楊幸華 陳燕顏 蘇小霞 曾偉彬 肖喜輝 楊曉毅 黃馬平 陳 暉

(廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院，廣東 廣州 510440)

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)患者病情穩(wěn)定以后，對膀胱儲尿和排尿功能的處理方式，是影響患者生活質(zhì)量和壽命的主要因素，膀胱管理是脊髓損傷后康復(fù)的重要組成部分[1]。大部分脊髓損傷患者需進(jìn)行間歇導(dǎo)尿或尿管留置，泌尿系感染非常普遍。據(jù)報(bào)道，泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)在脊髓損傷患者所有并發(fā)癥中位居首位[2]。泌尿系感染不僅給患者造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，還會導(dǎo)致泌尿系結(jié)石、腎功能損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命與生活質(zhì)量，因此預(yù)防和減少UTI的發(fā)生尤為重要。本研究旨在探討慢性脊髓損傷并神經(jīng)源性膀胱患者出現(xiàn)泌尿系感染和病原菌定植的情況，觀察蔓越莓膠囊和西番蓮對預(yù)防或減少該類患者發(fā)生癥狀性泌尿系感染的效果?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本院2017年7月-2019年4月收治的59例脊髓損傷并神經(jīng)源性膀胱，實(shí)驗(yàn)室檢查提示中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，但無發(fā)熱、血尿和膿尿等臨床癥狀的患者。男38例，女21例；年齡18-60(43.8±7.5)歲；按美國脊髓損傷協(xié)會損傷分級(American Spinal Injury Association impairment scale，ASIA)，11例損傷平面為C1-C7，48例損傷平面為T1-T12；41例為完全性脊髓損傷，18例為不完全性脊髓損傷。患者采取的排尿方式：6例患者為留置導(dǎo)尿。53例患者為間歇導(dǎo)尿。按患者病情分層后隨機(jī)分為觀察組A19例；觀察組B19例和對照組21例。3組患者的年齡、性別及病情等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對比。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①脊髓損傷患者，診斷符合ASIA標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)脊髓CT和/或MRI確診，神志清楚，生命體征穩(wěn)定。臨床癥狀及尿流動力學(xué)檢查提示合并神經(jīng)原性膀胱。中段尿培養(yǎng)提示有細(xì)菌生長；②病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、血尿和膿尿等臨床癥狀；尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞<50個(gè)/高倍視野。③年齡18-60歲之間，男女不限；④愿意簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患者；②既往有嚴(yán)重腎臟疾患、有嚴(yán)重的腎積水患者；③檢查時(shí)已有嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染未治愈者；④拒絕簽屬知情同意書者。

2 方法：3組患者均進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練及膀胱功能訓(xùn)練，日常飲食遵照中國居民膳食指南(2016)，由醫(yī)院飯?zhí)门洳汀?1)綜合康復(fù)治療。常規(guī)運(yùn)動、作業(yè)、物理因子等康復(fù)訓(xùn)練。包括：肌力、平衡、轉(zhuǎn)移、ADL、輪椅、站立、步行、矯形器等訓(xùn)練。(2)膀胱管理：膀胱管理利用時(shí)間、飲水量控制與間歇導(dǎo)尿法來實(shí)施，每小時(shí)進(jìn)水量(包括各類食物的含水量)約150-200ml，每天導(dǎo)尿4-6次，或按病情需要留置導(dǎo)尿。(3)在上述基礎(chǔ)上，觀察組A患者同時(shí)服用美國Natrol Cranberry蔓越莓膠囊，300mg，1天3次。觀察組B患者同時(shí)服用西番蓮1個(gè)(約250mg)，1天2次。觀察組、對照組均按日常正常飲食，醫(yī)院飯?zhí)门洳汀?/p>

