劉秋越，余 滿(mǎn)，王 芝，肖亭英，閔麗華

1.川北醫(yī)學(xué)院，四川637000；2.電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院；3.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院

經(jīng)濟(jì)的發(fā)展推動(dòng)營(yíng)養(yǎng)轉(zhuǎn)型，大眾飲食偏好隨之發(fā)生轉(zhuǎn)變，飲食習(xí)慣也逐漸由直覺(jué)飲食轉(zhuǎn)為社交/環(huán)境飲食。大眾在面對(duì)商業(yè)廣告、媒體和健康專(zhuān)業(yè)人士的營(yíng)養(yǎng)、食物和體重等信息時(shí)，也會(huì)無(wú)意識(shí)地被灌輸節(jié)食等理念。不健康的飲食習(xí)慣正危害著人們的身心健康，導(dǎo)致新陳代謝減慢、社交恐懼、飲食紊亂等多種問(wèn)題[1]。隨著飲食方式的改變，肥胖人數(shù)逐漸上升，肥胖是誘發(fā)許多疾病，如心血管疾病、糖尿病、妊娠期并發(fā)癥等的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)肥胖人群健康管理是世界衛(wèi)生組織（WHO）的長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)[2]。近年來(lái)，研究者不斷探尋新的方式，發(fā)現(xiàn)直覺(jué)飲食（intuitive eating,IE）是能長(zhǎng)期堅(jiān)持的利于身心健康的新型飲食方式[3]。本研究綜述了直覺(jué)飲食的定義、評(píng)估工具與臨床的應(yīng)用，旨在對(duì)國(guó)外直覺(jué)飲食的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)開(kāi)展此方面研究和臨床疾病飲食管理提供借鑒。

1 直覺(jué)飲食的概述

直覺(jué)飲食又稱(chēng)之為“非節(jié)食飲食（non‐dieting）”，是指不以任何方式限制吃什么食物的進(jìn)食，尊重人們與生俱來(lái)的饑餓和飽食信號(hào)，可長(zhǎng)期維持并促進(jìn)身心健康。直覺(jué)飲食這一概念在1995 年由Tribole 和Resch提出。在1995年發(fā)表的《直觀飲食：一場(chǎng)革命性的工作計(jì)劃》（Intuitive eating:a revolutionary program that works）第1 版中提出了10 條核心原則：①杜絕節(jié)食心態(tài)；②尊重身體饑餓；③學(xué)會(huì)與食物和平共處；④挑戰(zhàn)關(guān)于食物的想法和信念；⑤感受飽腹感；⑥尋找自我滿(mǎn)意的食物；⑦不要情緒性飲食；⑧尊重接受自我身體；⑨適度鍛煉；⑩不需僵化進(jìn)食，尊重自我健康需求[1]。

2 關(guān)于直覺(jué)飲食的相關(guān)評(píng)估工具

2.1 直覺(jué)飲食量表（Intuitive Eating Scale, IES）IES 最初由Hawks 等[4]于2004 年開(kāi)發(fā)，用于測(cè)量大學(xué)生的直覺(jué)飲食。但目前由Tylka[5]開(kāi)發(fā)的IES 量表在研究中應(yīng)用最廣。Tylka[5]于2006 年開(kāi)發(fā)直覺(jué)飲食量表1（Intuitive Eating Scale,IES‐1），該量表包含3 個(gè)維度，即無(wú)條件允許進(jìn)食（unconditional permission to eat，UPE）、出于身體而不是情感原因進(jìn)食（eating for physical rather than emotional reasons，EPR）、依賴(lài)饑餓和飽腹感信號(hào)（reliance on hunger and satiety cues，RHSC），共21 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分。各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.85～0.88，3 周后重測(cè)信度為0.90。2013 年，Tylka 等[6]根據(jù)2012 年版《直觀飲食：一場(chǎng)革命性的工作計(jì)劃》提出的“溫和營(yíng)養(yǎng)”部分將IES‐1進(jìn)行改進(jìn)，調(diào)整形成了直覺(jué)飲食量表2版本（Intuitive Eating Scale,IES‐2），該量表增加1 個(gè)維度，即身體‐食物選擇一致性（body‐food choice congruence,B‐FCC），共23 個(gè)條目，各條目均采用Likert 5 級(jí)評(píng)分。在女性和男性人群中測(cè)量Cronbach's α 系數(shù)分別為0.87 和0.89，3 周后重測(cè)信度分別為0.88 和0.92。目前，IES‐2 已在馬來(lái)西亞、德國(guó)、法國(guó)、土耳其、巴西、葡萄牙以及中國(guó)進(jìn)行跨文化調(diào)適,都呈現(xiàn)出良好的信效度[7‐13]。

