吳 俊 王 軍 陳佳一 樊美珍 丁金奎 陳曉芳

主動脈全弓置換術中大腦保護的效果是決定手術成功與否的關鍵之一。順行性腦灌注(antegrade cerebral perfusion，ACP)是目前廣泛使用的一種腦保護方法。本研究對在上海長海醫(yī)院行主動脈全弓置換術時采用單純右側無名動脈灌注的120例患者的臨床資料進行回顧性分析，探討單純右側無名動脈灌注的腦保護作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月—2019年1月在上海長海醫(yī)院采用單純右側無名動脈插管選擇性腦灌注下實施主動脈全弓置換術的胸主動脈瘤患者連續(xù)病例，共120例，男87例、女33例，年齡為(50.2±9.5)歲，體重為(74.6±13.4) kg，身高為(169.0±10.2) cm。其中，Stanford A型夾層動脈瘤95例(含急性夾層動脈瘤83例)，主動脈瓣病變合并升主動脈瘤累及弓部3例，馬方綜合征升主動脈瘤累及弓部22例。術前合并急性左心衰竭16例，合并冠心病28例，累及主動脈分支血管83例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行全身麻醉，取胸骨正中切口，于中低溫停循環(huán)經右側無名動脈插管選擇性腦灌注下實施手術。11例行升主動脈和全弓置換術+降主動脈支架植入術，49例行主動脈根部成型(簡稱根部成型)術+升主動脈和全弓置換術+降主動脈支架植入術，13例行根部成型術+升主動脈和全弓置換術+降主動脈支架植入術+冠狀動脈搭橋術(CABG)，32例行帶主動脈瓣人工血管升主動脈替換術(Bentall手術)+全弓置換術+降主動脈支架植入術，15例行Bentall手術+全弓置換術+降主動脈支架植入術+CABG。

1.2.2 麻醉與監(jiān)測方法 患者均采用異丙酚、芬太尼和異氟烷靜脈-吸入復合麻醉行全身麻醉。常規(guī)放置Swan-Ganz導管，監(jiān)測血流動力學指標。常規(guī)行左、右側橈動脈穿刺置管，監(jiān)測左、右手橈動脈血壓。

1.2.3 體外循環(huán)方法 患者均使用HL-20型體外循環(huán)機(德國Jostra公司)、膜式氧合器(德國邁柯唯公司)行體外循環(huán)，脈搏氧飽和度儀(美國美敦力公司)行持續(xù)靜脈氧飽和度監(jiān)測，INVOS近紅外光譜(NIRS)腦氧飽和度監(jiān)測儀(美國Somanetics公司)持續(xù)行腦氧飽和度監(jiān)測。預充液的成分包括醋酸鈉林格注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液、5%碳酸氫鈉注射液、20%甘露醇注射液、20%人血白蛋白和甲潑尼龍。

常規(guī)經上、下腔靜脈或右心房、股動脈插管建立體外循環(huán)，轉流后即開始降溫，充分解剖、游離無名動脈，從無名動脈側壁縫制荷包后插入特制的插管，插入深度約3 cm，即開始雙管灌注；若夾層累及無名動脈，則離斷無名動脈后，于直視下經無名動脈真腔插入插管，經Y型接頭連接供血管即開始大腦灌注。所有患者均采用中度低溫(即鼻咽溫降至24～26 ℃、肛溫降至26～28 ℃)停循環(huán)的方法。至目標溫度后，降低體外循環(huán)灌注流量，夾閉股動脈，停循環(huán)，經右側無名動脈行單純選擇性ACP。大腦灌注流量為600～800 mL/min，根據右手橈動脈血壓和大腦氧飽和度進行調節(jié)，維持右手橈動脈血壓≥50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腦氧飽和度維持于40%～60%。開始單側灌注時密切監(jiān)測腦氧飽和度，無灌注不良(腦氧飽和度進行性下降且低于基線值的40%)的患者采用單側無名動脈ACP。

