李舒心 ，李大松，薛遠亮

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2013級本碩連讀生，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山東 濟南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014）

跟骨骨骺骨軟骨病又稱為Sever病或Haglund病，多發(fā)生于8至14歲青少年，女多于男，表現(xiàn)為足跟后部疼痛，跟骨結(jié)節(jié)的后部壓痛、腫脹，運動后加劇，休息后緩解。劉復(fù)奇教授從醫(yī)30余年，現(xiàn)將其治療兒童跟骨骨骺炎的經(jīng)驗介紹如下。

現(xiàn)多認為兒童跟骨骨骺炎由以下兩個方面造成。一是本病的發(fā)病與跟骨骨突骨骺的損傷有關(guān)，跟骨骨骺炎多發(fā)生于青少年時期，這一時期青少年發(fā)育快速，骨骺尚未閉合，跟骨硬度較差，加之青少年運動量大，劇烈活動使肌腱在跟骨附著點因過度牽拉，跟骨骨骺周圍軟組織受到損傷，重復(fù)的外傷引起骨骺缺乏血供，長期刺激造成一種無菌性慢性炎癥［1］。部分患者的X線表現(xiàn)也支持這一理論，吸收、碎裂、硬化增加。但是，這些發(fā)現(xiàn)也可見于無癥狀的足部，所以，在臨床中，X線可以作為參考和與排除其他疾病而不是作為確診依據(jù)。二是認為足負重時，鞋跟和鞋幫對跟骨后凸起部的過度摩擦，致使骨突受到超負荷的壓力或剪力，慢性積累損傷使骨突骨骺產(chǎn)生炎性反應(yīng)，影響骨骺局部的血液循環(huán)，使之缺血缺氧，最終發(fā)病［2］。

跟骨骨骺炎屬中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗分赋觥捌滹L(fēng)氣甚者為行痹；寒氣甚者為痛痹；濕氣甚者為著痹也”。結(jié)合臨床觀察，劉復(fù)奇認為兒童跟骨骨骺炎應(yīng)屬于痛痹范疇。痛痹的致病原因，外因多與跌打損傷、感受風(fēng)寒濕外邪等，導(dǎo)致導(dǎo)致瘀血寒濕內(nèi)阻，絡(luò)脈不通有關(guān)。內(nèi)因則主要與兒童生長發(fā)育迅速、正氣不足有關(guān)。其病機是患兒或因生長發(fā)育迅速、脾腎不足，導(dǎo)致足跟部絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛；或因跌打損傷、感受風(fēng)寒濕外邪，導(dǎo)致瘀血寒濕內(nèi)阻，絡(luò)脈不通，不通則痛。

1 辨證分型

劉復(fù)奇重視脾、腎在兒童跟骨骨骺炎治療中的論治。由于小兒“脾常不足，腎常虛”，兒童生長發(fā)育時期，先天之精失充，腎主骨生髓生理功能受到限制，則易發(fā)本病；后天由于兒童挑食或嗜食肥甘、冷飲致脾胃受損，水谷精微不得運化，進而導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，故足跟部經(jīng)絡(luò)不得榮養(yǎng)而發(fā)病。①寒凝痹阻證：以外感寒邪為主足跟部疼痛較劇，得溫則緩，痛處固定不移。②寒濕痹阻證：足跟部冷痛重著，可見肥胖，脈弦緊，舌淡胖苔白膩。③痰瘀痹阻證：多有外傷史，足跟部疼痛劇烈，活動后出現(xiàn)或加劇，反復(fù)日久，脈弦澀。④脾氣虛證：多形體消瘦，面色淡白或萎黃，不欲飲食，足跟疼痛隱隱。⑤腎氣虛證：可見身材矮小，頭發(fā)稀疏，脈細弱，足跟部空痛。

