yī)常規(guī)治療，緩解急性期癥狀［34］?！熬弰t治其本”，慢阻肺緩解期則以益氣活血化瘀、止咳化痰平喘為主，標(biāo)本兼治，以提高生存質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率。