3 觀察指標(biāo)：(1)排尿日志。每月初連續(xù)記錄3天。內(nèi)容包括間歇導(dǎo)尿次數(shù)、導(dǎo)尿量、飲水量、24 小時(shí)排尿次數(shù)、每次排尿量等。(2)中段尿培養(yǎng)及尿常規(guī)結(jié)果。(3)發(fā)生癥狀性泌尿系感染的情況。癥狀性泌尿系感染指出現(xiàn)發(fā)熱、出汗、寒戰(zhàn)、惡心和嘔吐、肉眼膿尿、膀胱痙攣、腹痛或肋脊角叩痛等癥狀的泌尿系感染。

5 結(jié)果

5.1 入組患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果對比：顯示病原菌以大腸埃希氏菌為主，占62.71%；其次為肺炎克雷伯桿菌，占16.95 %；其他為鮑氏不動桿菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌、銅綠、克氏檸檬酸桿菌等，占20.34%，具體見表1。

表1 3組患者實(shí)驗(yàn)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果

5.2 實(shí)驗(yàn)期間發(fā)生癥狀性泌尿系感染例數(shù)比較：觀察組B<觀察組A<對照組，但3組患者癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具體見表2。

表2 3組患者發(fā)生癥狀性泌尿系感染例數(shù)(n，%)

5.3 所有發(fā)生癥狀性泌尿系感染根據(jù)藥敏試驗(yàn)，選用合適抗生素治療后癥狀消失，尿常規(guī)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為無細(xì)菌生長。除發(fā)生癥狀性泌尿系感染的7例患者，觀察組A有1例患者病原菌由銅綠改變?yōu)檎迟|(zhì)沙菌；觀察組B有1例患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為無菌生長。對照組病原菌實(shí)驗(yàn)前后無改變。

討 論

神經(jīng)原性膀胱是脊髓損傷的主要合并癥之一。目前國內(nèi)外尚無確切有效的治療方法能令患者恢復(fù)正常的排尿功能。神經(jīng)原性膀胱的處理，一直是脊髓損傷康復(fù)的研究熱點(diǎn)[4]。泌尿系并發(fā)癥仍然是脊髓損傷患者第2種常見的致死原因[5]。脊髓損傷患者的泌尿系感染通常與泌尿系結(jié)石、排空障礙以及應(yīng)用導(dǎo)尿管相關(guān)，是創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性脊髓損傷患者最常見的感染原因。此外，脊髓損傷后免疫力下降、尿潴留、臥床、活動減少等也增加了泌尿系感染的幾率。因此，泌尿系感染又是神經(jīng)源性膀胱最常見的并發(fā)癥，反復(fù)泌尿系感染會引起腎功能損傷，而為了控制感染長期反復(fù)應(yīng)用抗生素可能導(dǎo)致多重耐藥菌定植進(jìn)一步惡化感染。因此，康復(fù)階段脊髓損傷患者泌尿系感染的預(yù)防、治療方案的確定顯得尤為重要。

