安允允

（四川省成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科門診三樓，四川 成都 610200）

1 臨床資料

共82例，均為四川省成都市雙流區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦科門診。年齡17～30歲53例，30～42歲29例；病程3～6個(gè)月50例，6個(gè)月以上32例；否認(rèn)性生活史20例，有性生活史62例。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制定：①月經(jīng)周期基本正常，兩次月經(jīng)中間，一般為第12～16天，陰道少量出血，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天不等，一般在1周之內(nèi)，伴或不伴有下腹隱痛不適；②基礎(chǔ)體溫呈高、低溫交替時(shí)期；③一般檢查、婦科檢查及婦科彩超排除血液疾病及器質(zhì)性病變引起陰道出血。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)婦科學(xué)》［2］制定。兩次月經(jīng)中間，周期性出血、量少、色紅、質(zhì)黏稠，或伴情志抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不適，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，夜寐不寧，舌紅苔少，脈細(xì)或弦細(xì)。

2 治療方法

用兩地湯加味。生地30g，玄參30g，白芍15g，麥冬15g，阿膠9g（烊化），地骨皮9g，女貞子30g，旱蓮草30g，仙鶴草30g，甘草6g。情志抑郁，經(jīng)前乳房脹痛，胸脅不適加柴胡10g，醋香附10g；頭暈耳鳴加珍珠母5g，生牡蠣15g；腰膝酸軟加鹽杜仲15g，狗脊20g；夜寐不寧加遠(yuǎn)志10g，夜交藤30g；出血量多加地榆炭20g，大薊15g，小薊15g；腹脹食少納呆加砂仁6g，陳皮10g。每2日1劑，水煎服，每日3次，每次150mL，飯后溫服。每次于月經(jīng)周期第11天開(kāi)始服藥，連服4劑后停藥，連服3個(gè)月經(jīng)周期。服藥期間禁食辛辣燥火，生冷油膩之物，保持心情舒暢。停藥后3個(gè)月隨訪。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制定。治愈：經(jīng)間期出血停止，維持3個(gè)月經(jīng)周期或以上未復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：經(jīng)間期出血停止，不能維持3個(gè)月經(jīng)周期或僅出血量明顯減少和伴隨癥狀減輕。無(wú)效：出血量及伴隨癥狀無(wú)明顯變化。

4 治療結(jié)果

治愈32例，好轉(zhuǎn)40例，無(wú)效10例，總有效率87.8%。

5 典型病例

張某，女，32歲，已婚已育，初診日期2019年4月16日。主訴月經(jīng)中期陰道少量出血反復(fù)5個(gè)月。既往月經(jīng)周期規(guī)律，5～7/28～30，量色質(zhì)均正常，經(jīng)期無(wú)明顯不適。LMP2019年4月2日。G2P1，3年前順產(chǎn)一女?huà)耄F(xiàn)體健，1年前曾行人流術(shù)1次。5月前無(wú)明顯誘因在月經(jīng)中間期陰道出血、量少、色鮮紅，每日更換1～2張護(hù)墊，護(hù)墊未浸透，持續(xù)3～5日干凈。患者就診當(dāng)日正值月經(jīng)中期，現(xiàn)陰道出血1+天，量少，色鮮紅，每日更換1～2張護(hù)墊，護(hù)墊未浸透，否認(rèn)同房出血，伴腰酸，無(wú)明顯腹痛，納可，眠差，易驚醒，醒后難以入睡，二便正常，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查示外陰已婚已產(chǎn)式。陰道通暢。宮頸光滑，正常大小，無(wú)舉擺痛。子宮前位，正常大小，質(zhì)軟，活動(dòng)，無(wú)壓痛。雙附件區(qū)未捫及明顯異常。婦科彩超提示子宮、雙附件未見(jiàn)明顯異常。尿hcg陰性。婦科內(nèi)分泌激素水平提示排卵期。中醫(yī)診斷為經(jīng)間期出血，證屬陰虛血熱型。西醫(yī)診斷為排卵期出血。治以滋陰清熱，調(diào)經(jīng)止血。方用兩地湯加味方。藥用生地30g，玄參30g，白芍15g，麥冬15g，阿膠9g（烊化），地骨皮9g，女貞子30g，旱蓮草30g，仙鶴草30g，鹽杜仲15g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤30g，甘草6g。4劑，水煎服，每2日1劑。囑禁食辛辣燥火，生冷油膩之物，保持心情舒暢，于下次月經(jīng)周期第10天復(fù)診。2019年5月11日二診，服藥后2天陰道出血干凈，LMP2019年5月2日，現(xiàn)月經(jīng)周期第10天，無(wú)明顯陰道出血，感輕微腰痛，睡眠好轉(zhuǎn)，予上方繼續(xù)服藥4劑。囑遵首診醫(yī)囑。2019年6月9日三診，無(wú)經(jīng)間期出血，LMP2019年5月31日，現(xiàn)月經(jīng)周期第10天，諸證消失，予上方去鹽杜仲、遠(yuǎn)志、夜交藤，繼續(xù)口服4劑。后隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

