安成飛，李澤芳，尹春勝，杜宇征，趙琦

目前，卒中是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病之一［1］?！吨袊渲袌蟾?019（中文版）》指出，2018年腦血管病是我國居民首位致殘原因和主要死亡原因［2］。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是卒中患者的常見并發(fā)癥，其會使患者認(rèn)知功能受損，日常生活活動能力下降，甚至增加疾病死亡率［3］。一項基于我國北京和上海社區(qū)的橫斷面研究結(jié)果顯示，腦卒中患者PSCI發(fā)病率高達80.97%［4］?；赑SCI可預(yù)防和可治療的特點，臨床應(yīng)積極探究PSCI的防治方法，以期改善卒中患者的生活質(zhì)量、減輕患者家庭和社會負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)代醫(yī)家圍繞中醫(yī)“藏象學(xué)”理論構(gòu)建出中醫(yī)“腎腦系統(tǒng)”，后逐漸形成“腎腦相濟”理論［5］。PSCI在中醫(yī)學(xué)中屬“中風(fēng)后癡呆”范疇，其病位在腦，病本在腎，故在“腎腦相濟”理論指導(dǎo)下對PSCI進行腎腦同治、從腎論治尤為重要。腎內(nèi)精氣充足，腦髓飽滿，則神機靈敏；腎內(nèi)精氣缺損，髓?？仗摚瑒t神識衰弱。石學(xué)敏院士基于“腎腦相濟”理論創(chuàng)立了治療PSCI的調(diào)神益智針刺法［6］。筆者基于既往文獻闡述了“腎腦相濟”理論與PSCI發(fā)病機制之間的關(guān)系及調(diào)神益智針刺法在PSCI中的應(yīng)用，旨在為PSCI的治療提供理論依據(jù)。

1 “腎腦相濟”理論

1.1 “腎腦相濟”理論溯源 古代醫(yī)家并未直接提出“腎腦相濟”理論，但對腎腦關(guān)系早有認(rèn)識［7］。秦漢時期“腎藏象”理論逐漸成形，對腦的認(rèn)識不斷充實，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有腎腦在經(jīng)絡(luò)、物質(zhì)上相關(guān)的理論；唐至金元時期醫(yī)家在既往基礎(chǔ)上提出將髓作為腎腦聯(lián)系的中間物質(zhì)。明清醫(yī)家李時珍、王清任等對腦的生長發(fā)育、生理病理狀態(tài)與腎功能的關(guān)系有了進一步的理解和闡述。現(xiàn)代學(xué)者通過對腎腦關(guān)系的不斷總結(jié)與創(chuàng)新，初步建立了腎腦系統(tǒng)，之后“腎腦相濟”理論亦日趨成熟，這為從腎論治腦血管疾病提供了強有力的理論指導(dǎo)。

1.2 “腎腦相濟”理論的中醫(yī)機制

1.2.1 物質(zhì)關(guān)系 精髓轉(zhuǎn)化是腎腦相濟在物質(zhì)關(guān)系上的主要體現(xiàn)。《靈樞?經(jīng)脈》中有云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”先天之精源于生殖之精，是人體陰陽之本，可直接影響腦的生成?！夺t(yī)林改錯》中有云：“靈機記憶在腦者，因飲食生氣血、長肌肉，精汁之清者化而為髓?！蹦I中后天之精源于五臟六腑水谷精微，不斷充養(yǎng)著先天之精以生腦髓。《素問?逆調(diào)論》中有云“腎不生髓，則髓不能滿?！北砻髂I中精氣盛衰直接影響腦髓的充盈程度。

