賓 悠，談珍瑜

（1.湖南中醫(yī)藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

尤昭玲教授是第4批國家名老中醫(yī)學術繼承指導老師，從事中醫(yī)婦科臨床40年，積累了頗為豐富的臨床經(jīng)驗，擅治各種婦科疑難雜癥，特別是對不孕不育、月經(jīng)不調等疾病的中醫(yī)特色化治療。

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）導致子宮內膜容受性下降，而子宮內膜容受性是胚胎植入的關鍵因素［1］。其誘因與各種宮腔操作密切相關，如人流、清宮等。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)、不孕及周期性腹痛等。妊娠后易發(fā)生反復流產(chǎn)、胎盤植入、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血等不良妊娠結局［2］。目前以宮腔鏡下粘連分解術并輔以雌激素治療作為標準治療手段［3］。術后常配合置入球囊或節(jié)育器或使用透明質酸鈉凝膠防止再次粘連或減輕粘連復發(fā)的程度；羊膜移植可促進內膜組織增生修復、小劑量阿司匹林改善宮腔微循環(huán)以促進內膜修復。但手術易造成宮腔二次粘連損傷［4］。研究表明，宮腔粘連分離術后宮腔再粘連率為3.1%～23.5%，重度IUA復發(fā)率最高達62.5%［5］。干細胞工程為防止宮腔粘連復發(fā)的治療開辟了一條新的道路，而單純移植干細胞的效果并不理想［6］。

胞宮為奇恒之腑，似臟非臟，似腑非腑，既可藏又可泄。經(jīng)前期胞宮滿溢，經(jīng)期行經(jīng)宜泄，經(jīng)后胞宮空虛，宜補宜藏，藏泄相宜，則經(jīng)調子種。宮腔粘連由于胞宮受機械因素損傷子宮內膜基底層，致胞宮虛損、氣機受阻，御邪不能，外邪乘虛而入，血行不暢，蘊阻于胞宮，不通則痛，則致痛經(jīng)；胞宮氣機不暢，邪氣交阻，胞宮藏之不能，經(jīng)血排泄不暢，孕卵著床受阻，則致月經(jīng)量少、不孕。中醫(yī)病機主要為胞宮虛損、邪氣交阻，病位在胞宮，病性屬虛實夾雜，當虛實同治，攻補兼施，據(jù)女性月經(jīng)周期進行調理，《本草衍義》謂“治產(chǎn)前產(chǎn)后諸疾，行血養(yǎng)血；難產(chǎn)作膏服”，有“瘀血不祛，新血難生”之說，故經(jīng)期以驅邪理膜為主，經(jīng)后以補養(yǎng)胞宮為主，“經(jīng)水出諸腎”，則經(jīng)后從補腎為主，腎為先天之本，先后天互助，故尤教授認為脾腎同補則經(jīng)水化生有源。尤昭玲教授根據(jù)多年治療宮腔粘連性不孕的臨床經(jīng)驗，面對宮腔粘連的治療現(xiàn)狀，獨創(chuàng)中醫(yī)“帶粘速孕”方案，盡量減少手術介入，避免對患者造成二次損傷，縮短備孕時間，短期有效助孕，獲得最好的妊娠結局。現(xiàn)將尤昭玲“帶粘速孕”經(jīng)驗介紹如下。

1 運用婦科四維超聲全面評估

宮腔粘連導致子宮內膜損傷，纖維瘢痕組織形成，嚴重影響了子宮內膜容受性。子宮內膜容受性是指囊胚在子宮內膜定位、粘附、侵入異常，從而導致胚胎著床失敗。子宮內膜容受性異常的發(fā)病機制復雜多樣，尚不完全明確，目前尚無統(tǒng)一的臨床評價金標準?，F(xiàn)階段子宮內膜容受性評估多從三方面進行：超聲、形態(tài)學以及分子標志物［7］。因超聲為無創(chuàng)操作，而且經(jīng)濟有效、便于使用，目前臨床上仍以超聲評估內膜容受性居多。四維超聲評估子宮內膜容受性主要從宮腔形態(tài)、單側或（和）雙側輸卵管開口、內膜缺失情況、是否存在明顯的粘連帶、子宮內膜的厚度、內膜血流、內膜蠕動、結合帶及宮腔整體情況等多方面來評價。能否運用“帶粘試孕”需借助四維超聲評估，四維超聲還可用于療效評定。