6 討 論

排卵期出血為有排卵型功能失調(diào)性子宮出血，是女性一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病原因尚不明確，專家普遍認(rèn)為月經(jīng)中期，雌激素水平短暫下降過(guò)多，使子宮內(nèi)膜失去激素水平的支持而出現(xiàn)部分子宮內(nèi)膜脫落引起的有規(guī)律的陰道出血［3］。主要用激素治療。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)在古籍上并無(wú)“經(jīng)間期出血”病名一說(shuō)，多記載于“月經(jīng)先期”“經(jīng)來(lái)量少”“赤白帶下”之中。后于1982年全國(guó)第1次中醫(yī)婦科交流大會(huì)由夏桂成教授提出并開(kāi)始應(yīng)用［4］。通用婦科教材指月經(jīng)周期基本正常者，月經(jīng)中期，缊之時(shí)，此期應(yīng)為沖任陰精充實(shí)，陽(yáng)氣漸長(zhǎng)，由陰盛向陽(yáng)盛轉(zhuǎn)化的生理階段，此時(shí)若陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，同時(shí)陽(yáng)氣內(nèi)動(dòng)，破血妄行，則出現(xiàn)經(jīng)間期出血［2］。

兩地湯源于《傅青主女科》，正如《傅青主女科》曰“先期經(jīng)來(lái)只一、二點(diǎn)著……腎中火旺而陰火虧”“先期而少來(lái)者，火熱而水不足也……治之法不必瀉火，只專補(bǔ)水，水既足而火自消矣，亦既濟(jì)之道也。方用兩地湯”。方中生地、地骨皮為君，滋陰清熱，涼血調(diào)經(jīng)；玄參、麥冬養(yǎng)陰清熱， 滋陰壯水；阿膠、白芍滋陰柔肝，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；女貞子、旱蓮草乃二至丸，以補(bǔ)益肝腎，滋陰止血；仙鶴草收斂止血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，重在滋陰，次在止血，使熱得清，腎得補(bǔ)，沖任得固，氣血調(diào)和，出血自止?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，生地有抗炎利尿，促進(jìn)血液凝固，縮短出血時(shí)間的左右，并可提高機(jī)體的免疫功能［5］；地骨皮對(duì)子宮有明顯的興奮作用，可使其收縮增強(qiáng)［6］；白芍對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，子宮平滑肌有抑制作用［6］；阿膠能促進(jìn)血中紅細(xì)胞和血紅蛋白的生成，作用優(yōu)于鐵劑［7］；女貞子、旱蓮草均有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能作用［7］。

綜上所述，兩地湯加味方治療陰虛血熱型經(jīng)間期出血有良好效果。此外，還要告知患者出血期間禁同房，禁游泳，禁重體力勞動(dòng)及劇烈運(yùn)動(dòng)，注意外陰衛(wèi)生，平素生活中做到避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食，以免病情加重或復(fù)發(fā)。