2.2 孕前直覺(jué)飲食量表（Intuitive Eating Scale for Pre‐Pregnancy，IES‐PreP）和孕期直觀進(jìn)食量表（Intuitive Eating Scale‐Pregnancy,IES‐P） 孕前直覺(jué)飲食量表是由Daundasekara 等[14]進(jìn)行調(diào)整研制，用于測(cè)量孕期婦女的孕前直覺(jué)飲食。該量表根據(jù)該人群特殊性將原IES‐1 量表21 個(gè)條目調(diào)整為15 個(gè)條目，并在每個(gè)條目前加上“懷孕前”。其各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.781～0.878。Peterson 等[15]應(yīng)用IES‐1 量表對(duì)孕期女性的直覺(jué)飲食進(jìn)行內(nèi)容效度測(cè)量，發(fā)現(xiàn)孕期女性在回答量表問(wèn)題時(shí)會(huì)考慮飲食安全問(wèn)題，測(cè)量會(huì)產(chǎn)生偏差，在此基礎(chǔ)上調(diào)整形成了孕期直觀進(jìn)食量表，5 周后重測(cè)信度為0.79。

2.3 青少年直覺(jué)飲食量表（the IES for Adolescent,IESA） 青少年直覺(jué)飲食量表是由Dockendorff 等[16]在IES‐1 基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整研制的，用于測(cè)量11～15 歲青少年直覺(jué)飲食。因IES‐1 子量表RHSC 在青少年中表現(xiàn)出異質(zhì)性，故將RHSC 子量表再劃分成2 個(gè)子量表。因此，該量表包含4 個(gè)維度，即無(wú)條件允許進(jìn)食、出于身體而不是情感原因進(jìn)食、相信內(nèi)部生理線(xiàn)索（饑餓感 和 飽 腹 感）（trust in internal hunger/satiety cues，TIC）、關(guān)注內(nèi)部生理線(xiàn)索（awareness of internal hunger/satiety cues，AIC），共17 個(gè)條目。各維度Cronbach's α系數(shù)為0.60～0.85。陳曦梅等[17]將該量表進(jìn)行了跨文化調(diào)適，包含4 個(gè)維度，共16 個(gè)條目，Cronbach's α 系數(shù)為0.75。

2.4 身體欣賞量表（Body Appreciation Scale,BAS）身體欣賞被定義為接受、對(duì)身體持有好感和尊重身體，同時(shí)拒絕將媒體宣傳的理想外表作為美的唯一形式。Avalos 等[18]于2005 年開(kāi)發(fā)了身體欣賞量表，用于測(cè)量身體的接受和欣賞程度，共有13 個(gè)條目，該量表在女大學(xué)生中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，其Cronbach's α 系數(shù)為0.91，3 周后重測(cè)信度為0.93。但量表存在一些局限性，2015 年Tylka 等[19]將其修訂和更新為BAS‐2，共10 個(gè)條目，其中包含5 個(gè)原始條目和5 個(gè)新條目。BAS‐2 量表在女大學(xué)生和男大學(xué)生中信效度檢驗(yàn)的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.94，0.93，3 周后重測(cè)信度為0.90。身體欣賞被證明是直覺(jué)進(jìn)食的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子。身體欣賞和直覺(jué)進(jìn)食與飲食紊亂呈負(fù)相關(guān)，與樂(lè)觀、生活滿(mǎn)意度、積極應(yīng)對(duì)和自尊呈正相關(guān)[20]。

