來(lái)玉芹，郭欽源，韋秀玉，黃 菊，薛 丹，牛 聰，郝原青

（廣西柳州市婦幼保健院/廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院/兒童醫(yī)院，廣西 柳州 545001）

先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。以下腹墜脹、腹痛及陰道流血等為主要表現(xiàn)，但無(wú)妊娠物排出［1］。目前本病臨床發(fā)病率較高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因復(fù)雜，治療涉及內(nèi)分泌、免疫、凝血及微循環(huán)等多系統(tǒng)對(duì)癥用藥，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的西醫(yī)治療方案，且西藥治療有一定副作用。中醫(yī)外治種類多樣，對(duì)改善先兆流產(chǎn)指標(biāo)有一定作用，療效確切性有待進(jìn)一步論證?，F(xiàn)就中醫(yī)外治的作用機(jī)制及臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。

1 病因病機(jī)

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

先兆流產(chǎn)的西醫(yī)學(xué)病因較復(fù)雜，由單種病因或多種原因引起。馮敏鋒［2］研究發(fā)現(xiàn)影響先兆流產(chǎn)患者妊娠結(jié)局的因素有年齡、吸煙、飲酒、陰道炎、生殖道感染、子宮肌瘤、子宮畸形、陰道出血、流產(chǎn)史、營(yíng)養(yǎng)不良以及黃體功能不全。馬紅梅［3］研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)患者的宮頸分泌物及蛻膜組織中解脲脲原體和沙眼衣原體感染均顯著高于正常人流組。近年來(lái)研究高凝狀態(tài)引起的自然流產(chǎn)逐漸增多，目前臨床上高凝狀態(tài)的檢測(cè)逐漸增多，發(fā)現(xiàn)發(fā)病率較高。高凝狀態(tài)可導(dǎo)致絨毛壞死、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)血栓形成而致流產(chǎn)。何黎等［4］研究發(fā)現(xiàn)血清孕酮值由高至低排列為正常妊娠組＞保胎成功組＞保胎失敗組（P＜0.01）；子宮螺旋動(dòng)脈血流超聲檢測(cè)其搏動(dòng)指數(shù)（PI）及阻力指數(shù)（RI）由高到低排序均為保胎失敗組＞保胎成功組＞正常妊娠組（P＜0.05），正常妊娠組收縮末期峰值/舒張末期峰值（S/D）值明顯低于其他兩組（P＜0.05）。廖琪等［5］發(fā)現(xiàn)先兆流產(chǎn)患者中分娩組、難免流產(chǎn)組、稽留流產(chǎn)組同型半胱氨酸、PLT、Fbg、D二聚體表達(dá)量依次遞增，葉酸和維生素B12表達(dá)量依次遞減。譙靜等［6］觀察發(fā)現(xiàn)難免流產(chǎn)組、先兆流產(chǎn)組患者的妊娠黃體形態(tài)以混合型為主，而正常宮內(nèi)妊娠組則以低回聲團(tuán)塊型為主，難免流產(chǎn)組患者的收縮期峰值流速、黃體血流指數(shù)、血管形成指數(shù)、血管血流綜合指數(shù)均顯著低于先兆流產(chǎn)組和正常宮內(nèi)妊娠組。凝血功能及子宮動(dòng)脈血流相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)在臨床的研究及應(yīng)用越來(lái)越多，明確病因，指導(dǎo)治療。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·上古天真論》言“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，指出任脈通暢、沖脈充盛是孕育的基礎(chǔ)。腎主生殖，為先天之本，腎氣充足是孕育的基礎(chǔ)?！夺t(yī)宗金鑒》謂：“精通必待三十娶，天癸二十始適人，皆欲陰陽(yáng)完實(shí)后，育子堅(jiān)壯壽偏增。”《傅青主女科》提出“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”。上述皆闡述了天癸、沖任、督脈、腎氣、精血等是正常孕育的物質(zhì)基礎(chǔ)?！吨T病源候論·妊娠漏胞候》云： “漏胞者。謂妊娠數(shù)月而經(jīng)水時(shí)下。此由沖脈任脈虛，不能約制太陽(yáng)少陰之經(jīng)血故也。”得出其主要病因病機(jī)包括孕婦沖脈、任脈虛、過(guò)勞、觸冒冷熱、飲食不當(dāng)、起居失宜、跌撲損傷以及胎兒胎氣不固等［7］。凌娜［8］研究發(fā)現(xiàn)胎動(dòng)不安的發(fā)生率中陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)的患者更有易感性。李靜穎［9］研究顯示早期先兆流產(chǎn)患者中偏頗體質(zhì)高于平和體質(zhì)，偏頗體質(zhì)中陽(yáng)虛質(zhì)最多，不同年齡段和不同流產(chǎn)次數(shù)的患者也均以陽(yáng)虛質(zhì)為主。舒宏廣等［10］總結(jié)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)臨床療效好于對(duì)照組。馬嫻等［11］觀察當(dāng)歸散加減治療孕后子宮動(dòng)脈血流高阻力胎動(dòng)不安，總有效率為83.33%。均提示血瘀證型在先兆流產(chǎn)患者中占有一定比例。吳立群等［12］總結(jié)古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)，認(rèn)為滑胎以虛證為本，責(zé)之脾腎，同時(shí)以血瘀、情志失調(diào)為標(biāo)；針灸治療強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治，以補(bǔ)腎健脾、調(diào)理沖任、活血化瘀、調(diào)理臟腑、調(diào)神解郁、理氣安胎為治療原則。

