岳 瑋，倉(cāng)寶成，張 燕，陳 晗，范 寅，謝 峻

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）疫情暴發(fā)以來，筆者醫(yī)院堅(jiān)決貫徹落實(shí)軍隊(duì)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾控部門的指示，緊密結(jié)合醫(yī)院擔(dān)負(fù)的任務(wù)使命，醫(yī)院快速反應(yīng)、周密部署、緊密協(xié)作、全院總動(dòng)員，采用層級(jí)管理的辦法，積極做好新冠肺炎的防控和救治工作［1，2］，截至目前，做到了“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療”。 現(xiàn)將層級(jí)管理的做法總結(jié)如下。

1 層級(jí)管理的內(nèi)容

1.1 第一層級(jí)是疫情防控領(lǐng)導(dǎo)組院長(zhǎng)任疫情防控第一負(fù)責(zé)人， 醫(yī)院迅速建立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院疫情防控、診療和管理工作的部署，同時(shí)對(duì)全院的疫情工作進(jìn)行檢查督導(dǎo)落實(shí)情況，是疫情的總指揮和舵手。

1.2 第二層級(jí)是疫情防控協(xié)調(diào)組由醫(yī)院科教、感控、護(hù)理部、保障處、采購(gòu)辦、綜合計(jì)劃辦等職能部門組成，主要職責(zé)是：（1）認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院新冠疫情領(lǐng)導(dǎo)小組的各項(xiàng)決議和指示；（2） 感控科參與擬訂疫情相關(guān)規(guī)章制度和規(guī)范流程，對(duì)全院工作人員個(gè)人防護(hù)規(guī)范進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督；（3） 負(fù)責(zé)每日組織召開新冠肺炎疫情交班例會(huì)，討論新冠疫情感控管理遇到的問題，并積極協(xié)調(diào)解決；（4）后勤等職能部門負(fù)責(zé)防護(hù)物品采購(gòu)、餐飲、消毒供應(yīng)、保潔、病區(qū)（房）改造、醫(yī)療廢物及污水處理；（5）科教辦協(xié)同護(hù)理部、感控科負(fù)責(zé)新冠疫情感控管理知識(shí)及技能培訓(xùn)與考核；（6） 醫(yī)療辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)重點(diǎn)科室和一線人員配置；（7） 財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)新冠疫情期間一線人員和疫情管控人員的工資補(bǔ)助；（8）疫情防控協(xié)調(diào)組還負(fù)責(zé)組織專家對(duì)新冠肺炎確診或疑似患者病歷會(huì)診和診治，確?；颊叩闹委煖?zhǔn)確及時(shí)。 確保醫(yī)院的各項(xiàng)疫情管控措施落實(shí)到位。

1.3 第三層級(jí)是疫情防控專家組以感染科、呼吸科、ICU、醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科等科室?guī)ь^人成立的新冠肺炎疫情專家組， 對(duì)臨床各科室人員配置、門診患者甄別、住院患者治療、危重患者搶救、以及患者解除隔離的時(shí)機(jī)給予專業(yè)指導(dǎo)，隨時(shí)組織會(huì)診、討論，在緊急疫情下，以確保不錯(cuò)收、不錯(cuò)放、不漏診、不誤診，針對(duì)不同患者，給予積極有效的救治。 同時(shí)，專家組對(duì)國(guó)家軍隊(duì)下達(dá)的疫情通知政策等文件精神要積極落實(shí)［3］，對(duì)醫(yī)院的宏觀調(diào)控、總體部署和醫(yī)院各項(xiàng)防控措施的制定統(tǒng)籌安排要積極配合。