1.2.2 經(jīng)絡(luò)關(guān)系 腦部雖無專屬經(jīng)脈，但頭為諸陽之會，腎腦有著特定的經(jīng)絡(luò)聯(lián)屬關(guān)系。《靈樞?經(jīng)脈》中有云：“膀胱足太陽之脈......其直者，從巔入絡(luò)腦......絡(luò)腎，屬膀胱?！卑螂捉?jīng)通過此經(jīng)絡(luò)主線將腦腎聯(lián)系。督脈由長強至風(fēng)府，沿脊柱上行，將腎、脊髓、腦緊密相連，同時督脈與足少陰腎經(jīng)一同作用貫脊屬腎。上述聯(lián)系形成了關(guān)乎人體生命活動根本的“腦-督脈-腎”子午線［8］，而該線可使經(jīng)脈氣血在腎腦間流注貫通，進而調(diào)節(jié)臟腑的功能活動。

1.2.3 功能關(guān)系 腎對腦的認(rèn)知思維、感知運動等功能具有調(diào)控作用。《素問?靈蘭秘典論》中有云：“腎者，做強之官，伎巧出焉。”伎巧指思維上細(xì)微靈動，由腦所發(fā)出而根源于腎，腦為其用，腎為之體。王清認(rèn)為“小兒至三四歲，腦髓漸滿，囟門長全，耳能聽，目有靈動，鼻知香臭?！敝赋隽四X髓與感知功能的聯(lián)系，腦髓得腎精充養(yǎng)，滲注精氣于五竅而使感知正常?！夺t(yī)學(xué)原始》中有云：“腦顱居百體之首，為五官四司所賴，以攝百肢，為運動知覺之德?！敝赋瞿X對運動的統(tǒng)攝作用，此功能實現(xiàn)了依賴腎精所化之氣在全身的運行。

1.3 “腎腦相濟”的西醫(yī)機制 研究表明，年齡增長引起的學(xué)習(xí)記憶能力下降可能與過高的糖皮質(zhì)激素水平相關(guān)，糖皮質(zhì)激素會引起海馬神經(jīng)元死亡，進而對海馬的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷［9-10］。海馬-下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）機制可為解釋“腎腦相濟”理論的本質(zhì)提供思路［11］。海馬作為高級中樞，在HPA中發(fā)揮著負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用：當(dāng)腎上腺皮質(zhì)分泌的糖皮質(zhì)激素正常作用于海馬時，海馬-HPA保持穩(wěn)定，大腦功能正常，機體處于穩(wěn)定狀態(tài)，即為中醫(yī)中腎腦相濟、陰平陽秘的生理狀態(tài)；當(dāng)腎臟嚴(yán)重受損致糖皮質(zhì)激素過度分泌時，海馬對HPA的負(fù)反饋調(diào)節(jié)失衡，進而影響海馬結(jié)構(gòu)和功能，形成惡性循環(huán)，造成腦功能和機體損傷。

2 “腎腦相濟”理論與PSCI的關(guān)系

2.1 “腎腦相濟”理論與中風(fēng)的關(guān)系 中風(fēng)病位在腦，是因腦部脈絡(luò)瘀阻或血液外溢而發(fā)病?！端貑?脈解》中有云：“內(nèi)奪而厥，則為喑痱，此腎虛也”，腎中蘊含人體真陰真陽，腎虛致元氣不足，臟腑功能衰退，乃中風(fēng)病變之基礎(chǔ)。腎為肝之母，水不涵木，肝失腎榮，則肝陽上亢，引動內(nèi)風(fēng)。腎為氣之主，乃推動血液運行原動力，腎氣虧虛，致血行不暢，血脈瘀阻。腎主水，腎陰陽虧虛，殃及脾肺，致津液輸布障礙，痰濁內(nèi)盛。腎虛為本，而及他臟，致使肝陽偏亢引動內(nèi)風(fēng)，瘀血痰濁阻滯腦絡(luò)而發(fā)中風(fēng)。