2.5 身體被他人接受量表（Body Acceptance by Others，BAOS） 身體被他人接受量表是由Avalos 等[21]通過(guò)修改感知社會(huì)文化壓力量表（The Perceived Sociocultural Pressures Scale，PSPS）形成的，用于測(cè)量人們對(duì)體型和體重的接受程度，共10 個(gè)條目，得分越高，反映接受程度越高。在女大學(xué)中進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，Cronbach's α系數(shù)為0.91，3 周后重測(cè)信度為0.85。被他人接受身體的程度預(yù)示著對(duì)自己身體的欣賞程度，身體接受對(duì)直覺(jué)進(jìn)食的影響可以使人們采取積極的身體取向（即身體功能和身體欣賞），身體取向是將他人對(duì)身體的接受轉(zhuǎn)化為直觀飲食行為的潛在關(guān)鍵機(jī)制[21]。

3 直覺(jué)飲食的研究現(xiàn)狀

3.1 兒童喂養(yǎng) 父母的喂養(yǎng)方式塑造兒童的飲食習(xí)慣[22]。當(dāng)父母認(rèn)為孩子不能充分控制自己的食物攝入量時(shí)，經(jīng)常采取控制飲食措施，試圖確保孩子攝入營(yíng)養(yǎng)充足的飲食。但研究表明，這種措施會(huì)適得其反[23]。Tylka 等[24]研究結(jié)果顯示，兒童最佳喂養(yǎng)方式與母親直覺(jué)飲食行為呈正相關(guān)。在出于身體而不是情感原因進(jìn)食和相信內(nèi)部生理線(xiàn)索子量表得分越高的母親，采取控制性喂養(yǎng)可能性越低。此外，在BAS 和BAOS 量表得分較低的母親，對(duì)孩子的體重更加關(guān)注且采取控制飲食措施進(jìn)行喂養(yǎng)可能性較大。因此，研究人員在未來(lái)可采取干預(yù)措施提高母親直覺(jué)飲食意識(shí)，改善父母的喂養(yǎng)方式，可能有助于為兒童塑造健康的飲食習(xí)慣。

3.2 妊娠期體重管理 孕婦和胎兒營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩或不足與孕前或孕期的不良飲食行為有關(guān)，可能會(huì)造成不良妊娠結(jié)局，如妊娠期糖尿病、高血壓疾病、巨大兒等[14‐15]。Peterson 等[25]研 究 結(jié) 果 顯 示，孕 期 女 性 的 依 賴(lài)饑餓和飽腹感信號(hào)子量表得分較孕前高，表明女性孕期比孕前更容易感知饑餓/飽腹感。IES‐P 總分每增高1 分，孕期體重增加值平均降低1.7 kg。Ledoux 等[26]調(diào)查研究顯示，出于身體而不是情感原因進(jìn)食子量表得分每增高1 分，孕期體重增加值平均降低2.72 kg。無(wú)條件允許進(jìn)食子量表得分與妊娠期體重增加呈反比，因考慮到孕前和孕期飲食質(zhì)量對(duì)胎兒和產(chǎn)婦長(zhǎng)期健康的重要性，所以應(yīng)提倡孕前和孕期根據(jù)身體需要進(jìn)食，而無(wú)條件地允許進(jìn)食是不可取的。目前，國(guó)外對(duì)孕婦人群的直覺(jué)飲食研究較少，直覺(jué)飲食和妊娠期體重增加之間的關(guān)系以及干預(yù)措施是否可以合理減少妊娠期體重的增加，仍有待進(jìn)一步研究。