1.4 第四層級(jí)是疫情防控救治組由預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、留觀病房、隔離病房、隔離ICU 病房、呼吸病房、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、輸血科后勤保障部門（餐廳、保潔、醫(yī)療廢物和污水處理）等高風(fēng)險(xiǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員、工作人員作為一線感控單元，具體負(fù)責(zé)新冠疫情相關(guān)發(fā)熱患者的分診、治療、醫(yī)學(xué)留觀和后勤保障等工作，對(duì)疑似或確診患者收入隔離病區(qū)（房），危重患者收入隔離重癥ICU 病房，對(duì)有疫區(qū)接觸史癥狀輕微的患者收入留觀病房，對(duì)無疫區(qū)接觸史但有呼吸道癥狀的患者收入普通呼吸內(nèi)科病區(qū)，為防止疫情期間其他傳染病如水痘、結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、病毒性肝炎等造成播散，專門成立此類患者收治病房。 建立多專業(yè)、多部門協(xié)作機(jī)制，以確保各項(xiàng)流程暢通進(jìn)行，開通新冠肺炎診療綠色通道，加快新組建科室人員之間相互融合，進(jìn)入高效的工作狀態(tài)［4，5］。

2 工作流程與方法

2020-01-20—2020-04-10 筆者醫(yī)院經(jīng)發(fā)熱門診收治到新冠肺炎隔離病房但最終排除的病例200例、確診病例3 例，共計(jì)203 例。 對(duì)所有接診疑似患者根據(jù) 《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)逐一排除：（1）有發(fā)熱（T＞37.3 ℃）和（或）呼吸道癥狀；（2）有流行病學(xué)史；（3）白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少；（4）肺部CT 有影像學(xué)表現(xiàn)。 通過對(duì)病歷資料的整理，回顧性分析每名患者的診斷過程，并與《新型冠狀病毒肺炎診療方案 （試行第七版）》 中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比。

3 效果與體會(huì)

筆者醫(yī)院將感染科病房設(shè)置為收治疑似或確診新冠肺炎患者的病區(qū)，經(jīng)發(fā)熱門診收治到隔離病區(qū)的200 名患者最終排除該診斷。 根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合流行病學(xué)史中的1 條且符合臨床表現(xiàn)中的2 條，或者是符合臨床表現(xiàn)中的3 條。 通過病歷資料分析， 其中病例資料滿足 （1）+（3）+（4）、（1）+（2）+（4）和（1）+（2）+（3）+（4）的8 例符合此診斷標(biāo)準(zhǔn)。 但在實(shí)際臨床中，經(jīng)醫(yī)院疫情防控專家組會(huì)診和兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)（采樣時(shí)間間隔24 h以上）其中5 例均排除診斷，另3 例滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)中（1）+（2）+（3）+（4），最終明確診斷為新型冠狀病毒肺炎。 醫(yī)院自收治第1 例患者以來，嚴(yán)格按照由第一層級(jí)的疫情防控領(lǐng)導(dǎo)組到第四層級(jí)的疫情防控救治組的層級(jí)管理順序，有序展開，分工明確，提高了效率。 根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)逐一排除200 例疑似病例并確診3 例病例， 目前3 例確診病例均已康復(fù)出院。

3.1 層級(jí)管理確保了就醫(yī)流程暢通方便不同患者的救治疫情暴發(fā)初期， 由于對(duì)疾病的認(rèn)知尚淺，人們大多處于恐慌狀態(tài)， 發(fā)熱門診就診患者陡增，在有限時(shí)間內(nèi)， 發(fā)熱門診要完善流行病學(xué)資料采集、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、病情初判，獨(dú)立完成存在極大的困難。 通過層級(jí)管理方式，院領(lǐng)導(dǎo)開放醫(yī)療方艙，調(diào)配各輔助科室在發(fā)熱門診最近范圍，檢查安排一人一導(dǎo)醫(yī)陪檢，資料匯總后，疑難病例發(fā)送至新冠肺炎微信群， 院領(lǐng)導(dǎo)及專家立即組織會(huì)診，及時(shí)給予處理意見，防止門診患者滯留現(xiàn)象發(fā)生。 感染病房收治的疑似患者， 排除新冠肺炎診斷后，轉(zhuǎn)留觀病房繼續(xù)醫(yī)學(xué)隔離；患者病情如有加重，立即轉(zhuǎn)ICU 病房加強(qiáng)救治［6］。 各層級(jí)、各科室緊密配合，各流程暢通無阻，各病區(qū)患者分布相對(duì)均衡、合理，使輕、重、傳染、非傳染患者均得到有效的救治。