在西醫(yī)學(xué)中，腎功能損傷可引發(fā)鈣離子內(nèi)流，腦組織內(nèi)外鈣離子失衡，致使大腦功能異常。卒中是腎臟病患者的常見并發(fā)癥，慢性腎臟病會導(dǎo)致血管收縮、阻力增加，致使血壓升高，長期高血壓狀態(tài)，易發(fā)生高血壓腦病［12］。既往研究表明，晚期尿毒癥患者由于電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、神經(jīng)元變性、頸動脈粥樣硬化等多重因素，而極易發(fā)生腦血管意外［13］。

2.2 “腎腦相濟”理論與PSCI的關(guān)系 PSCI繼發(fā)于卒中后，為卒中后癡呆，其病位在腦府，與腎極為密切。卒中患者本有腎精虧虛之證，腎不生髓而髓不能滿，致腦神失養(yǎng)、靈機記憶異常。同時，卒中后腦絡(luò)瘀阻、腦髓損傷，導(dǎo)致氣血精液等精微物質(zhì)難以上承，腦髓不得濁陰濡養(yǎng)，即為“髓減”；痰凝血瘀，濁毒阻滯于腦，腦絡(luò)結(jié)構(gòu)受損，腦髓敗壞，即為“毒生”，“髓虛毒損”局面的形成進一步加重了腦髓消減，致使患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、記憶減退等癡呆癥狀。從腎論治，補腎益髓，腎腦共調(diào)，可使腦神得用，恢復(fù)認(rèn)知功能。易亞喬等［14］采用Meta分析方法評估了從腎論治血管性癡呆的臨床療效，共納入12個隨機對照試驗，包含826例患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)從腎論治中藥治療的血管性癡呆患者認(rèn)知功能優(yōu)于單純西藥治療的血管性癡呆患者。

腦梗死或腦缺血后腦組織損傷、腦萎縮、海馬及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元減少等均會影響機體的認(rèn)知功能。PSCI發(fā)生后，腦內(nèi)海馬及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元數(shù)目減少、神經(jīng)元大量萎縮損傷，這從側(cè)面印證了中醫(yī)腎精虧虛致腦髓失充、腦消髓減的病機。佟麗妍等［15］研究發(fā)現(xiàn)，溫陽健腦方可通過調(diào)節(jié)血管性認(rèn)知障礙大鼠海馬組織血管內(nèi)皮生長因子、內(nèi)皮素含量而改善腦缺血狀態(tài)，進而改善認(rèn)知功能。齊霽［16］對非癡呆型血管性認(rèn)知障礙大鼠采用填精補髓解毒中藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)填精補髓解毒中藥可改善大鼠突觸可塑性，提高學(xué)習(xí)、記憶能力。

3 調(diào)神益智針刺法在PSCI中的應(yīng)用

調(diào)神益智針刺法是在醒腦開竅基礎(chǔ)上，基于“腎腦相濟”理論，針對PSCI腎虛髓減、痰瘀敗髓、神機失用的病機，進一步優(yōu)化方案，創(chuàng)立的以“補腎益髓，調(diào)神益智”為主的針刺法。劉佳琳等［17］研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合調(diào)神益智針刺組患者治療后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分低于單純使用燈盞生脈膠囊組，蒙特利爾認(rèn)知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）評分高于單純使用燈盞生脈膠囊組，提示燈盞生脈膠囊聯(lián)合調(diào)神益智針刺法可有效改善腦梗死后神經(jīng)功能損傷及認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能及神經(jīng)功能。李森柏［18］將78例PSCI患者分為觀察組（采用調(diào)神益智針刺法治療）和對照組（采用尼莫地平治療），結(jié)果顯示，觀察組患者總有效率及MoCA評分高于對照組。劉爽等［19］研究結(jié)果顯示，與采用常規(guī)針刺治療的患者相比，采用調(diào)神益智針刺法治療者簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）評分、MoCA評分及總有效率高于對照組。上述研究表明，與中成藥、西藥、常規(guī)針刺治療相比，調(diào)神益智針刺法治療PSCI的效果更優(yōu)。