2 針灸治療研究

針灸在先兆流產(chǎn)的論述相對(duì)較少，在孕前的調(diào)治時(shí)應(yīng)用較多?！度彘T(mén)事親》謂：“沖任督三脈，同起而異行，一源而三歧?！薄夺t(yī)宗金鑒》謂：“氣血充實(shí)胎自安，沖任虛弱損胎原，暴怒房勞傷肝腎，疾病相干跌撲顛。”督脈為陽(yáng)脈之海，沖脈為諸脈之海，沖任督脈的功能正常與女子孕育密切相關(guān)。臨床以灸法、穴位貼敷較常見(jiàn)，針刺較少。臨床研究顯示，針灸的主要作用表現(xiàn)在改善臨床癥狀如腰腹痛及陰道流血等，提高孕期相關(guān)激素水平，改善免疫功能，緩解患者焦慮情緒及抑制宮縮等?，F(xiàn)將不同療法闡述如下。

針刺療法。黎瀞霞等［13］分別用靈龜八法及辨證取穴針刺法治療先兆流產(chǎn)患者各30例，總有效率分別為100%和80.0%。連芳等［14］運(yùn)用針灸聯(lián)合淋巴細(xì)胞免疫療法治療反復(fù)生化妊娠流產(chǎn)，淋巴細(xì)胞免疫加針灸治療（取關(guān)元、氣海、中極、足三里、陰陵泉、三陰交等為主，脾虛加脾俞、胃俞，腎虧加腎俞、命門(mén)，濕熱加小腸俞。）妊娠成功率高于淋巴細(xì)胞免疫治療；免疫加針灸治療后CD4+、CD4+/CD8+及D-D水平低于A免疫治療組，而CD8+水平高于免疫治療組。于榮［15］運(yùn)用溫針，取穴雙側(cè)百會(huì)、足三里、外關(guān)、行間、三陰交、血海、關(guān)元，治療先兆流產(chǎn)和習(xí)慣性流產(chǎn)41例，有效率達(dá)75.1%。莫小琴等［16］運(yùn)用針灸治療腎虛型胎動(dòng)不安，取百會(huì)、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）、太溪（雙），陰道流血加隱白（雙）。臨床癥狀消失時(shí)間、治愈率及總有效率明顯優(yōu)于黃體酮組，總有效率88%。李瓊［17］自擬固沖壽胎湯配合針灸防治習(xí)慣性流產(chǎn)，針灸取穴：中極、足三里、曲骨、子宮、三陰交，對(duì)照組予以黃體酮20mg/d，日1次，持續(xù)治療至妊振第9～10周，并配合硫酸舒喘寧片及維生素E。結(jié)果顯效率（50%）、總有效率（96%）均明顯高于黃體酮組（16.7%及56.7%）。貝劍宏等［18］報(bào)道，針刺可以改善冷凍胚胎移植術(shù)后早期先兆流產(chǎn)孕婦的緊張焦慮情緒，改善患者的生存質(zhì)量。李艷忠［19］共納入10個(gè)研究，合計(jì)1145例患者。Meta分析顯示，針灸治療后，短期內(nèi)孕婦和胎兒的狀態(tài)改善較好，且流產(chǎn)率較對(duì)照組低。傳統(tǒng)刺灸法（艾灸）和新型針灸療法（穴位注射和穴位貼敷）治療先兆流產(chǎn)的療效較好。日本有學(xué)者用針灸療法治療妊娠24周以下先兆流產(chǎn)患者，取至陰和涌泉穴，施行針灸后10分鐘開(kāi)始，子宮收縮記錄圖顯示抑制收縮，子宮動(dòng)脈血管阻力下降，子宮體附近溫度上升，患者主訴顯著改善，且針灸結(jié)束后效果可持續(xù)存在。提示針灸刺激先兆流產(chǎn)患者的至陰穴、三陰交、涌泉穴不僅可抑制子宮收縮，而且可使子宮血流量明顯增加，治療既有效又安全［20］。