1.3 監(jiān)測評估

1.3.1 腦氧飽和度監(jiān)測 所有患者均行雙側經皮腦組織氧飽和度持續(xù)監(jiān)測。分別于停循環(huán)前、大腦灌注開始后10 min時、大腦灌注開始后20 min時、循環(huán)恢復時，記錄患者左、右腦氧飽和度值。

1.3.2 術后短暫性神經系統(tǒng)功能不全(TND)的評估 TND指患者術后發(fā)生蘇醒延遲、譫妄、意識混亂，頭顱CT檢查無異常表現(xiàn)，需由神經內科醫(yī)師診斷，觀察或治療后神經功能可以恢復。所有患者均于麻醉蘇醒后行TND評估。

2 結 果

120例患者圍術期體外循環(huán)總時間為(146.4±51.1) min，范圍為83～286 min；阻斷時間為(86.5±29.0) min，范圍為37～181 min；輔助時間為(60.7±19.9)min，范圍為38～119 min；停循環(huán)時間為(20.6±5.8)min，范圍為12～38 min；最低鼻咽溫為(26.4±1.1) ℃，范圍為25.0～27.5 ℃；最低肛溫為(27.3±0.6) ℃，范圍為26.7～28.5 ℃；術后麻醉清醒時間為(265.2±91.1) min，范圍為71～520 min；中位機械通氣時間為21.75(14.13，63.00) h；中位ICU停留時間為100.50(71.75，163.50) h。

所有患者停循環(huán)前體外循環(huán)灌注流量為(4.98±0.49) L/min，左手橈動脈血壓為(52.3±9.2) mmHg，右手橈動脈血壓為(59.2±7.1) mmHg，左側腦氧飽和度為(54.9±6.8)%，右側腦氧飽和度為(58.2±6.1)%；大腦灌注開始后10 min時無名動脈灌注流量為(0.74±0.07) L/min，左手橈動脈血壓為(36.7±10.9) mmHg，右手橈動脈血壓為(60.4±6.2)mmHg，左側腦氧飽和度為(52.3±7.3)%，右側腦氧飽和度為(57.8±7.5)%；大腦灌注開始后20 min時無名動脈灌注流量為(0.80±0.07) L/min，左手橈動脈血壓為(38.4±13.2) mmHg，右手橈動脈血壓為(56.5±9.4) mmHg，左側腦氧飽和度為(51.4±7.5)%，右側腦氧飽和度為(57.5±7.0)%;循環(huán)恢復時體外循環(huán)灌注流量為(5.26±0.58) L/min，左手橈動脈血壓為(55.6±7.5) mmHg，右手橈動脈血壓為(58.6±7.8) mmHg，左側腦氧飽和度為(63.5±5.6)%，右側腦氧飽和度為(60.4±6.2)%。各時間點的左、右側腦氧飽和度的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。

在升主動脈開放后，120例患者中，心臟自動復跳116例，僅4例行電擊除顫后復跳；7例發(fā)生TND，均于術后2～5 d恢復正常，無1例發(fā)生永久性腦損傷。

3 討 論

大腦保護在升主動脈和主動脈弓手術中非常重要。近年來，為減少主動脈弓手術期間的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，關于大腦保護策略的研究不斷發(fā)展。單純的深低溫停循環(huán)(DHCA)是早期主要的神經系統(tǒng)保護方法；隨后，逆行腦灌注(RCP)成為DHCA期間神經系統(tǒng)保護的主要技術；直至Sabik等[1-2]采用了腋窩動脈插管術，使ACP成為可能。關于ACP與RCP的研究[3-6]結果表明，ACP提供了均勻的大腦灌注，為復雜的主動脈手術爭取了更多手術時間，更好地對大腦進行保護。Halkos等[7]的研究結果表明，ACP可縮短ICU停留時間、呼吸機使用時間，減少腎臟和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。因此，以腋動脈插管為主的ACP成為主動脈弓手術神經系統(tǒng)保護的標準方法。

