馬玉龍，史鑫鑫，陳曉喆，王明珠，蘆 波，符德玉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437)

心力衰竭是由多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的改變，心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，進而引起一組復(fù)雜臨床綜合征，主要特征為呼吸困難、疲乏和液體潴留等[1]。截至2017年，全球心力衰竭患者超過6430萬人。在發(fā)達國家，心力衰竭患病率約為成年人口的1%～2%[2]。近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國現(xiàn)有心力衰竭患者450萬例，每年新發(fā)約50萬例，人群中患病率為0.9%[3]。2020年美國心臟協(xié)會的心臟病與卒中統(tǒng)計報告提示，平均每8例死亡患者中就有1例涉及心力衰竭[4]。心血管疾病是導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)居民死亡的首要原因[5]。經(jīng)濟學(xué)方面，2014年發(fā)表的一項研究估計，2012年全球在心力衰竭上花費了1080億美元，其中60%直接用于醫(yī)療費用。在發(fā)展中國家，2012年估計有151億美元用于心力衰竭的治療[6]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，心力衰竭的治療取得了極大的進步。改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低病死率是治療心力衰竭的主要目的[7]。但目前，西藥治療仍存在反復(fù)入院，癥狀不能改善，部分患者無法耐受等情況。在我國，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭是一種重要方式，可以起到改善心力衰竭患者的癥狀和預(yù)后、調(diào)整免疫、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量等作用[8]。

張錫純是民國初期著名醫(yī)家，融會貫通中西醫(yī)代表人物。在其所著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次系統(tǒng)性地闡釋了胸中大氣和大氣下陷學(xué)說，并創(chuàng)立升陷湯來治療此類病證，在臨床上得到了一定程度的應(yīng)用，對該方案的溯源有利于理解中醫(yī)藥治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)。

1 “大氣”的概念及功能

大氣首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其含義大致有邪氣、太虛之氣(自然界之空氣)和宗氣三種[9]。張仲景曾提出“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，將大氣與宗氣劃上等號。清代喻嘉言認為大氣主持人體生理活動，提出“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴大氣斡旋其中”。張氏認為：“大氣者，充滿胸中，以司呼吸之氣也”。大氣由少火而生，經(jīng)后天水谷之氣培養(yǎng)，磅礴之勢成后貯存于胸膺空曠之府。其主要功能有：一，大氣引領(lǐng)全身諸氣，主司肺臟的呼吸功能?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“肺懸胸中，下無透竅，胸中大氣包舉肺外，上原不通于喉，亦并不通于咽，而曰出于肺，循喉咽，呼則出，吸則入者，蓋謂大氣能鼓動肺臟使之呼吸”。二，大氣通調(diào)周身血脈，維持心臟功能，推動全身氣血運行。《內(nèi)經(jīng)》邪客篇曰：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈”。三，大氣撐持全身，司機體運動?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“而此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣?！?/p>

2 從“大氣下陷”理解心衰的病因病機

2.1 中醫(yī)對心力衰竭的認識 中醫(yī)無慢性心力衰竭之病名，但歷代醫(yī)書中有相關(guān)病名的記載。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有的“心脹”“心痹”，《金匱要略》“心水”之病名，《備急千金要方·心臟門》中首次提出“心衰”[10]。中醫(yī)學(xué)認為，本虛標實、虛實夾雜是心衰的證候特征。本虛以氣虛為主；標實以血瘀為主。本虛是心衰的基礎(chǔ)條件，決定了心衰的發(fā)生；標實是心衰的決定要素，決定著心衰的發(fā)展，本虛和標實的消長決定了心衰演變[11]，其主要病因可概括為：年老體虛、外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等[12]。治療方法以益氣、活血、利水為主[13]。

2.2 慢性心力衰竭大氣下陷證 關(guān)于大氣下陷的病因，張氏認為“其證多得之力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷，種種病因不同。”總結(jié)下來，大氣下陷的病因無外乎內(nèi)傷、外感、情志等因素[14]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“此氣既由少火發(fā)生，以徐徐上達。培養(yǎng)于后天水谷之氣，而磅礴之勢成；績貯于膺胸空曠之府，而盤據(jù)之根固。是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也?！笨梢姶髿庥上忍煸獨舛芎筇焖戎畾庾甜B(yǎng)而磅礴之勢成，三者在生理上關(guān)系密切[15]。當(dāng)大氣受各種病因影響致虛極而陷時，便會失去其司呼吸、貫心脈、撐持全身等作用，影響全身的氣化功能而出現(xiàn)一系列的證候：在頭則清陽不升、腦髓失養(yǎng)，可出現(xiàn)神昏健忘、頭暈?zāi)垦?、神疲困倦；津不上乘可出現(xiàn)咽干作渴；在胸腹，大氣不足，出入廢絕，可出現(xiàn)氣短喘息、呼吸困難、胸中滿悶、心悸怔忡等。

