孫 浩，蔣立城

輸尿管結石是臨床常見尿路結石類型之一，根據(jù)結石的位置，可分為輸尿管上、中、下段結石［1］，以往常采取開放手術取石，對患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高；目前內(nèi)鏡微創(chuàng)手術廣泛應用于泌尿外科結石患者，輸尿管軟硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)手術已成為泌尿系結石首選治療方式。但是由于多種因素影響，輸尿管結石內(nèi)鏡術后狹窄甚至閉鎖的病例呈增多趨勢［2，3］，輸尿管狹窄造成尿路梗阻，導致腎積水、腎功能損害，嚴重時導致患腎無功能。因此，如何減少內(nèi)鏡碎石術后輸尿管狹窄的發(fā)生率、早期明確診斷、正確選擇狹窄治療方案，是當前面臨的重要課題，現(xiàn)就內(nèi)鏡碎石術后輸尿管狹窄診療的研究進展做一綜述。

1 輸尿管狹窄發(fā)病概況

輸尿管狹窄（ureteral stricture）是指各種原因導致的輸尿管管腔縮小，雖然管腔無解剖橫斷，但可引起患側尿路梗阻、腎積水［4］，可分為先天性和繼發(fā)性輸尿管狹窄。近年來，相關報道顯示，輸尿管內(nèi)鏡碎石術后輸尿管狹窄發(fā)病率逐漸呈上升趨勢［5-7］；結石術后輸尿管狹窄發(fā)生率為3%~10%［8，9］；PHILI等認為［10］，術后輸尿管狹窄左側發(fā)病率高于右側（約2∶1），輸尿管近端和遠端狹窄均以左側為主；并且先天性UPJ梗阻左側與右側發(fā)生率有著相似的2∶1，目前原因不明，這些提示左側輸尿管可能在生理解剖結構和功能上有梗阻的傾向［11］。有外國學者［12］回顧性分析了9681例行內(nèi)鏡碎石術患者的臨床資料，其中輸尿管上段、中段和下段結石患者碎石術后管腔狹窄率分別是0.9%、1.1%和0.7%。

2 輸尿管狹窄高危因素及預防

內(nèi)鏡碎石術后并發(fā)輸尿管狹窄受多因素影響，主要包括結石嵌頓伴炎性息肉形成、結石多發(fā)、結石橫徑大及結石停留時間長、碎石操作設備影響、手術醫(yī)師的經(jīng)驗等。

2.1 結石嵌頓合并輸尿管息肉形成結石長期停留于輸尿管某一段位置，導致該處管壁間質進行性纖維化、尿路上皮增生、管腔水腫等，并且結石長期異物刺激和炎癥反應造成附近輸尿管形成息肉樣或狹窄性改變，加重了嵌頓程度；因為結石處管腔變窄，術中置入斑馬導絲時，容易損傷管腔，導致術中黏膜出血、感染以及術后黏膜瘢痕愈合，增加手術難度和術后輸尿管狹窄的發(fā)生率［13］。Goel等［14］報道輸尿管結石嵌頓時間大于8周，輸尿管內(nèi)炎性息肉的發(fā)生率高達29.9%，這些病理性質改變加重了輸尿管梗阻病情，引起腎積水甚至腎積膿，也增加了碎石難度。

吳佳成等［15］認為，治療嵌頓性輸尿管結石應采用“蠶食法”，碎石時先從結石中央開始，最后處理四周，如果結石與輸尿管管壁粘連緊密，可應用抓石鉗改變結石位置，再碎石至4 mm以下，避免鈥激光長時間同一位置碎石導致水煮輸尿管的可能性；對于嵌頓結石伴有炎性息肉的治療，賴飛等［16］發(fā)現(xiàn)，處理息肉基底部的患者，術后并發(fā)輸尿管狹窄的發(fā)生率明顯高于不處理息肉基底部的患者。溫海東等［17］也認為，碎石術中針對輸尿管息肉可不處理，應用鈥激光將息肉完全燒灼去除，反而更容易導致術后狹窄發(fā)生。劉為池等［18］認為：處理輸尿管息肉時，僅用鈥激光簡單燒灼息肉根部，破壞其血供即可，反復燒灼和切割息肉，反而導致術后形成瘢痕狹窄，術后留置雙J管擴張，絕大部分術中未處理的息肉可自行萎縮。目前對于嵌頓結石處息肉的最佳處理方式，較多術者采取將嵌頓結石充分清理干凈，如管腔無明顯閉塞，息肉可不必處理或僅簡單燒灼息肉根部，破壞其血供。

