展立芬，邢博文，覃思敏，謝云方，賀煜竣，李 鑫，劉未艾

(湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是以食入自覺飽脹感、上腹痛和上腹燒灼感等為主要臨床表現(xiàn)的功能性疾病，是臨床上最常見的身心疾病。本病的發(fā)病機制尚不明確，西醫(yī)主要以對癥處理，中醫(yī)診治體系在本病的治療中占據一定優(yōu)勢，中醫(yī)理論指導下的治療方法在本病的治療中具有一定的運用意義，其中，心胃相關理論從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，充分認識心神與胃腸功能之間的密切聯(lián)系，重視情志在脾胃消化系統(tǒng)疾病中的致病因素作用，在本病的治療中具有重要的指導意義。本文就心胃相關理論在FD中的運用基礎、病因病機及發(fā)病機制進行論述，并且通過分析，闡明心胃相關理論在FD中診治中的重要指導作用。

1 FD的發(fā)病機制

FD是一種功能性疾病，主要包括餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感等一項或多項癥狀。隨著現(xiàn)代飲食結構的改變、生活節(jié)奏和精神壓力增大，F(xiàn)D的發(fā)病趨勢逐漸增高[1]。FD的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，目前主要認為與胃動力障礙、胃酸分泌異常、幽門螺旋桿菌感染以及精神心理因素有關，其中胃腸動力異常和內臟高敏感性為主流發(fā)病機制，而其他影響因素之間也互相影響且通過調節(jié)胃動力、內臟敏感性來起作用[2-4]。

2 FD的病因病機

醫(yī)籍中沒有確切記載“功能性消化不良”這一病名，根據其相關表現(xiàn)，中醫(yī)學將其歸屬于“胃脘痛” “痞滿”的范疇。在中醫(yī)理論指導下，本病的辨病及治療均有不同。其中“胃脘痛”的主要病因病機為胃腸氣滯，正如《景岳全書·心腹痛》云“胃脘痛證，多有因食、寒、氣不順者，然因食因寒，亦無不關于氣，蓋食則氣滿，寒留則氣凝，所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主”，在治療上以暢達腸腑氣機為基本治療原則；《素問·至真要大論》云：“太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿”，《素問·異法方宜論》云：“臟寒長滿病”，《傷寒論·辨太陰陽明論》云:“……但滿不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之”。由此可見“痞滿”主要責之嗜食厚物、貪涼飲冷、寒邪內生、情志失暢等外內邪氣損傷脾胃，進而使得脾胃運化失職，飲食水谷留戀腸腑不去。

綜上可得，F(xiàn)D的病因病機主要分外感和內傷兩大類，其中外感包括：①貪涼飲冷或寒邪襲表；②外感暑熱，熱盛傷津。內傷包括：①飲食不節(jié)，脾胃運化失司。②五情過極，心神失養(yǎng)，脾胃虛弱；或肝失調達，橫犯脾胃。③先天失養(yǎng)，后天失和，進而納食減少，脾胃虛弱。④久病或重病，脾胃不足。本病病位主要在胃腸，與心、肝、脾三臟相關。南桂先生在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便溏或不爽”?！夺t(yī)方考》言：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！?/p>

結合發(fā)病因素及病因病機，本病多由多思、易怒等異常情志導致心神失養(yǎng)，飲食失節(jié)導致脾胃運化失常，脾胃虛弱。脾胃虛弱，水谷精微運化無源，使得心竅失養(yǎng)；心神失養(yǎng)，使得脾胃失主，運化失司，進一步加重脾胃虛弱，心神失養(yǎng)與脾胃虧虛兩者之間惡性循環(huán)，使得陰陽失和，百病叢生。故心神失養(yǎng)，脾胃失和是本病的癥結所在。

3 心胃相關理論內涵及運用

心胃相關理論是由周福生教授根據多年知識積累和臨床經驗提出來的，為脾胃病的臨床診斷、治療及用藥提供了新的思路及理論基礎[5]。心胃相關有廣義與狹義之分，廣義的心胃相關主要是指心與脾胃之間的關系，狹義是指心主神志功能與脾胃主運化功能之間的關系。在中醫(yī)理論中，“心”并不完全是現(xiàn)代解剖意義的心，更多是指心主神志的功能，“胃”指的是脾胃及整個消化系統(tǒng)。