3.3 進(jìn)食障礙 進(jìn)食障礙包括神經(jīng)性厭食（anorexia nervosa，AN）和神經(jīng)性貪食（binge eating，BN）。Van Dyck等[8]研究顯示，無(wú)條件允許進(jìn)食子量表得分與控制飲食呈顯著的負(fù)相關(guān)，無(wú)條件允許進(jìn)食子量表得分與情緒性暴食行為呈顯著的負(fù)相關(guān)。因此，患有進(jìn)食障礙的女性在IES‐2 總分都明顯較低，但神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥病人在無(wú)條件允許進(jìn)食和出于身體而不是情感原因進(jìn)食子量表得分上差異顯著。Koller 等[27]研究顯示，進(jìn)食障礙病人飲食恢復(fù)的穩(wěn)定性與身體欣賞和直覺(jué)進(jìn)食之間可能存在關(guān)聯(lián)。在臨床上可將身體欣賞和直覺(jué)飲食用于指導(dǎo)進(jìn)食障礙病人進(jìn)行科學(xué)的飲食恢復(fù)。

3.4 糖尿病 國(guó)外已有對(duì)1 型、2 型和妊娠期糖尿病病人直覺(jué)飲食與血糖控制關(guān)系的研究。研究表明，糖尿病病人采用IES 評(píng)估的分?jǐn)?shù)越高，血糖控制不足的發(fā)生率越低。因該疾病飲食調(diào)節(jié)依賴(lài)于血糖值，所以在使用無(wú)條件允許進(jìn)食和依賴(lài)饑餓和飽腹感信號(hào)這兩個(gè)子量表時(shí)比較受限制。另外，糖尿病病人的出于身體而不是情感原因進(jìn)食條目得分與血糖控制的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。疾病導(dǎo)致的長(zhǎng)時(shí)間飲食管理會(huì)使病人產(chǎn)生一定的心理壓力，也容易受其情緒驅(qū)動(dòng)發(fā)生暴飲暴食，最終使得血糖控制失敗而加重病情[28‐30]。因此，情緒性進(jìn)食可能是未來(lái)篩查和干預(yù)糖尿病病人的目標(biāo)之一，亦可作為血糖控制的治療方案的一部分[29‐31]。

4 直覺(jué)飲食的臨床應(yīng)用

4.1 非節(jié)食飲食干預(yù)（health at every size，HAES）非節(jié)食飲食干預(yù)方式以健康為中心，包括5 個(gè)方面：身體接受、飲食行為、活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和社會(huì)支持[31]。該干預(yù)方式具有顯著的降低抑制饑餓易感性，在減少節(jié)制飲食的基礎(chǔ)上學(xué)會(huì)利用饑餓/飽腹感的內(nèi)在信號(hào)合理調(diào)節(jié)飲食[32]。Bacon 等[33]研究顯示，應(yīng)用非節(jié)食飲食干預(yù)方式后，研究對(duì)象的生理指標(biāo)（如血壓、血脂）、健康行為（如體力活動(dòng)、進(jìn)食障礙）和心理（如情緒、自尊、身體形象）等都有明顯的改善。與節(jié)食方式不同的是，這種改善效果是隨時(shí)間推移能夠長(zhǎng)時(shí)間保持的[33]。目前，國(guó)外已有學(xué)校將非節(jié)食飲食干預(yù)設(shè)置為大學(xué)通識(shí)教育課程之一，研究結(jié)果顯示，通過(guò)該課程學(xué)習(xí)的學(xué)生學(xué)會(huì)了尊重自身饑餓/飽腹感信號(hào)，直覺(jué)飲食意識(shí)和自我身體欣賞有所提高，可糾正其不良飲食行為[34]。