2.2 結石過大過多或滯留時間過長葉照華等［19］研究表明：多發(fā)結石、結石橫徑較大及結石嵌頓時間過長是患者內(nèi)鏡碎石術后輸尿管狹窄的顯著危險因素。結石過大、過多、結石滯留時間過長，可刺激輸尿管黏膜發(fā)生明顯的炎性增生反應及息肉形成，時間越久，結石充分被息肉包裹；結石橫徑越大對結石所在處黏膜的壓迫越緊密，最終導致繼發(fā)性缺血和狹窄形成；多發(fā)結石、結石體積大、病程時間長的患者，一般合并輸尿管梗阻或者腎積水，從而使手術碎石難度增大、風險升高［20］。隨著手術時間延長、術后尿路感染加重，局部輸尿管黏膜炎性損傷越重，術后發(fā)生輸尿管狹窄風險越高。

李廣等［21］研究報道：對于多發(fā)結石，橫徑大，結石質地硬，結石停留時間較長的患者可考慮分為二次手術；術中需保持視野清晰，避免鈥激光誤擊黏膜；如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡無法有效處理結石，需及時更改手術方案，以上方法可明顯降低術后輸尿管狹窄發(fā)生率。臨床上應根據(jù)患者嵌頓結石的大小、位置、病程時間、是否合并輸尿管肉芽、腎積水、腎功能損害程度等多種因素，盡可能個體化選擇治療方式。

2.3 不同碎石設備（氣壓彈道及鈥激光）的影響氣壓彈道通過壓縮氣體產(chǎn)生能量擊打探桿，通過探桿的機械力量使石頭破碎，其一般最大能量波動范圍僅是2 mm，對輸尿管黏膜的損傷也小，但需避免視野不清，盲目擊打［22］。為了能夠提高碎石效率，術中需保持良好的手術視野，始終保持探桿振幅一致，最大限度避免造成輸尿管黏膜組織損傷、輸尿管穿孔，從而可以降低術后輸尿管狹窄形成。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下氣壓彈道輸尿管碎石術，術后并發(fā)輸尿管狹窄的概率為2%～10.7%［23］。鈥激光是臨床應用最廣泛的碎石工具，它可以在瞬間產(chǎn)生高能量，將結石擊碎。鈥激光組織穿透度＜0.5 mm，絕大部分能量被周圍水吸收，碎石過程需保持水流動，避免長時間操作以及“水煮輸尿管”的發(fā)生。隨著鈥激光的普及和功率的不斷提高，越來越多的學者關注到了它的間接性熱損傷不良反應，鈥激光熱損傷導致部分患者輸尿管局部出現(xiàn)蛋白凝固壞死，進而形成病理性瘢痕組織，最終導致輸尿管狹窄，嚴重者出現(xiàn)輸尿管閉塞。Wollin［24］的一項體外輸尿管模型研究發(fā)現(xiàn)，在100 cc/min灌流條件下，1 J/20 Hz激光參數(shù)下產(chǎn)生的最高溫度為30.7℃，50 ml/min灌流條件下，最高溫度可達43.4℃，該溫度超過無害的閾值。在無灌流的情況下，最高溫度超過了100℃。結果表明，相同功率下激光發(fā)射時間越長溫度越高，隨著灌流率的降低，即使用較低的激光參數(shù)手術，溫度也會顯著提升，從而造成輸尿管組織損傷并形成狹窄。

因此，內(nèi)鏡下選擇氣壓彈道或鈥激光碎石工具時，要充分掌握其優(yōu)缺點、操作方法技巧。氣壓彈道碎石手術時要使輸尿管管腔處于鏡野中央，對結石較大、結石CT值高、手術碎石難度大、手術時間長者，可分期手術完成。鈥激光碎石手術時要把握好激光碎石時間及灌注液流量的關系，避免鈥激光的同一位置長時間碎石的熱損傷造成“水煮”輸尿管；并且鈥激光盡量避免在結石嵌頓位置進行碎石，可用輸尿管鏡鏡體、套石籃等將結石改變位置后，進行碎石處理，可以有效降低術后狹窄出現(xiàn)。