心胃相關理論發(fā)展的基礎主要包括以下幾點。①在位置上：心胃之間關系緊密，位置鄰近，經絡相通，功能相互影響。心居于膈上，乃君主之官；胃居于膈下，乃水谷之海；兩者僅以一膜相隔?！鹅`樞·經別》曰:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·經脈》言足太陰“其支者，復從胃別上膈，注心中”。又《仁齋直指方》云“心之包絡，與胃口相應，往往脾痛連心”。②經絡循行上：心與胃在經絡循行上交會，在生理與病理上相互影響。具體體現(xiàn)在：《靈樞·經脈》：“為足陽明之脈……其直者，從缺盆下乳內廉……是動則病，病至則惡人與火，聞木生則惕然而驚，心欲動……是主血所生病，狂……”“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡小腸”《靈樞·經筋》：“手少陰之筋……伏乳里，結于胸中，循賁，下系于臍。其病內急，心承伏梁……”經脈貫穿表里，溝通內外，聯(lián)絡臟腑，在經脈相交會的地方，經氣相通[6]，相互影響，故而心與胃在經絡上互為相關。③臟腑上：心為五臟六腑之大主，具有主宰一切生理活動和人體精神意識思維活動的功能，即情志發(fā)乎心而應五臟，心神活動包括人體的各種情志活動，脾胃的活動受到心神的制約與調控，心神主宰和協(xié)調一切人體生理和心理活動。④在中醫(yī)五行理論中，脾屬土，心屬火，心脾(胃)為母子關系，生克制約失衡會出現(xiàn)母病及子、子病犯母，從而導致心病傳脾(胃)、脾(胃)病擾心。

心胃在經絡、位置和臟腑功能上的關系奠定了心胃相關理論的基礎，基于此，臨床實踐豐富了心胃相關的內涵[7-8]。心胃相關理論反應了心神與脾胃之間互相影響，通過心神與脾胃，可互相影響二者的功能活動，這與下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)與胃腸之間的調節(jié)具有一致性。基于心胃相關理論，探討對治療FD的指導作用及臨床意義，具有可行性和實用性，這也是FD治療方案上亟需補充完善的一方面。

4 心胃相關理論在FD中的運用依據

心胃相關理論指導FD的調控與HPA軸調節(jié)胃腸道運動存在一致性[9-10]，通過糾正HPA軸、相關受體、激素及腦腸肽的變化，可以改善胃腸道癥狀進而改善FD，這與心胃相關理論治療FD不謀而合。

研究表明，HPA軸是一個直接作用和反饋互動的復雜集合，是神經內分泌系統(tǒng)的重要組成部分，參與控制機體應激反應，調節(jié)消化運動、內分泌、免疫、心情和情緒等多項運動，其在FD的發(fā)病機制中發(fā)揮著重要的作用，對胃腸運動的調節(jié)有著重要的意義[11-12]，另外，腦腸肽是分布于胃腸道內分泌細胞、腸道神經系統(tǒng)及中樞神經系統(tǒng)的肽類激素，在FD的發(fā)病及治療過程中均產生作用[13]。導師前期課題證明通過隔藥餅灸糾正HPA軸異常，是治療FD的新思路和新方法[14-15]。糾正HPA軸可以調節(jié)胃腸道進而改善FD癥狀。研究表明：FD發(fā)病伴焦慮、抑郁等情緒障礙與腦腸肽的生成和分泌密切相關[16]，通過腦腸肽的研究可以反映神經系統(tǒng)對胃腸道的調控和胃腸道自身的調控，進而可以說明心神對脾胃調控作用環(huán)節(jié)的病理生理基礎，反映心胃相關理論與FD的相關性。目前研究認為腦腸肽參與了精神應激對胃腸功能的影響，其中5-羥色胺(5-HT)、膽囊收縮素(CCK)、神經肽Y(NPY)、促腎上腺皮質激素釋放因子(CRF)和食欲素(Orexins)均廣泛存在于胃腸及中樞神經系統(tǒng)，作為重要的胃腸激素，參與胃腸蠕動，同時作為中樞和腸道神經系統(tǒng)的共同遞質，又參與情緒、心理應激等行為的調節(jié)[17-19]。

綜上可得，由于生活方式、飲食結構及工作環(huán)境的改變，使得機體的內外環(huán)境發(fā)生了改變，在上述應激刺激下，F(xiàn)D患者體內的中樞促皮質釋放因子分泌增加，誘發(fā)或加重胃排空延緩、內臟感覺高敏狀態(tài)，從而導致胃腸動力障礙[20]。這一過程可以歸納為，情志變化可以通過心神失養(yǎng)(精神心理因素改變、神經遞質、激素及功能變化) 導致脾虛(胃腸動力、相關肽類物質及受體激素異常等)。