2 “帶粘速孕”的三大條件

首要條件：內膜損傷小、月經(jīng)量基本正常，且輸卵管功能正常，需要同時排除其他疾病引起月經(jīng)量多的疾病如宮腔粘連合并子宮腺肌癥并子宮腺肌瘤、子宮內膜息肉等。

必要條件：宮腔的形態(tài)大致正常，即無明顯縮窄、內聚、內收，未見桶狀內腔。并且宮腔容積大于3cm3、宮腔深度大于35mm。而且宮腔整體均勻、膜-肌結合帶均勻。

重要條件：“帶粘速孕“的重中之重在于內膜，從內膜粘連程度、內膜厚度、子宮動脈舒張期血流分級等進行評估。內膜未見明顯粘連，在月經(jīng)周期第11～14天內膜厚度大于6mm，在月經(jīng)周期第17～22天內膜厚度大于8mm，子宮動脈舒張期血流分級大于等于2級、內膜雙向蠕動、子宮動脈血流阻力正常（S/D＜6.5，PI＜2.8，RI＜0.8）。

3 中醫(yī)病機

宮腔粘連屬中醫(yī)“月經(jīng)過少”、“閉經(jīng)”、“不孕”及“痛經(jīng)”等范疇。

沖任受損。女性生殖功能與“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸密切相關，病理也均與之密切相關。沖任二脈皆起于胞宮，金刃損傷胞宮，則沖任二脈受損?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩弧芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。……女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，說明行經(jīng)與沖任二脈充盛密切相關?！皼_脈為十二經(jīng)脈之海”、“任主胞胎”，沖任受損，則胞胎難于充養(yǎng)固攝，則致不孕、墮胎、小產(chǎn)等。

胞宮瘀阻。金刃損傷胞宮胞絡，氣血受阻，血行瘀滯，阻于沖任胞宮?！堆C論》道：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新。舊血即瘀血，此血不袪，便阻化機。”瘀血阻滯，新血不生，經(jīng)水化生受阻，胞宮內膜不長，則致閉經(jīng)、不孕。

濕熱蘊結?！罢龤獯鎯?，邪不可干”，金刃損傷胞宮，沖任虛損，而濕性趨下，則濕邪易于留滯于胞宮，且濕邪蘊久化熱，濕阻氣機，熱耗陰液。精血、陰液相互化生，陰液不足，則精血不充，內膜不長，濕熱留連，胞宮無血可下，則月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，難以納胚致不孕。

4 “帶粘速孕”方案淺析

尤昭玲針對宮腔粘連性不孕癥，獨創(chuàng)中醫(yī)“帶粘速孕”新方案。個體化辨治宮腔粘連，從經(jīng)期、經(jīng)后期分期調膜助孕，著床期及已孕期固胎安胎。尤教授認為經(jīng)期應以“清”宮為主，清熱化瘀、理膜調經(jīng)，經(jīng)后期從“養(yǎng)”著手，補膜調經(jīng)，巢膜同助，著床期以健脾補腎，促胚著床，已孕期以早干預、早安胎，中醫(yī)中藥固胎養(yǎng)胎。

經(jīng)期以“清”宮為主，理膜調經(jīng)。備孕應審因治本，即中醫(yī)辨治宮腔粘連以改善子宮內膜容受性。此期服藥時需要嚴格避孕。中醫(yī)主要定位在心肝脾，通過辨證施以中藥，一可清熱解毒以調理胞宮內膜，二可活血化瘀祛除胞宮糟粕，疏通沖任胞宮胞脈胞絡，以達改善子宮內膜容受性。治法主以清熱理膜、化瘀解毒。自擬調經(jīng)方加減（金銀花、連翹、黨參、黃芪、白術、蒲公英、紫花地丁、大青葉）內膜薄加蓮子、何首烏、山藥、紫河車、阿膠、三七花，內膜缺失加石斛、山藥、紫河車、阿膠、三七花，內膜結構異常加肉蓯蓉、百合、黃精、三七花，內膜血供異常加百合花、月季花、玫瑰花，內膜血阻異常加路路通、葛根、三七花、玫瑰花，內膜蠕動異常加三七花、玳玳花，膜-肌結合帶異常加桔梗、三七花、路路通、炮山甲。6劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。配合暖巢煲（黃精、巴戟天、耳環(huán)石斛等）暖巢助膜，每7天煎服1個，養(yǎng)膜糕（山藥、枸杞、玫瑰等）1盒補膜養(yǎng)膜，每天2次，每次2片。若合并卵巢功能儲備功能不良，改暖巢煲為養(yǎng)泡煲（黃芪、肉蓯蓉、黃精、三七花等）以調泡養(yǎng)膜，每7天煎服1個。