穴位注射。肖俊芳［21］用麗參注射液2mL注射于雙側(cè)公孫、腎俞治療習(xí)慣性流產(chǎn)患者22例，全部治愈。趙彥［22］用足三里穴位注射絨促性腺素（HCG）治療，結(jié)果成功率（91.38%）明顯高于傳統(tǒng)HCG肌肉注射組治療組（74%）。丁秋蕾等［23］發(fā)現(xiàn)HCG穴位注射組總有效率91.4%，兩組不同孕周治療前后血清性激素水平變化比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

灸法。灸法在臨床治療本病較為常用，利用溫?zé)岽碳さ姆绞?，以增?qiáng)局部血液循環(huán)，激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)整局部氣血，使經(jīng)脈發(fā)揮其調(diào)整氣血陰陽(yáng)的功能?；颊咭子诮邮埽擅黠@改善流產(chǎn)癥狀?！夺樉募伞分^：“若墮胎胞漏見(jiàn)赤，灸胞門(mén)五十壯，關(guān)元左邊二寸是也。”《普濟(jì)方》謂：“治妊娠三月數(shù)墮胎，穴膝下一寸，灸七壯?！薄爸温┌卵唤?，關(guān)元灸兩傍三寸百壯。”“治胎動(dòng)、治漏胞見(jiàn)赤，灸胞門(mén)五十壯，灸氣海五十壯?！焙钨唬?4］用艾灸雙內(nèi)關(guān)和巨闕，中藥膏劑（艾絨與姜戎）涂抹雙內(nèi)關(guān)、巨闕和神闕，較黃體酮及地屈孕酮更有效減輕腹部疼痛，減少出血時(shí)間和出血量。郭彥［25］用艾灸聯(lián)合地屈孕酮治療后孕酮值及HCG上升幅度及繼續(xù)妊娠成功率高于黃體酮肌肉注射組。各臨床癥狀均有所改善，檢測(cè)臨床療效，實(shí)驗(yàn)組臨床總有效率（85%）明顯高于對(duì)照組（75.%）。繼續(xù)妊娠成功率，實(shí)驗(yàn)組成功率（87.5%）高于對(duì)照組（77.5%）。張瑩瑩［26］探討艾灸（雙側(cè)足三里穴、腰陽(yáng)關(guān)穴、腎俞穴）聯(lián)合地屈孕酮治療早期先兆流產(chǎn)，臨床療效、癥狀消失時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況、總有效率均明顯高于地屈孕酮組。覃娟梅［27］研究發(fā)現(xiàn)艾灸聯(lián)合穴位貼敷治療胎動(dòng)不安患者的住院天數(shù)縮短，保胎成功率明顯增加。通過(guò)艾灸聯(lián)合貼敷足三里，可將艾草及貼敷中藥中的有效成分進(jìn)入體內(nèi)，以補(bǔ)益氣血、固本培元、調(diào)理脾胃，促進(jìn)氣血運(yùn)行，有效糾正因脾胃虧損、氣血虛弱以及不攝血養(yǎng)胎所致的胎動(dòng)不安癥狀。