3.1 調(diào)神益智針刺法治則

3.1.1 中醫(yī)依據(jù) 基于“腎腦相濟”理論，結(jié)合PSCI患者腎虛髓減、神機失用的病機，調(diào)神益智針刺法腎腦同調(diào)，標(biāo)本兼顧，醒腦與補腎、調(diào)神與益髓并重，進而達到腎精得以補益、髓海得以充實、神機得以靈用的治療目的。中風(fēng)后竅閉神匿、神不導(dǎo)氣，致使腦神失養(yǎng)，記憶、認(rèn)知及執(zhí)行功能受損。石學(xué)敏院士強調(diào)百病當(dāng)以調(diào)神為先，調(diào)神益智針刺法首以醒腦、調(diào)神為主，通過針刺使腦神為氧、神機復(fù)用，進而使腦作為元神之府的功能得以正常發(fā)揮。腎虛髓減是PSCI的病機根本，以補腎、益髓為本，通過針刺補益腎精、調(diào)和臟腑，使髓得精實而充、神得髓滿而靈，繼而神調(diào)智益、認(rèn)知功能恢復(fù)正常。

3.1.2 西醫(yī)依據(jù) 針刺治療PSCI的作用機制仍在完善，目前有海馬結(jié)構(gòu)、中樞機制及外周機制等［20］：（1）海馬結(jié)構(gòu)：針刺可以保護海馬線粒體微結(jié)構(gòu)、增強突觸可塑性、調(diào)節(jié)神經(jīng)元凋亡基因（增加Bcl-2蛋白表達、降低Caspase表達）；（2）中樞機制：針刺可糾正乙酰膽堿失衡，提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺）水平；（3）外周機制：針刺具有降低炎癥因子〔腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor alpha，TNF-α）、白介素6（interleukin 6，IL-6）〕水平、提高血清胰島素樣生長因子1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）水平、改善血液流變學(xué)、增強抗氧化等作用。腎腦具有一定聯(lián)系，調(diào)神益智針刺法可通過腎腦同調(diào)、補腎益髓而促進保護神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)及蛋白表達及造成腦損傷的炎性因子排出，進而發(fā)揮保護腦組織、減輕腦損傷及改善認(rèn)知功能等作用。

3.2 調(diào)神益智針刺法取穴及操作 取穴：頭面部取人中穴、四白穴、神門穴、百會穴、四神聰穴；項部取風(fēng)池穴、完骨穴、天柱穴；上肢取內(nèi)關(guān)穴、神門穴；下肢取豐隆穴、三陰交穴、太沖穴、太溪穴；腰背部取腎俞穴、命門穴、腰陽關(guān)穴。操作：患者一般取坐位，或根據(jù)病情取平臥位或側(cè)臥位，局部皮膚消毒后，采用華佗牌直徑為0.25 mm、長為40.00 mm的毫針。頭面部：人中穴向上斜刺0.5寸，雀啄瀉法，以眼球濕潤為度；四白穴、神門穴直刺0.3～0.5寸，平補平瀉手法1 min；百會穴、四神聰穴向后平刺1寸，施小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)補法1 min；項部：風(fēng)池穴、完骨穴、天柱穴直刺 1.0～1.5寸，施小幅度、高頻率的捻轉(zhuǎn)補法1 min；上肢：內(nèi)關(guān)穴直刺0.5～1.0寸，施捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法l min；神門穴直刺0.5～1.0寸，施捻轉(zhuǎn)提插補法1 min；下肢：豐隆穴、太沖穴直刺1.0～1.5 寸，施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；三陰交穴、太溪穴直刺 1.0～1.5 寸，施向心捻轉(zhuǎn)補法1 min；腰背部：腎俞穴、命門穴、腰陽關(guān)穴直刺1.0～1.5寸，施提插捻轉(zhuǎn)補法1 min。上述針刺治療均留針25 min/次，1次/d，5次/周，5次為1個療程。