隨著ACP技術的推廣，研究也發(fā)現(xiàn)腋動脈插管在DHCA過程中仍存在一些風險。比如，腋窩入路增加了臂叢神經損傷、手臂高灌注和肢體缺血的風險；此外，對于肥胖或解剖結構異常的患者，腋窩入路延長了手術總時間。因此，本研究采用通過無名動脈插管行ACP的方法。

另外，大腦灌注充足與否的主要決定因素是具有完整側支循環(huán)功能的大腦動脈環(huán)(Willis環(huán))。研究發(fā)現(xiàn)，具有完整側支循環(huán)功能大腦動脈環(huán)的個體在人群中的比例可達80%。左、右大腦前動脈之間，頸動脈與椎動脈之間，頸內動脈與頸外動脈之間，鎖骨下動脈與頸動脈之間，鎖骨下動脈與椎動脈之間均存在側支循環(huán)通路，此為實施單側腦灌注的解剖基礎。從本研究結果來看，單側腦灌注即可滿足大部分患者的腦保護需求。有條件者應盡可能在術前了解其腦部動脈狹窄情況，以及大腦動脈環(huán)是否完整。然而，主動脈夾層患者往往須行緊急手術，無法行DSA檢查以明確腦血管情況。因此，在停循環(huán)開始大腦灌注時，一旦發(fā)現(xiàn)有腦灌注不足的情況，應立即行左側頸總動脈插管聯(lián)合大腦灌注，以確保大腦的安全。

本研究在術中采用NIRS腦氧飽和度監(jiān)測儀全程實時持續(xù)監(jiān)測雙側大腦氧飽和度，來評價單純右側無名動脈灌注的大腦保護效果。結果顯示，各時間點的大腦氧飽和度數(shù)值均較基礎值降低，但在停循環(huán)期間均未低于基線值的40%。在大腦灌注期間監(jiān)測的右手橈動脈血壓低于50 mmHg時，及時通過調整腦灌注流量可維持右側灌注壓力。本研究中，停循環(huán)期間患者的右手橈動脈血壓為(60.4±6.2) mmHg，均未出現(xiàn)腦灌注不足的情況。因此，本研究團隊認為單側無名動脈灌注能滿足停循環(huán)期間大腦的供血和供氧需求。

DHCA能引起神經細胞的損傷和凋亡，且程度隨停循環(huán)時間的延長而加重。既往研究認為，DHCA后腦損傷主要分為永久性腦神經功能損傷(PND)和TND。PND指術后出現(xiàn)腦栓塞或出血性腦卒中，且頭顱CT或MRI檢查有異常表現(xiàn)；而TND指短暫性腦損傷，如術后出現(xiàn)煩躁、譫妄、精神錯亂、意識不清等癥狀，但無異常影像學表現(xiàn)[8]。

既往研究[9]結果表明，在主動脈弓部手術中，采用中低溫停循環(huán)+無名動脈插管，是一種安全有效的替代腋動脈插管行ACP的方法。本研究采用中低溫方法以減輕低溫對機體產生影響，患者最低鼻咽溫為(26.4±1.1) ℃，最低肛溫為(27.3±0.6) ℃。術后進行神經系統(tǒng)評估，無患者發(fā)生PND，7例患者發(fā)生TND，均于術后2～5 d恢復正常。因此，本研究團隊認為在停循環(huán)期間采用中低溫方法是安全的。

綜上所述，本研究采用中低溫單純無名動脈插管行ACP，通過在主動脈全弓置換術中監(jiān)測腦氧飽和度，并評估術后TND的發(fā)生情況，探討了單純無名動脈插管行ACP的腦保護效果。結果表明，在主動脈全弓置換術中采用單純右側無名動脈灌注安全、可靠，能夠滿足停循環(huán)期間大腦的供血、供氧需求，值得臨床推廣。