穴位貼敷。穴位貼敷主要是通過(guò)藥物直接作用于體表穴位，通過(guò)透皮吸收，療效明顯、快速，用藥安全，無(wú)損傷脾胃之弊?？裳a(bǔ)腎益氣、養(yǎng)血安胎，有化濕、行氣、溫中、安胎作用?？筛纳婆R床癥狀、激素水平及子宮螺旋動(dòng)脈的血流、調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子水平等。董萍培等［28］觀察安胎Ⅰ號(hào)（菟絲子、桑寄生、阿膠等）穴位貼敷（關(guān)元、腎俞雙）對(duì)先兆流產(chǎn)腎虛證患者腰酸癥狀改善明顯，整體生存率較高。彭少芳等［29］予胎動(dòng)不安患者中醫(yī)辨證論治、黃體酮軟膠囊及固腎育胎貼外敷三陰交。結(jié)果總有效率治療組（97.22%）高于對(duì)照組（90.74%）。治療后癥狀總積分改善明顯。治療后有效組和發(fā)展為流產(chǎn)的無(wú)效組 B超子宮PI、RI值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。吳家滿等［30］對(duì)體外受精-胚胎移植術(shù)后先兆流產(chǎn)患者用黃體酮注射液聯(lián)合穴位埋線治療，穴取膈俞、肝俞、腎俞、脾俞、胃俞、血海、地機(jī)、復(fù)溜。結(jié)果兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分降低、臨床療效、治療后激素水平（β-HCG、E2、P）及活產(chǎn)率均優(yōu)于黃體酮組。黃珂［31］運(yùn)用穴位貼敷聯(lián)合人絨毛膜促性腺素、黃體酮注射液治療先兆流產(chǎn)，治療總有效率、陰道出血、小腹墜痛消失時(shí)間及血清雌二醇水平均優(yōu)于西藥組。董亨等［32］自擬補(bǔ)腎安胎方穴位貼敷聯(lián)合西藥（黃體酮+HCG），治療后中醫(yī)癥候主癥、次癥積分均顯著降低。治療后子宮螺旋動(dòng)脈收縮期峰值血流（PSV）、舒張期末流速（EDV）和阻力指數(shù)（RI）均顯著改善，血HCG、E2、P水平和IL-4、IL-10水平均顯著升高，血清IL-2、INF-γ水平均顯著降低。徐春霞等［33］敷于神闕穴、關(guān)元穴、雙子宮穴、雙腎俞穴調(diào)理沖任，理氣養(yǎng)血，固經(jīng)安胎。凌沛等［34］用加味壽胎湯聯(lián)合穴位貼敷治療脾腎兩虛型早期先兆流產(chǎn)，總有效率（92.3%）高于黃體酮聯(lián)合地屈孕酮組（81.5%）。陸齊天等［35］綜述21篇文獻(xiàn)中穴位貼敷治療先兆流產(chǎn)在穴位配伍方面，以神闕穴、腎俞為主穴搭配其他穴位較為常見(jiàn)，關(guān)元、涌泉作為主穴出現(xiàn)的頻次也較高。

其他療法。由于本病病因復(fù)雜，臨床多采取多種治療聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)療效。黃歆［36］用內(nèi)服定胎飲（人參、當(dāng)歸、白芍、杜仲、熟地、白術(shù)、陳皮、炙甘草、黃芩、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、艾葉、砂仁），并將其藥渣敷于臍部治療先兆流產(chǎn)共30例，總有效率93.3%。農(nóng)夏欣［37］在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合干預(yù)方案（中藥口服、安胎膏（菟絲子、續(xù)斷、桑寄生等）穴位貼敷（神闕、腎俞雙、脾俞雙、足三里雙）及足浴（菟絲子、桑寄生、黨參等）。結(jié)果治療后中醫(yī)證候主癥積分、次癥積分及總積分均較本組治療前降低，治療組總有效率、出血持續(xù)時(shí)間、分娩成功率均優(yōu)于對(duì)照組。李潔鳳等［38］用艾灸療法加中藥（艾絨加姜絨）穴位（雙內(nèi)關(guān)、巨闕、神闕）貼敷治療先兆流產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)出血停止時(shí)間、腹痛、腰痛好轉(zhuǎn)時(shí)間、早孕反應(yīng)好轉(zhuǎn)時(shí)間均短于對(duì)比組。李靜穎等［39］用黃體酮治療加音樂(lè)療法及貼敷于涌泉穴（雙側(cè)）、三陰交穴（雙側(cè)）治療先兆流產(chǎn)，采用羽調(diào)音樂(lè)，如《梁祝》《二泉印月》等養(yǎng)陰、保腎藏精，補(bǔ)腎安胎，療效顯著。毛靜等［40］運(yùn)用耳穴埋豆結(jié)合中醫(yī)五音療法治療先兆流產(chǎn)患者睡眠障礙，治療后焦慮自評(píng)量表（SAS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分低于治療前，且治療組低于對(duì)照組。治療后血清P、HCG水平高于治療前。韋秀蘭等［41］運(yùn)用壽胎丸聯(lián)合中藥敷臍及艾灸療法治療胎漏、胎動(dòng)不安，治療后陰道不規(guī)則流血時(shí)間較西藥組縮短，治療后血清β-HCG、P、E2水平均較前升高及總有效率均高于西藥組。