3 升陷湯治療慢性心衰大氣下陷證

3.1 升陷湯方義 升陷湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，用于治療“胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻”[16]。其組成為：生箭芪六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢。方中黃芪為主藥，張氏解釋“因黃芪既善補氣，又善升氣。且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”[17]。柴胡與升麻共為輔藥，張氏認為“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升，升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升”。知母涼潤清黃芪之溫?zé)帷＝酃樗幹兄坶?，載諸藥上達于胸中。諸藥合用，共奏益氣升陽舉陷之功。

3.2 名家經(jīng)驗 張軍平教授認為，慢性心力衰竭基本病機涉及氣、血、水，故而治療應(yīng)兼顧三者，以升補大氣為主，兼以活血利水。臨床常采用升陷湯加當(dāng)歸、丹參等化瘀復(fù)氣；澤瀉、豬苓等利水消腫；兼痰飲者可加瓜蔞、白術(shù)等祛痰化飲[18]。張建平教授認為，心系疾病大氣下陷之證應(yīng)以升提為主。臨床應(yīng)用升陷湯合四君子湯加減治療此類病證，升陷湯益氣升陷，四君子湯益氣健脾，一補一升，共奏補氣升陷之功[19]。栗錦遷教授治療心悸兼有氣短、胸悶、氣息難以接續(xù)等表現(xiàn)的患者時，常采用升陷湯升舉大氣，對于氣短似喘者常加山茱萸等酸斂之藥斂陰；兼有陽氣不足者酌加桂枝助陽化氣，療效顯著。且栗教授認為，該方中黃芪溫不至熱，臨床使用時知母并非必須之品[20]。趙進喜教授認為胸悶、氣短、呼吸困難、脈弱關(guān)前尤甚為使用升陷湯的明確指征[21]。

3.3 升陷湯的現(xiàn)代研究 據(jù)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載，張氏應(yīng)用升陷湯案例眾多，涉及胸悶、氣短、心悸等二十余種大氣下陷所致病證[22]。后世醫(yī)家亦將升陷湯應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒等多種大氣下陷病證，尤其是心肺疾患，療效顯著?，F(xiàn)代研究表明，升陷湯在治療心血管疾病方面具有良好的臨床效果。張鋒教授等通過藥理和代謝組學(xué)分析，證實了升陷湯對慢性心力衰竭大鼠的治療作用[23]。朱潔[24]發(fā)現(xiàn)升陷湯可能通過升高 CD4+淋巴細胞含量，降低CD4+/CD8+的比例，從而降低 IFN-γ含量，進而抑制乙酰膽堿能受體的合成或促進其降解，起到治療自身免疫性重癥肌無力大鼠的作用。王金巋[25]臨床研究證實：升陷湯加味可明顯改善心衰患者心功能，增強其活動耐受量，改善生活質(zhì)量，降低再住院率。張根生[26]研究發(fā)現(xiàn)：常規(guī)治療聯(lián)合加味升陷湯能有效緩解心衰癥狀，改善患者心功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，升陷湯中君藥黃芪能夠改善機體免疫功能，提升心肌細胞能力代謝，改善左心室重構(gòu)，發(fā)揮強心效用[27]。

4 小 結(jié)

慢性心力衰竭病理過程復(fù)雜，患者病情常較重。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方式不斷升級，比如通過激活自噬反應(yīng)抑制心肌肥大的產(chǎn)生，改善患者心功能[28-29]；再比如重組人腦利鈉肽可抑制RASS系統(tǒng)，進而延緩心肌重構(gòu)，達到改善心功能的作用[30]。但常規(guī)治療方式效果常不理想。中西醫(yī)結(jié)合整體辨證論治，可明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[31]。大氣由少火而生，經(jīng)后天水谷滋養(yǎng)而藏于胸中，具有引領(lǐng)全身諸氣、維持心肺正常功能、推動氣血運行、撐持全身運動等功能。大氣虛極下陷，諸氣失于統(tǒng)攝，氣血運行失常，進而導(dǎo)致心肺功能紊亂。由此可見，大氣與心肺關(guān)系十分密切，這也為心肺疾病的治療提供了理論依據(jù)。大氣下陷之證候與慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)有著高度一致性，故認為大氣虛陷是慢性心力衰竭發(fā)病的重要機制。張錫純學(xué)古而不泥古，首提大氣下陷理論，從益氣升陽舉陷著手，認為“心肺之陽，尤賴胸中大氣，為之保護”。更是創(chuàng)立了升陷湯來治療此證，且療效顯著，為后世醫(yī)家治療心衰疾病提供新的思路。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦表明，升陷湯在改善患者心衰癥狀、增強患者心功能、提高患者生存質(zhì)量等方面效果明顯。但大氣下陷理論仍處于發(fā)展階段，升陷湯的作用機制尚需高質(zhì)量的研究，臨床應(yīng)用受到一定的限制。未來可從大氣的本質(zhì)以及其下陷的原因和程度、升陷湯的作用機制等方面進行更加深入、細致、嚴謹?shù)难芯?。以期得到對臨床治療更有指導(dǎo)意義的結(jié)果。