2.4 手術醫(yī)師的經(jīng)驗輸尿管軟硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等內(nèi)鏡手術治療，已在我國尿路結石治療中廣泛應用，但初學者經(jīng)驗不足，導致醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)病率逐年升高。如何降低人為原因所造成的醫(yī)源性輸尿管狹窄，需引起泌尿外科手術醫(yī)師深思。術者需仔細掌握內(nèi)鏡手術技巧，盡可能減少因操作不當導致的輸尿管管腔損傷、穿孔、撕脫。以下幾點操作中需牢記：（1）避免在視野不清、管腔扭曲、狹窄時上鏡；（2）碎石時保持氣壓彈道探桿或鈥激光接觸結石，避免誤擊損傷黏膜；（3）對多發(fā)結石、CT值偏高、碎石時間長者，可考慮多次手術；（4）術中有輸尿管損傷或穿孔，需留置內(nèi)支架管，充分引流，保持尿路暢通；（5）如內(nèi)鏡手術治療結石及息肉療效欠佳，需積極改為開放手術或腹腔鏡手術治療等［25］。

3 輸尿管狹窄的早期診斷

內(nèi)鏡碎石術后輸尿管狹窄患者常常無明顯不適癥狀，等發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)重度腎積水、腎功能嚴重受損甚至腎臟無功能，因此，術后定期行影像學檢查，才能早發(fā)現(xiàn)早治療，盡可能保護腎功能。

3.1 超聲檢查超聲檢查（US）是一種無創(chuàng)、經(jīng)濟、簡單的檢查手段，可以作為腎積水的篩查項目。超聲下腎積水的嚴重程度以及輸尿管由粗變細的位置可以初步定位輸尿管狹窄的部位；但明確診斷的有效率不高［26］。

3.2 腎盂造影及CT尿路造影靜脈腎盂造影可以立體顯示患側輸尿管狹窄的位置、狹窄程度及長度，評估梗阻后患側腎積水程度及腎臟功能；CT尿路造影（CTU）因顯影清晰、信息直觀可靠，在輸尿管狹窄的診療中應用越來越多；對靜脈腎盂造影、CTU顯影不良者可行逆行腎盂造影檢查了解患側的輸尿管狹窄情況［27］。需引起重視的是造影劑過敏或者腎功能不全的患者無法行造影、CTU檢查。

3.3 核磁共振尿路造影核磁共振尿路造影（MRU）具有無輻射性和無需造影劑等優(yōu)點，可作為輸尿管狹窄的補充檢查，目前尚不作為臨床常規(guī)和首選檢查；對于一些體內(nèi)留置金屬材料器械的患者，需避免進行MRU的檢查。

4 輸尿管狹窄的治療

目前治療輸尿管狹窄的手術方法很多，包括腔內(nèi)介入治療（球囊擴張、雙J管擴張、金屬支架、內(nèi)鏡下狹窄段內(nèi)切開）、開放手術、腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術等，需根據(jù)患者病情、狹窄程度，結合外科醫(yī)師的經(jīng)驗，制定個體化的手術方案。

4.1 腔內(nèi)微創(chuàng)治療腔內(nèi)治療輸尿管狹窄的方法有：內(nèi)鏡下球囊擴張術、經(jīng)尿道雙J管置入、金屬材料支架植入、輸尿管狹窄段內(nèi)切開（鈥激光、電刀、冷刀）等。

4.1.1 雙J管植入擴張雙J管質地柔軟，組織相容性好，可以引流尿液、支撐擴張輸尿管、利于輸尿管切口愈合；碎石術后常規(guī)留置雙J管，可提高患者結石的排凈率及降低腎絞痛的發(fā)生率；并且對于術中出現(xiàn)輸尿管損傷的患者，延長雙J管的留置時間可以降低術后輸尿管狹窄的發(fā)生。目前已廣泛應用于輸尿管鏡鏡體擴張、內(nèi)鏡球囊擴張、內(nèi)鏡下狹窄段內(nèi)切開、腹腔鏡狹窄段切除吻合等治療輸尿管狹窄的手術中，臨床應用效果確切［28］。金屬材料支架一般被認為作用相當于雙J管支架，目前臨床療效尚不明確，患者能否臨床獲益增加尚不清楚，臨床應用較少。

