楊校賢 孫燕如 侯鐵軍 陳沛華

(東莞市東部中心醫(yī)院，廣東 東莞 523560)

由于老年人身體機(jī)能的退化以及其骨質(zhì)較為疏松，使得難以采用常規(guī)的治療方法治療髖部骨折，臨床中常將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用于老年髖部骨折。受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉方式的影響，老年患者術(shù)后易出現(xiàn)譫妄等其他并發(fā)癥，從而對(duì)認(rèn)知功能造成一定的影響，譫妄癥狀嚴(yán)重者有可能會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺、語言障礙等癥狀甚至有可能造成死亡[1]。有研究[2]表明，右美托咪定在老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，對(duì)老年患者術(shù)后譫妄具有一定的作用，因而本研究在老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，從而分析其對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及譫妄預(yù)防的效果。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：依據(jù)隨機(jī)的原則將于我院2016年3月-2018年3月接受治療的70例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者，分為不使用右美托咪定治療的對(duì)照組35例和使用右美托咪定治療的觀察組35例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡范圍在66-78歲之間，平均(70.38±5.38)歲；手術(shù)部位：20例左側(cè)，15例右側(cè)；BMI在19.2-28.1kg/m2范圍之間，平均(24.62±1.64)kg/m2。觀察組：男18例，女17例；年齡范圍在65歲-77歲之間，平均(70.29±5.13)歲；手術(shù)部位：21例左側(cè)，14例右側(cè)；BMI在19.1-28.1kg/m2,平均(26.43±1.57)kg/m2范圍之間。將2組的性別、年齡、手術(shù)部位、BMI等一般資料進(jìn)行比較無顯著差異(P>0.05)，具可比性。納入本研究的患者均未合并心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病者，均無交流障礙與精神障礙者以及精神類藥物使用史者，均符合美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ級(jí)與Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均自愿參與并簽署同意書且其家屬均知情。

2 方法：2組患者的麻醉方式均一致即使用腰硬聯(lián)合阻滯麻醉的方式，進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患者的血壓、心率等生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控。所有患者均取患側(cè)向上于L3-4間隙進(jìn)行穿刺，2%利多卡因(上海市朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022496)局部麻醉，穿刺順利后，將0.375%的羅哌卡因(AstraZeneca AB，H2010010475)與滅菌注射用水混合液3ml注入蛛網(wǎng)膜下腔，留置硬膜外導(dǎo)管，側(cè)臥5分鐘固定麻醉平面于T10。在手術(shù)開始前15分鐘將0.5μg/kg的右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)通過靜脈注射的方式注入觀察組患者體中，之后在手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行右美托咪定靜脈泵注，泵注速率為每小時(shí)0.2μg/kg。手術(shù)結(jié)束后所有均使用地佐辛聯(lián)合氟比洛芬酯注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標(biāo):使用視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)進(jìn)行手術(shù)結(jié)束后1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)以及24小時(shí)患者的疼痛程度評(píng)估，以0-10分的數(shù)值進(jìn)行評(píng)估，0分代表無痛，10分代表出現(xiàn)難忍的劇烈疼痛，評(píng)分越低代表疼痛程度越輕。在患者手術(shù)結(jié)束后7天內(nèi)進(jìn)行譫妄程度評(píng)估并記錄與比對(duì)譫妄發(fā)生率，使用譫妄嚴(yán)重程度評(píng)估法(CAM-S)進(jìn)行評(píng)估，若患者得分為0-1分之間則為正常，若患者得分為2分則為輕度譫妄，若患者得分在3-4分之間則為中度譫妄，若患者得分在5-19分之間則為重度譫妄，譫妄發(fā)生率=(輕度+中度+重度)/例數(shù)×100%。

5 結(jié)果

5.1 2組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分(VAS)比對(duì):觀察組患者在術(shù)后1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)以及24小時(shí)的疼痛程度評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分(VAS)比對(duì)分)