連續(xù)治療2～3個月后，復查超聲再次評估子宮內膜容受性，若子宮內膜容受性或癥狀得到明顯改善，結合基礎體溫曲線呈雙相改變則提示有排卵，連續(xù)兩個周期有排卵，則下一周期為備孕的最佳時期。

經(jīng)后期從“養(yǎng)”著手，陰陽同治。宮腔粘連由于內膜損傷，則經(jīng)后期從“養(yǎng)”著手，中醫(yī)從肝脾腎入手，著手補膜養(yǎng)膜，修復損傷，治法主以調補沖任、補膜養(yǎng)膜、補腎健脾。自擬助卵方加減（菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、桑椹子、枸杞子、黨參、黃芪、白術、橘葉、黃精、三七花），全方健脾補腎為主，以達養(yǎng)膜助巢，泡膜同步。同時可配合暖巢煲1煲及養(yǎng)膜糕1盒以助膜長泡。若合并卵巢功能儲備功能不良，改暖巢煲為養(yǎng)泡煲1個以助泡養(yǎng)膜。

著床期健脾補腎，促胚著床。著床期是助孕關鍵時期。中醫(yī)定在位“脾腎”，著床期脾主腎輔，健脾以托胎攝胎，補腎以固胎系胎。脾主運化，化生氣血，腎主生殖系胞脈，先后天互助，脾健腎充，納胚有力。自擬著床方（黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、肉蓯蓉、桑寄生、續(xù)斷、甘草），從月經(jīng)第17～28天煎服，每天1劑，分兩次溫服，共12劑。配合著床煲（黃芪、龍眼肉、三七花等）1個煎服以助卵養(yǎng)膜，納胎攝胚，于排卵后第6天服用。

已孕期安胎護胎，固胎養(yǎng)胎。尤昭玲認為宮腔粘連患者因子宮內膜容受性不良，易發(fā)生不良結局。在確診妊娠后，當以早干預、早安胎。中醫(yī)仍定位在脾腎，著床期腎主脾輔，補腎以固胎育胎，健脾以攝胎養(yǎng)胎。自擬安胎方加減（黨參、黃芪、白術、蓮子、山茱萸、山藥、甘草等），自月經(jīng)第29天開始服用，一直服至孕70天左右，每天1劑，分兩次溫服。配合安胎煲（精黨參、精黃芪、精蓮肉、精枸杞子等）每5天服1煲，以健脾生血、固腎安胎。在未排除宮外孕前，安胎時要禁用HCG，以防傷巢損胎。