2 治法用藥

治療當(dāng)以通絡(luò)止痛，補脾益腎為主。兒童跟骨骨骺炎是自愈性疾病，在隆突融合后癥狀會消退，所以治療的重點是消除或減輕活動疼痛。故局部中藥外洗具有較好臨床療效。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“摩之浴之”之說，《理瀹駢文》指出“外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“其有邪者，漬形以為汗，邪可隨汗解?！蹦壳按蠖嗖扇♂樉?、小針刀松解、局部封閉等有創(chuàng)性治療方案來治療兒童跟骨骨骺炎。如代朋乙報道采用可吸收線錨定內(nèi)固定取得良好的治療效果［3］，但是有創(chuàng)性操作極其容易帶來醫(yī)源性疼痛。劉復(fù)奇教授認為此病好發(fā)群體為兒童，有創(chuàng)性操作產(chǎn)生的醫(yī)源性疼痛可能會給兒童帶來一定的心理壓力，從而導(dǎo)致患兒接受治療的依從性差，治療效果不理想。劉復(fù)奇常用熏蒸外洗，可使藥力直達病所。

寒凝痹阻證予以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。常用烏頭湯加減，常用藥物有威靈仙、草烏、乳香、沒藥、當(dāng)歸、紅花。張錫純有言：“乳香、沒藥二藥并用，為宣通臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)之要藥，故凡心胃臟腑肢體關(guān)節(jié)疼痛皆能治之?！?/p>

寒濕痹阻證予以溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。常用附子湯加減，常用藥有附子、薏苡仁、白術(shù)、蒼術(shù)、乳香、當(dāng)歸、紅花。蒼術(shù)、白術(shù)合用補脾益氣、燥濕運脾，乳香、當(dāng)歸、紅花可促進毛 細血管與淋巴血管擴張，利于血液循環(huán)及淋巴液的回流，可有效緩解疼痛。

痰瘀痹阻證當(dāng)活血化瘀，化痰通絡(luò)。常用活血止痛散加減，常用方藥為牡丹皮、赤芍、川牛膝、土茯苓、桃仁、紅花。桃仁、紅花合用活血行瘀，通經(jīng)止痛。牡丹皮、赤芍合用，活血不動血，祛瘀不傷正。川牛膝、土茯苓等可使局部微循環(huán)速度加快，促進吸收組織水腫［4］。

偏于脾氣虛當(dāng)聯(lián)合小兒推拿推補脾經(jīng)、揉一窩風(fēng)、分陰陽、逆運內(nèi)八卦、推四橫紋、推清天河水。或口服方劑參苓白術(shù)散加減。常用白術(shù)、茯苓、甘草益氣補脾，山藥、薏仁健脾化濕，砂仁、桔梗理氣和胃。熏洗劑多應(yīng)用生地黃，黃芪氣血并補；增加茯苓、澤瀉、薏苡仁滲濕健脾。

偏于腎氣虛熏洗劑多增加桑寄生、懷牛膝、補骨脂、杜仲補腎健骨。若患兒五遲五軟，當(dāng)以滋補為要，可口服六味地黃丸加減。紫河車、何首烏、龍骨、牡蠣補腎生骨；牛膝、杜仲、桑寄生可強筋壯骨。

3 典型病例

郭某，男，12歲，無明顯原因左足跟疼痛2周余，未進行治療。體育課后疼痛加重，拄雙拐前來就診，就診時患側(cè)足跟不敢觸地足尖著地。身材消瘦，平素運動較多，自訴近期無任何外傷史。癥見跟骨后側(cè)壓痛，足背伸時疼痛加重，舌淡紅苔薄白，脈弦滑。行雙側(cè)足跟X線檢查示雙足跟后側(cè)邊緣呈“波浪”狀表現(xiàn)，未見其他病理改變。診斷為左側(cè)跟骨骨骺炎。中醫(yī)診斷為痛痹，脾腎氣虛證。內(nèi)服方用補中益氣湯加減。藥用黨參、白術(shù)、陳皮、黃芪、柴胡、當(dāng)歸、升麻、甘草。外用活血止痛散加減。藥用透骨草30g、川楝子15g、當(dāng)歸15g、姜黃15g、威靈仙15g、懷牛膝15g、羌活15g、白芷15g、蘇木15g、五加皮15g、紅花15g、土茯苓15g、花椒6g、乳香6g、醋40g。并限制其非必要活動。兩周后可獨立行走，患側(cè)足跟仍伴有輕微疼痛。4周后復(fù)查癥狀消失，5個月后隨訪未復(fù)發(fā)。