5 針灸治療FD的機制

西醫(yī)對 FD 治療沒有公認且療效確切的治療方案，主要是對癥處理，包括促胃腸動力、抗幽門螺桿菌[21]、抗焦慮和抗抑郁等，雖有一定的療效，但長期使用不良反應較多[22]。資料表明，F(xiàn)D是針灸臨床的優(yōu)勢病種[23]，中醫(yī)針灸療法因其獨特的理論體系在FD的治療中有著特殊的作用，得到臨床的認可[24-25]。

現(xiàn)代研究表明，針灸可通過調節(jié)各類神經元、神經肽、神經遞質、胃腸激素、免疫細胞和胃腸電治療FD[26]。因此，在治療上，選擇針灸治療具有一定的臨床優(yōu)勢。

6 基于心胃相關的選穴及用藥規(guī)律

心胃相關主要是指心神與脾胃之間存在相關性，在FD的病因病機中，主要是指由于心為五臟六腑之大主，統(tǒng)領身體各項活動，心神失養(yǎng)，心氣虧虛，則氣血虧虛，機體失養(yǎng)；飲食不潔、攝入失節(jié)，加之作息不規(guī)律，使得脾胃運化失常，日久則脾氣虧虛；同時脾胃虛弱，使得氣血生化乏源，心神失養(yǎng)。心氣虧虛與脾胃虛弱互相影響，繼而產生惡性循環(huán)。因此，在治療上，以安神健脾、補益心脾為主要治療原則，具體選穴及用藥規(guī)律如下。

6.1 選穴規(guī)律 心胃相關理論指導下，針刺治療FD的主要選穴為八脈交會穴之公孫、內關，心俞、神門、厥陰俞、天樞。

公孫、內關為八脈交會穴，八脈交會穴是十二經脈與奇經八脈發(fā)生互通關系的八個腧穴，這八個腧穴既可以治療自己所屬經脈的疾病，又可以治療其各自所溝通的奇經疾病，在臨床中運用較為廣泛[27]。其中內關為手厥陰心包經之絡穴，聯(lián)絡心包、三焦二經，可上達于心，下理三焦，宣上導下；內關穴通陰維脈，陰維脈從足走腹，行于脅肋、胸膈和咽喉，可統(tǒng)理一身之里，主治心痛、驚悸、胃痛、嘔吐、呃逆、健忘、失眠、胸脅痛、癲狂、癇證、心律不齊、心絞痛、神經衰弱、癔病等癥。公孫為脾經之絡穴，聯(lián)絡脾、胃二經，調理脾胃，疏通腸道；公孫穴通沖脈，沖脈亦行于腹、胸、咽喉部位?！夺樉拇蟪伞ぐ嗣}圖并治癥穴》中，公孫穴的主治病癥就包括“九種心疼延悶”，《針灸大成·心脾胃門》中云：“心煩：公孫、神門……”“煩悶不臥：太淵、公孫、隱白……”[28]?？梢姽珜O穴除了治療本經消化系統(tǒng)的疾病外，還可治療心痛、心煩、失眠等癥。故八脈交會穴體現(xiàn)心胃二經經氣相同。現(xiàn)代研究證實針刺公孫、內關合用治療FD療效顯著[29]；洪楓[30]采用電針雙側公孫、內關穴治療FD患者，觀察到患者治療后早飽、噯氣、納差等臨床癥狀、胃電圖及功能性消化不良生存質量量表(FDDQL)評分均發(fā)生了改善；袁星星等[31]發(fā)現(xiàn)針刺公孫、內關穴治愈率高，且治療后胃排空率、焦慮和(或)抑郁狀態(tài)也得到了更好的改善，針刺內關與公孫穴能對植物神經活性起到良好的調節(jié)作用，從而對心和胃起到一種良性雙向調節(jié)的治療作用[32]。實驗研究也證實了內關、公孫配伍針刺通過影響孤束核內相應神經元以改變交感和副交感神經對內臟的傳出沖動，從而實現(xiàn)對胃等內臟功能的雙向調節(jié)作用[33]。

神門為心經原穴，“五臟有疾，當取其十二原”，神門穴可治療心與神志異常的疾病[34]，可安神定志、補益心氣。心俞、厥陰俞均屬于膀胱經腧穴，心俞為心之背俞穴，厥陰俞為心包之背俞穴，二者可養(yǎng)心安神[35]；天樞為膀胱經腧穴，為大腸之募，可調腑通暢，可治療消化系統(tǒng)疾病[36]，是臨床治療消化系統(tǒng)疾病的首選穴位。諸穴合用，可安神健脾、調心舒胃。