4.2 直觀飲食計(jì)劃（my body knows when） 直觀飲食計(jì)劃是由Cole 等[35]于2004 年結(jié)合Precede‐Proceed模式健康計(jì)劃精簡(jiǎn)版本開(kāi)發(fā)，初期僅用于美國(guó)軍人配偶。因研究發(fā)現(xiàn)，軍人配偶在養(yǎng)育孩子過(guò)程中經(jīng)常充當(dāng)單親，生活壓力和情感壓力等不良的刺激會(huì)使他們養(yǎng)成不健康的飲食行為。該飲食計(jì)劃圍繞直覺(jué)飲食10 項(xiàng)原則進(jìn)行學(xué)習(xí)，每周1 次，每次1 h，共10 周，該計(jì)劃實(shí)現(xiàn)了軍人配偶從不良飲食行為轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^飲食的生活方式態(tài)度和行為。

4.3 基于血糖的饑餓訓(xùn)練 以研究對(duì)象第1 天和第2天空腹血糖的平均值作為基線(xiàn)值，進(jìn)食前測(cè)量血糖，低于或者等于基線(xiàn)值時(shí)允許進(jìn)食。因飲食紊亂者通常不能準(zhǔn)確識(shí)別機(jī)體饑餓信號(hào)，該訓(xùn)練目的在于提高感知饑餓信號(hào)敏感性，促進(jìn)直覺(jué)飲食。該訓(xùn)練方式首先由Ciampolini 等[36]提出，幫助胃腸道功能紊亂病人識(shí)別機(jī)體本身的饑餓感，而不是味道或者是情緒刺激引起的饑餓感。Jospe 等[37]將此訓(xùn)練方式應(yīng)用于直覺(jué)飲食，研究顯示，經(jīng)過(guò)饑餓訓(xùn)練的病人直覺(jué)飲食分?jǐn)?shù)有所提高，減重效果也比節(jié)食組更佳，但該干預(yù)方式的有效性還有待進(jìn)一步研究。

4.4 “Mind,Body,Food”應(yīng) 用 Boucher 等[38]將 直 覺(jué)飲食與接受和承諾療法（acceptance and commitment therapy,ACT）首次結(jié)合應(yīng)用。該應(yīng)用由12 個(gè)模塊組成，每個(gè)模塊都涵蓋了與直覺(jué)進(jìn)食相關(guān)的技能。目的是獲得基于ACT 的技能而促使心理靈活性的增加，將通過(guò)幫助女性處理由沖動(dòng)或渴望引發(fā)的進(jìn)食，使她們能夠更直觀地進(jìn)行飲食管理。另外，Sairanen 等[39]研究結(jié)果顯示，ACT 能提高女性尊重身體饑餓/飽腹感內(nèi)在信號(hào)的能力和應(yīng)對(duì)負(fù)面情緒的能力。

5 小結(jié)

直覺(jué)飲食是一種新興飲食理念，有助于幫助有不良飲食態(tài)度/行為的人群提高直覺(jué)飲食意識(shí)，調(diào)節(jié)飲食態(tài)度和行為，從而促進(jìn)身心健康發(fā)展，國(guó)外在肥胖、糖尿病、進(jìn)食障礙、兒童喂養(yǎng)障礙、妊娠期體重管理等領(lǐng)域皆有應(yīng)用。綜合上述研究發(fā)現(xiàn)，直覺(jué)飲食干預(yù)應(yīng)用可降低肥胖人群的體質(zhì)指數(shù)（BMI）；可幫助兒童養(yǎng)成健康的飲食習(xí)慣；可促使孕婦體重合理增長(zhǎng)，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；可降低糖尿病病人因不合理飲食引起血糖不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，促使其血糖保持穩(wěn)定；可指導(dǎo)進(jìn)食障礙病人科學(xué)恢復(fù)飲食。目前，我國(guó)已有研究人員將IES‐2 和IESA 量表分別在大學(xué)生和青少年中進(jìn)行了跨文化調(diào)適和應(yīng)用，表現(xiàn)出良好的信效度。然而，缺少在其他不同人群中信效度檢驗(yàn)和干預(yù)性應(yīng)用研究，例如不同年齡階段、性別、需要飲食管理的人群等，期望本研究能給相關(guān)研究人員提供研究思路，為其開(kāi)展臨床研究提供借鑒，從而為病人提供更多的飲食治療指導(dǎo)。