3.3 調(diào)神益智針刺法方解

3.3.1 中醫(yī)學(xué)角度

3.3.1.1 先安其神，以治其標(biāo) 中風(fēng)后腦神失司可致認(rèn)知功能障礙，故針刺應(yīng)先安其神，神得安則腦復(fù)得其職。百會穴配四神聰穴針刺直至病所，共奏健腦調(diào)神之功；后項部風(fēng)池穴、完骨穴、天柱穴起清爽頭目、安神益腦之用；強刺激人中穴具有極強的調(diào)神醒腦作用；針刺四白穴具有寧神通髓之功；針刺神門穴可起寧心、安神、益智之功；針刺豐隆穴可化痰開竅、腦神得復(fù)。

3.3.1.2 補腎益髓，以治其本 腎虛髓減貫穿疾病始終，補腎益髓為治療之本，腎精得補、腦髓得充，腦神方可為治。針刺腎經(jīng)原穴太溪穴，具有補精益髓之功；針刺足三陰經(jīng)交會穴三陰交穴并施以補法，可起補益脾胃、充養(yǎng)腎精之功。針刺腎俞穴、命門穴、腰陽關(guān)穴具有溫腎助陽、活血益髓之功。

3.3.1.3 調(diào)和陰陽，溝通上下 調(diào)和陰陽是中醫(yī)首要治則，陰陽調(diào)和、上下貫通方能保證腎精上充于腦髓，腎腦相濟，神機得復(fù)。針刺諸陽之會百會穴、心包絡(luò)內(nèi)關(guān)穴在調(diào)神醒神的同時具有溝通陰陽之功。太沖穴與合谷穴共成四關(guān)穴，具有驅(qū)散邪氣、溝通上下之功。

3.3.2 西醫(yī)學(xué)角度 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)神益智針刺法中的主穴可通過改善海馬組織功能、調(diào)節(jié)與認(rèn)知相關(guān)的物質(zhì)等而起到改善認(rèn)知功能的目的。百會穴位居PSCI針刺穴位頻次使用首位［21］，且基于靜息態(tài)功能核磁共振發(fā)現(xiàn)，針刺百會穴可能通過改善海馬腦區(qū)功能而起到改善認(rèn)知功能的作用［22］。許國超等［23］研究表明，以人中穴、內(nèi)關(guān)穴、三陰交穴、太溪穴、四神聰穴為主穴行針刺治療可改善非癡呆型血管認(rèn)知障礙患者血清中與認(rèn)知功能有關(guān)的物質(zhì)表達，進而起到保護神經(jīng)元的作用。胡春燕等［24］研究表明，基于“腎腦相濟”理論針刺法可有效提高老年P(guān)SCI患者血清神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而改善其認(rèn)知功能。此外，調(diào)神益智針刺法還可以改善血管性癡呆患者血液流變學(xué)指標(biāo)，降低血液黏度、增加血流灌注，從而改善患者大腦缺血缺氧程度及認(rèn)知功能［25-27］。

4 小結(jié)

隨著人類壽命和卒中后患者生存時間延長，PSCI患病率可能會呈現(xiàn)上升趨勢，但PSCI又會影響患者日常生活活動能力、增加患者病死率，因此及時診斷、早期干預(yù)PSCI尤為重要?；凇澳I腦相濟”理論，明確了PSCI的病機與腎功能密切相關(guān)，調(diào)神益智針刺法可通過調(diào)節(jié)與認(rèn)知功能相關(guān)的物質(zhì)表達而起到減輕認(rèn)知障礙的目的。目前，筆者所在課題組正在開展評價調(diào)神益智針刺法治療PSCI療效及機制的多中心、隨機對照試驗，以期能獲得高質(zhì)量的循證證據(jù)。

作者貢獻：安成飛進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、可行性分析，并撰寫論文；安成飛、尹春勝、李澤芳進行文獻/資料收集及整理；杜宇征進行論文的修訂；趙琦負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。