4.1.2 球囊擴張術球囊擴張術具有操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，目前主要應用于泌尿系結石導致的（包括內(nèi)鏡碎石治療術后）狹窄段＜2.0 cm的患者。何永忠等［29］報道：球囊擴張對于輸尿管狹窄長度＜2.0 cm，單純性輸尿管狹窄者療效顯著，而嚴重狹窄、多次手術、狹窄段過長者，球囊擴張效果欠佳，易反復。此外，球囊擴張器價格高、重復利用率低及器械容易損壞的缺點，限制其臨床廣泛應用。

4.1.3 輸尿管狹窄段內(nèi)切開術臨床常常應用鈥激光、電刀或冷刀等方法，行輸尿管狹窄段內(nèi)切開；有學者認為鈥激光內(nèi)切開法，優(yōu)于電刀或冷刀法，可同時治療輸尿管狹窄及嵌頓性結石，治療輸尿管狹窄的有效率為83.0%～87.5%［30］。但是鈥激光治療的同時也會帶來熱損傷輸尿管再次狹窄的風險，需引起手術醫(yī)師足夠重視；并且其無法應用于狹窄段范圍大、腫瘤壓迫等原因導致的輸尿管狹窄病例。

4.2 開放手術開放手術（輸尿管狹窄段切除+吻合術）是通過切除狹窄段輸尿管組織，正常輸尿管組織重新吻合，來恢復輸尿管腔通暢性。李兵等［31］認為對于狹窄段約2.0～3.0 cm的輸尿管中上段狹窄需行輸尿管狹窄切除+端端吻合術，狹窄段約3.5～5.0 cm的輸尿管中下段狹窄，首選輸尿管－膀胱吻合術；術后常規(guī)留置雙J管可保持管腔通暢，預防吻合口漏尿，促進愈合。開放手術雖然手術創(chuàng)傷大、術中出血風險大、術后并發(fā)癥相對較多，但較微創(chuàng)手術難度小，手術療效確切。手術中吻合輸尿管時需注意：避免縫合過密，保證吻合口血供良好，上下兩端吻合處沒有張力，輸尿管膀胱吻合還需重建抗反流機制。

4.3 腹腔鏡／機器人手術腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。有研究表明對于輸尿管狹窄患者，腹腔鏡手術與開放手術成功率相仿，治療效果幾乎相同，有條件的醫(yī)院可作為輸尿管狹窄的首選手術方法［32，33］。機器人輔助腹腔鏡手術可以提供立體清晰的視野以及精準仔細的操作，在歐美國家已將其作為主流術式，其手術的適應證與開放手術相同。在我國機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術，目前應用最為廣泛；有國內(nèi)學者研究報告顯示機器人輔助腹腔鏡手術在縫合精細程度、手術并發(fā)癥發(fā)生率以及術后的療效上都優(yōu)越于腹腔鏡手術［34］。但是需引起大家重視的是：對于術前檢查預估輸尿管狹窄段＞4 cm的患者，應謹慎行狹窄段切除術。此類患者在切除狹窄段后會出現(xiàn)吻合時張力大，甚至可能出現(xiàn)無法行端端吻合可能，自體腎移植或腸代輸尿管、腎下降固定術常作為可選手術方式。

綜上所述，目前內(nèi)鏡手術在輸尿管結石治療中廣泛應用，取得了良好的臨床效果，但由于結石嵌頓粘連、局部肉芽或息肉形成以及術者操作不當?shù)仍?，?nèi)鏡術后并發(fā)輸尿管狹窄時有發(fā)生和報道，需引起臨床醫(yī)師足夠重視，術后密切隨訪應作為常規(guī)治療不可或缺的一部分。術前評估高危因素、術中提高操作技巧、術后早期診斷和治療對于降低輸尿管內(nèi)鏡碎石術后輸尿管狹窄發(fā)生、避免腎功能損害顯得尤為重要，一旦確診輸尿管狹窄，需根據(jù)患者病情積極選擇正確的輸尿管狹窄治療方式。