3.2 層級(jí)管理降低了院內(nèi)交叉感染和職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)疾病預(yù)防控制科根據(jù)新組建科室職責(zé)不同，給予配套設(shè)施完善、制度健全、工作流程順暢，統(tǒng)籌安排，加強(qiáng)所有工作人員防護(hù)意識(shí)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范操作、隔離病房消毒、污物處理、保潔用具的分類等都給予詳盡規(guī)定，重視個(gè)人防護(hù)，既是保護(hù)防護(hù)個(gè)人，也是保護(hù)患者，重要性不言而喻，對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、保障人員進(jìn)行了全覆蓋培訓(xùn)及考核，并給予時(shí)時(shí)監(jiān)管，及時(shí)有效地避免院內(nèi)交叉感染和工作人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)［7，8］。

3.3 層級(jí)管理提高了患者服務(wù)滿意度降低不良事件發(fā)生率新冠肺炎疫情發(fā)生后，醫(yī)院陸續(xù)接診發(fā)熱、 咳嗽、 肺部陰影和有疫區(qū)接觸史的患者共計(jì)4200 例，多數(shù)存在不同程度失眠、焦慮、恐懼心理，尤其病情較重、精神壓力較大的患者，院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任和主管醫(yī)師通過病房查房、電話、微信等方式給予鼓勵(lì)、安慰，并積極組織院內(nèi)外專家會(huì)診，調(diào)整治療方案的同時(shí)，解除患者的思想包袱，使患者以積極的心態(tài)配合治療，促進(jìn)病情恢復(fù)［9，10］。 還有一些患者雖病情較輕，但需接受醫(yī)學(xué)留觀，住院期間有諸多不便，醫(yī)院安排餐飲之外，及時(shí)了解患者需求，為患者準(zhǔn)備一些生活用品、書籍等，增加患者的歸屬感，以利于心情愉悅地配合隔離觀察，收到滿意效果，接診患者投訴案例和不良事件發(fā)生率為零。

3.4 層級(jí)管理增強(qiáng)了對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)事件應(yīng)對(duì)能力SARS、甲型流感、新冠肺炎等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，對(duì)醫(yī)院的管理、救治等應(yīng)對(duì)能力提出極大挑戰(zhàn)，醫(yī)院必須立即啟動(dòng)響應(yīng)機(jī)制，防范疫情擴(kuò)散，同時(shí)要合理編組、多種力量參與，順暢、高效、持續(xù)展開醫(yī)療救援［11，12］，醫(yī)院采取層級(jí)管理，各科室既各司其職、各盡其責(zé)，又相互溝通、緊密協(xié)作，極大地增強(qiáng)了對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)事件應(yīng)對(duì)能力。

醫(yī)院層級(jí)管理是一項(xiàng)精準(zhǔn)施策、 分級(jí)管控、優(yōu)化流程的系統(tǒng)工程。 首先，根據(jù)國(guó)家下達(dá)的疫情防控措施， 該院加強(qiáng)了對(duì)疫情防控管理的嚴(yán)防死守，通過層級(jí)管理使疫情防控更加規(guī)范嚴(yán)密； 第二，制定層級(jí)管理制度，指導(dǎo)全院臨床各科室明確疫情防控職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行層級(jí)管理流程，忙而不亂，接診有序［13］；第三，明確新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，為一線醫(yī)務(wù)工作人員診斷新冠肺炎提供診斷依據(jù)；第四，對(duì)臨床一線醫(yī)務(wù)人員采取心理疏導(dǎo)措施，做到了防控有保障、家庭有關(guān)懷；第五，通過醫(yī)院嚴(yán)密的疫情防控層級(jí)管理制度，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了接診有序、診斷明確，醫(yī)務(wù)人員零感染的目標(biāo)。