5.2 2組患者譫妄發(fā)生情況比對(duì)：對(duì)照組患者的譫妄發(fā)生率為57.14%，顯著高于觀察組25.71%，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者譫妄發(fā)生情況比對(duì)(n，%)

討 論

由于老年患者自身的身體機(jī)能相對(duì)于較差，而老年患者在行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉方式等因素的影響，使得術(shù)后出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛以及譫妄等并發(fā)癥的概率增加，從而使得老年患者的術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量受到影響。

右美托咪定為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可通過提高迷走神經(jīng)的興奮性同時(shí)降低交感神經(jīng)的興奮性，使得機(jī)體疼痛信號(hào)刺激的傳導(dǎo)受到抑制而起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的功效，從而使得患者的血流動(dòng)力學(xué)在保持平衡的同時(shí)降低患者應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，使得在降低患者疼痛程度的同時(shí)對(duì)患者的呼吸與心率等影響均較小[3]。在本研究中，觀察組患者在術(shù)后1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)以及24小時(shí)的疼痛程度評(píng)分(VAS)均顯著低于對(duì)照組，說明在老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用右美托咪定可使患者術(shù)后的疼痛程度明顯降低，可能是因?yàn)樵谟颐劳羞涠ǖ淖饔孟峦ㄟ^使交感神經(jīng)的興奮刺激減弱，從而使得患者疼痛刺激信號(hào)終止而降低患者的疼痛感，并隨著時(shí)間的增加而增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果，且在鎮(zhèn)痛的同時(shí)使心肌的氧耗降低，維持機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，進(jìn)而使得觀察組患者在術(shù)后1小時(shí)、6小時(shí)、12小時(shí)以及24小時(shí)的疼痛程度顯著低于對(duì)照組。

老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生與機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷之后的全身炎癥反應(yīng)有一定的關(guān)系，使得患者在術(shù)中腦缺血損傷增加，腦細(xì)胞損傷與γ-氨基丁酸及組胺等的釋放從而使腦細(xì)胞信號(hào)傳遞受阻相關(guān)，而術(shù)中使用抗膽堿能藥物對(duì)患者術(shù)后譫妄的發(fā)生亦有一定的影響[4]。在本研究中，觀察組患者的譫妄發(fā)生率為25.71%，顯著低于對(duì)照組57.14%，可能是因?yàn)橛颐劳羞涠棣?腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功能的發(fā)揮與阻斷信號(hào)在α2腎上腺素能受體的傳遞相關(guān)，通過與機(jī)體全身的去甲腎上腺素受體結(jié)合而使機(jī)體去甲腎上腺素含量降低，使得交感神經(jīng)活性降低，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用而不產(chǎn)生呼吸抑制的現(xiàn)象，使得術(shù)中缺氧以及低血氧癥的發(fā)生減少，從而使得腦部因術(shù)中缺氧而造成損傷的程度降低，進(jìn)而降低因術(shù)中呼吸抑制導(dǎo)致腦損傷而造成的譫妄；右美托咪定與抗膽堿藥物發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制不同，使得患者在有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)降低譫妄的發(fā)生率；由于右美托咪定通過抑制遞質(zhì)在α2腎上腺素能受體傳遞而發(fā)揮作用的同時(shí)還可抑制γ-氨基丁酸受體，從而使得γ-氨基丁酸的含量降低，并通過抑制去甲氧腎上腺素能受體通路而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，使得腦部的信號(hào)傳導(dǎo)通路阻斷因γ-氨基丁酸含量降低而有所緩解，從而有助于降低譫妄的發(fā)生率。此外有研究[5]表明，右美托咪定可使行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的應(yīng)激反應(yīng)水平降低，因而在本研究中，右美托咪定可能因?qū)颊咴斐傻膽?yīng)激反應(yīng)水平較低，而使得患者腦組織的損傷降低，從而使得老年患者譫妄的發(fā)生率降低。

終上所述，應(yīng)用右美托咪定于老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，可顯著緩解術(shù)后患者的疼痛程度，同時(shí)可對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)譫妄情況的預(yù)防效果顯著，因而可進(jìn)行臨床應(yīng)用。