5 典型病案

馮某，女，26歲，主因月經(jīng)量少2年、繼發(fā)不孕2年于2019年7月5日初診。末次月經(jīng)為2019年7月2日，已避孕。平時月經(jīng)周期規(guī)律，4/28天，量極少、色暗褐，有血塊，無痛經(jīng)，經(jīng)期乳脹。癥見性欲輕度減退，納食、睡眠可，二便調。舌紅苔薄黃，脈弦細數(shù)。既往有5次人流病史，于2017年人流后出現(xiàn)月經(jīng)量少。輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢。母親及妹妹都有月經(jīng)不調病史。中醫(yī)診斷為月經(jīng)過少病，辨證屬腎陰虛證，兼有濕熱。治以清熱解毒、補益腎陰。測體溫，避孕，完善四維彩超。調經(jīng)方（黨參15g、黃芪15g、白術15g、蒲公英10g、金銀花10g、連翹10g、大青葉10g、夏枯草10g、石斛10g、百合10g、山藥10g、蓮肉10g、紫花地丁10g、甘草5g），6劑。助卵湯（菟絲子10g、肉蓯蓉10g、黨參15g、黃芪15g、白術15g、覆盆子10g、桑椹子10g、枸杞子10g、橘葉10g、黃精10g、三七花5g）10劑。配合養(yǎng)膜糕1盒，每日2次，每次2片。于2019年7月24日第1次復診，末次月經(jīng)為2019年7月2日，已避孕。2019年7月19日外院四維彩超示子宮40mm×32mm×41mm，前壁肌瘤7mm×7mm，內膜5.5mm、欠清、不勻、基底部毛糙、連續(xù)性欠佳，內膜血流1級、不規(guī)則蠕動、雙側子宮動脈舒張期血流缺失，雙宮角及雙側輸卵管開口可見，結合帶不均勻及整體不均勻；左側28mm×20mm×24mm大小，AFC為2個、優(yōu)勢卵泡為19mm×16mm大?。挥覀嚷殉?5mm×12mm×18mm，AFC為3個。根據(jù)病史并結合四維彩超分析可能存在的問題為宮腔粘連，卵巢儲備功能減退，子宮內膜容受性差，子宮小肌瘤。測體溫，請避孕，完善抗苗勒氏管激素。調經(jīng)方加減6劑。助卵湯加減10劑。配合暖巢煲2個，每7天煎服1個，養(yǎng)膜糕1盒，每天2次，每次2片。于2019年8月14日第2次復診，末次月經(jīng)2019年8月2日，月經(jīng)量稍增，BBT雙相，已避孕。2019年7月24日本院抗苗勒氏管激素1.4ng/mL。結合患者年齡、四維彩超、抗苗勒氏管激素，考慮存在卵巢儲備功能不良。測體溫，請避孕。調經(jīng)方加減6劑，助卵湯加減10劑。配合養(yǎng)泡煲3個、每7天煎服1個，養(yǎng)膜糕1盒，每天2次、每次2片。2019年9月11日第3次復診，末次月經(jīng)2019年8月30日，月經(jīng)量可，余無特殊不適，BBT雙相，已避孕。測體溫，本月試孕。助卵方加減（覆盆子10g、桑椹子10g、枸杞子10g、黨參15g、黃芪15g、白術15g、橘葉10g、黃精10g、三七花5g、百合15g、石斛10g、玉竹10g、山藥15g、肉蓯蓉10g）10劑。養(yǎng)膜糕1盒，每天2次，每次2片。著床煲1個，于排卵后第6天煎服用。2019年10月9日第4次復診，已孕，無特殊不適，末次月經(jīng)2019年8月30日。2019年9月30日外院HCG538.5mIU/mL，P47.47nmol/L。2019年10月8日外院HCG19009.9mIU/mL，P42.09nmol/L。2019年10月8日外院彩超提示宮內早孕，孕囊為4mm×11mm×10mm，有卵黃囊。予以安胎方加減（黨參15g、黃芪15g、白術15g、蘇梗6g、山茱萸15g、山藥15g、蓮須10g、菟絲子10g、肉蓯蓉10g、桑寄生10g、續(xù)斷10g、甘草10g、蓮子10g）10劑。配合安胎煲2個，每5天煎服1個，并囑注意休息，避免劇烈活動，并復查HCG、P。于2019年10月23日第5次復診，胃脘脹滿，睡眠欠佳，余無特殊不適。2019年10月22日外院HCG＞200000mIU/mL，P＞60nmol/L。2019年10月22日外院彩超提示宮內單活胎，孕囊26mm×30mm×36mm，有卵黃囊，胚芽7.3mm，可見心血管搏動。予以安胎煲4個，每5天煎服1個，囑注意休息，避免劇烈活動，定期復查。

6 小 結

尤教授獨創(chuàng)中醫(yī)“帶粘速孕”，從女性的生理周期進行分期治療，經(jīng)期主清熱化瘀以理膜，經(jīng)期主健脾補腎以養(yǎng)膜，補泄兼施，分期調膜，卵膜共養(yǎng)，膜清膜長，則宮腔易于容物納胚，脾統(tǒng)攝腎固納胎元，自然胎元堅固。