目前，國外有研究證實(shí)蔓越莓有預(yù)防泌尿系感染作用，但蔓越莓對脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱所致泌尿系感染預(yù)防作用的研究較少，國內(nèi)尚無相關(guān)研究，其具體作用機(jī)制也未明確，現(xiàn)階段研究其可能機(jī)理主要考慮為：蔓越莓所含的原花青素含有1個(gè)或多個(gè) A 型的黃烷鍵，這種特殊結(jié)構(gòu)能與細(xì)菌纖毛的外源性凝結(jié)素相抵觸，從而使細(xì)菌不能與細(xì)胞受體結(jié)合，因此其具有抗細(xì)菌黏附的特性，阻止大腸桿菌在尿道的上皮細(xì)胞和膀胱壁上的吸附；但也可能存在其它成分的預(yù)防感 染作用[6]。而西番蓮是西番蓮科西番蓮屬藤本植物,原產(chǎn)于南美洲的巴西至阿根廷一帶,在我國則主要分布在臺灣、廣東、福建、廣西、浙江、四川、云南等省區(qū)，其果實(shí)的主要植物成分為類黃酮，還有單吲哚類生物堿、苷類、酚類及多種其他成分,比如類胡蘿卜素,L- 維生C,花青素,γ-內(nèi)酯,另外還有多種氨基酸和糖類等，國內(nèi)外尚無西番蓮對脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱所致泌尿系感染預(yù)防作用的相關(guān)研究。因本科很多脊髓損傷并神經(jīng)原性膀胱患者入院時(shí)已存在泌尿系病原菌定植，故此次實(shí)驗(yàn)以神經(jīng)原性膀胱并中段尿培養(yǎng)有細(xì)菌生長，診斷為無癥狀性菌尿的患者為研究對象。本研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷患者泌尿系感染病原菌中最常見是大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌、金黃色葡萄球菌等，這與國內(nèi)外其他報(bào)道類似[7，8]。59例患者中，除發(fā)生癥狀性泌尿系感染的7例患者應(yīng)用抗生素后尿培養(yǎng)細(xì)菌轉(zhuǎn)陰，其余只有2例患者實(shí)驗(yàn)后病原菌發(fā)生改變，提示神經(jīng)原性膀胱患者中，細(xì)菌一旦定植于泌尿系腔道，如果不應(yīng)用抗菌藥物治療，同類細(xì)菌將可能長期存在；而根據(jù)指南，無癥狀性菌尿一般不建議抗菌藥物治療，因?yàn)椴槐匾目股刂委熆稍黾幽退幘甑漠a(chǎn)生。所以對于無癥狀性菌尿，建議積極采取預(yù)防措施，避免癥狀性泌尿系感染的發(fā)生，以盡量減少抗生素的使用。本研究結(jié)果提示，2個(gè)月的療程后，參加實(shí)驗(yàn)的大多數(shù)患者服用蔓越莓膠囊及百香果并未能消除定植菌，而病原菌發(fā)生改變的2例患者，可能與其他因素有關(guān)，未能確定是服用蔓越莓膠囊或百香果所起作用。3組患者癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但感染例數(shù)比較，觀察組B<觀察組A<對照組。國外研究服用蔓越莓預(yù)防泌尿系感染療程多為6-12個(gè)，本研究因受實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)、樣本量隨訪時(shí)間等限制，實(shí)驗(yàn)時(shí)長設(shè)為2個(gè)月，有可能2個(gè)月的療程并未能起效。但也有可能，對于已經(jīng)出現(xiàn)病原菌定植的患者，即使超過2個(gè)月的長期服用蔓越莓膠囊或百香果，也不能降低癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率。

此外，本研究中，患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果顯示病原菌以大腸埃希氏菌為主，而蔓越莓又具有抗細(xì)菌黏附的特性，能阻止大腸桿菌在尿道的上皮細(xì)胞和膀胱壁上吸附，因此，如果進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)嘗試急性脊髓損傷階段即開始采取相關(guān)預(yù)防措施，有可能可以減少細(xì)菌定植，對預(yù)防癥狀性泌尿系感染的發(fā)生效果更好。

綜上所述，此外，因本次研究的患者多為慢性脊髓損傷并神經(jīng)原性膀胱患者，入組前已經(jīng)發(fā)生泌尿系病原菌定植，且療效觀察時(shí)間較短，暫未發(fā)現(xiàn)服用蔓越莓膠囊或百香果能有效降低癥狀性泌尿系感染的發(fā)生率。但本次實(shí)驗(yàn)樣本量較小且療程較短，如果增加服用劑量，延長服用時(shí)間，急性脊髓損傷階段更早期介入預(yù)防措施等是否能有效減少神經(jīng)原性膀胱泌尿系感染值得進(jìn)一步研究探討，進(jìn)而為減少脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱所致泌尿系感染尋求安全有效、易于應(yīng)用的方法，達(dá)到減少抗生素應(yīng)用、避免耐藥菌株生成及脊髓損傷所致尿路泌尿系并發(fā)癥的目的。