針灸治療有明確禁忌，古籍多有記載。以合谷、三陰交、石門(mén)、太沖、昆侖、關(guān)元穴禁忌者多有論述?！夺樉姆暝础分^：“孕婦不宜針合谷。三陰交內(nèi)亦同論。石門(mén)針灸應(yīng)須忌，女子終身無(wú)妊娠。”“一凡難產(chǎn)，橫生死胎，皆取太沖?！薄夺樉募伞分^：“死胎，三陰交、合谷、昆侖、太沖?！薄镀諠?jì)方》謂：“及婦石門(mén)忌灸，絕孕，針之絕子?！庇衷啤笆T(mén)關(guān)元。相去一寸。針關(guān)元。胎婦人無(wú)子。針石門(mén)。則終身絕嗣?！薄笆T(mén)雖在可刺。在婦女則為大禁?！薄皯烟ゲ幌?，針關(guān)元。若針而落胎。胎多不成出，針外昆侖立出。陰交灸多絕孕。”“瀉足三陰交。補(bǔ)手陽(yáng)明合谷。胎應(yīng)針而落”。臨床選穴及運(yùn)用針?lè)〞r(shí)應(yīng)適當(dāng)注意，避免發(fā)生操作不當(dāng)。

3 小 結(jié)

先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎動(dòng)不安”、“胎漏”范疇。腎腎藏精主生殖，為先天之本，脾主氣血，為后天之本，脾腎虛衰，氣血失調(diào)，沖任不固，不能攝胎養(yǎng)胎，胎失所系，而發(fā)生本病。常見(jiàn)病因有腎虛、脾虛、氣血虛弱、血熱、血瘀等，主要病因病機(jī)為腎脾兩虛、氣血虧虛、陰虛血熱等導(dǎo)致沖任損傷、胎元不固。針灸相應(yīng)穴位可通過(guò)經(jīng)絡(luò)影響所屬臟腑，激發(fā)和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)在生理功能。針灸治療本病，主要采用普通針刺、溫針、子午流注針?lè)ā⒀ㄎ蛔⑸?、穴位埋線、耳針、艾灸、穴位貼敷等療法。取穴頻次較高的有腎俞、神闕、關(guān)元、足三里等。腎俞為腎之背俞穴，是腎臟之經(jīng)氣輸注之處，為補(bǔ)腎強(qiáng)腎之要穴，以補(bǔ)腎壯陽(yáng)。神闕在臍中央，屬任脈，有培元固本功。關(guān)元內(nèi)應(yīng)胞宮精室，封藏一身真元，可健脾補(bǔ)腎益精。足三里穴為陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血。沖脈隸于陽(yáng)明，針刺足三里可健脾益氣、調(diào)和氣血、培土化元。涌泉、命門(mén)、百會(huì)、中極等也多有選用，任脈督脈穴位常見(jiàn)，十二經(jīng)選穴以肝、脾、腎經(jīng)多見(jiàn)。對(duì)于三陰交、至陰穴等的應(yīng)用各醫(yī)家有不同的見(jiàn)解。針灸上述穴位可達(dá)到補(bǔ)腎健脾、調(diào)理沖任、調(diào)理臟腑、理氣安胎功效。在改善激素水平、促進(jìn)腺體和血管增生、降低子宮收縮程度和母體排異反應(yīng)、改善子宮動(dòng)脈血流及凝血狀態(tài)、提高淋巴細(xì)胞免疫等方面均有療效，可降低流產(chǎn)率，提高活產(chǎn)率。未見(jiàn)有不良反應(yīng)的報(bào)道。針灸用于治療先兆流產(chǎn)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇穴位及方法，確保臨床安全。目前臨床文獻(xiàn)及基礎(chǔ)研究較少，來(lái)自于小樣本試驗(yàn)，臨床研究證據(jù)等級(jí)不高。缺乏多中心大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照的基礎(chǔ)及臨床評(píng)價(jià)研究，診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步規(guī)范。將來(lái)可加強(qiáng)科研設(shè)計(jì)及基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，更客觀地評(píng)價(jià)中醫(yī)治療先兆流產(chǎn)的療效及安全性，并為臨床提供更多的理論依據(jù)。