6.2 用藥規(guī)律 “知針知藥，固是名醫(yī)”，針藥結合的治療方法歷來被醫(yī)家們重視。在FD的治療上，針藥結合能更好的發(fā)揮治療效果[37]。導師在多年臨床中，通過理論探析及經驗總結中探索出自擬寧心安胃湯，具體方藥為：枳殼、佛手各15 g，黨參、陳皮、酸棗仁、合歡皮各12 g，紫蘇梗、柏子仁、遠志各10 g，炙甘草8 g，大棗三枚。本方為六君子湯加減，化裁為寧心安胃湯，其中黨參益氣健脾，陳皮理氣化痰，枳殼理氣寬中、行滯消脹，佛手疏肝理氣、和胃化痰，少量白芍緩急止痛、固護胃陰，使得陰陽平衡，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神，合歡皮、遠志解郁安神，大棗補中氣、益心氣、安神定志。諸方合用，安神志、調脾胃。本方經臨床運用，收效甚好，但其具體機制仍待進一步研究證實。

導師在臨證的過程中基于心胃相關理論，靈活辨證加減。臨證治療方法多從以下幾個方面入手：①健脾養(yǎng)心，安神和胃。癥見脘腹脹滿，時輕時重、納呆便溏不思飲食，少氣懶言，語聲低微，舌淡，苔白，脈細或細弱。此癥多由于飲食不節(jié)損傷脾胃，或體虛勞倦，氣血生化乏源，心神失于濡養(yǎng)。臨證采用針灸基礎方加三陰交、足三里，并以寧心安胃湯去枳殼、佛手、白芍、柏子仁，加麩炒白術、木香、當歸、熟地等。②溫胃散寒，養(yǎng)心安神。因受寒或食冷，導致寒凝胃脘，癥見：胃痛脹滿，拘急冷痛，遇寒加重，喜熱飲，少眠，神乏懶言等。此癥多由于寒邪凝滯胃脘。治療上以溫針灸腹部腧穴及足三里，方藥上寧心安胃湯，若寒邪明顯，可加用少量附子。③寧神定志、清利肝膽，健脾和胃。臨床癥見：胃脘痞滿、食少納差，大便稀薄，睡時易醒，多夢，情緒時高時低，易怒等癥。此癥多由于飲食不調、壓力過大、突然遭受打擊或長期熬夜，心主神明，諸邪侵犯，首沖心神，故心神不安；情志失常，肝膽失疏；脾胃運化升清，心神失養(yǎng)、肝膽失疏，則影響脾胃功能。治療上針灸配用太沖、行間、照海，方藥上以寧心安胃湯加用柴胡、升麻、茯苓、紫蘇梗、木香、白術、少量黃芩。④清心和胃，瀉心安神。癥見：胃脘痞滿，惡心嘔逆，大便時干時稀，煩躁不安，夜間難以入睡，口渴、尿黃等。此癥多由于心火旺盛或五志內郁化火，上熱郁胃，或胃失和而痰濕生，痰熱上擾心神。治療上針灸予以基礎方加上巨虛、豐隆，方藥予原方加清半夏、竹茹、郁金、澤蘭等，濕甚加用黃芩、青蒿清熱化濕。

在臨床治療中，注重固護脾胃，脾胃和則百病皆去。無論是祛邪還是扶正，強調護胃和中，此外，強調“知犯何逆，隨癥治之”，在辨證過程中，要詳細收集病因及四診資料，力求下針有因，處方有根。

7 小 結

長期以來，人們認為肝主情志，肝與脾胃同居中焦，肝木易克脾土，而肝氣郁結有心煩易怒或精神抑郁等表現(xiàn)，故往往重視肝對脾胃疾病的影響[38]，而忽視了作為五臟六腑之大主的心，特別是心主神志這一功能對脾胃的影響。心胃相關理論從中醫(yī)的整體觀出發(fā)，充分認識心神與胃腸功能之間的密切聯(lián)系，重視情志在脾胃消化系統(tǒng)疾病中的致病因素作用，不僅為現(xiàn)代臨床診治消化系統(tǒng)疾病開拓了思路，提高了療效；而且為心理疾病等多科疾病的診治另辟蹊徑，進一步體現(xiàn)了中醫(yī)學形神合一的整體觀[39]。

在此基礎上，仍存在以下情況有待探索：①心胃相關之間的關系有待進一步探索；②心胃相關之間的機制需要進一步通過實驗探究；③心胃相關理論的有效性需要臨床數據的支持；④FD的機制及有效的臨床方法需要進一步探索，在今后的學習研究中，通過動物實驗及臨床實踐進一步完善其中的發(fā)病機制及治療方法；⑤通過臨床研究與動物實驗，探究并驗證心胃相關的內涵及科學性，對臨床運用大有裨益。