陳強(qiáng) 吳碧玉 岑裕銘 鐘潔琳 劉偉

【摘要】目的：研究新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期影像表現(xiàn)特點(diǎn)，為治療提供準(zhǔn)確可靠依據(jù)。方法：納入2020年1月22日至2月29日在本院確診11例新型冠狀病毒肺炎患者，計(jì)算每次CT圖像的CTPI、POLILF，并分析其吸收恢復(fù)期胸部CT平掃的影像表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果：新冠肺炎吸收期39%病變肺段伴有膨脹不全，完全肺不張發(fā)生率3.8%。在出院28d時(shí)，41%病變肺段獲得完全吸收并復(fù)張;在出院56d時(shí)，79%病變肺段完全復(fù)張，而在殘存病變中41%病變主要為肺段膨脹不全的索條灶。在出院時(shí)、出院14d、出院28d，CTPI吸收率分別約為70.6%、90.3%、93.6%，POLILF吸收率分別約為48.9%、71.1%、75.9%。結(jié)論：新冠肺炎患者肺炎吸收以實(shí)性或混雜密度病變的密度減低為主，POLILF減少次之;條帶病灶為小葉及亞段不張為主，可逐漸復(fù)張消散不留痕跡。

【關(guān)鍵詞】新型冠狀病毒肺炎（COVI D-19）;計(jì)算機(jī)體層攝影;定量診斷;恢復(fù)期;肺功能

[中圖分類號(hào)]R445.1：8563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2096-5249（2021）01-0134-04

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）病情變化迅速、社會(huì)影響深遠(yuǎn)。隨著疫情逐漸向平穩(wěn)轉(zhuǎn)變，本研究開(kāi)展對(duì)11例COVID-19肺炎患者恢復(fù)期病變吸收特點(diǎn)觀察，并進(jìn)行定量分析，為提高對(duì)該病中后期治療效果、優(yōu)化康復(fù)干預(yù)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月22日至2月29日在本院收治的確診COVID-19患者CT資料。所有患者COVID-19核酸檢測(cè)均為陽(yáng)性，運(yùn)用了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[1]提出治療方法和出院標(biāo)準(zhǔn);參照《新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)檢查、診斷及醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防與控制：湖南省放射學(xué)專家共識(shí)》[2]中肺部CT影像學(xué)檢查與診斷標(biāo)準(zhǔn)，11例患者CT影像均有新發(fā)肺部炎性病變，共獲得98例有效CT胸部檢查?；颊咭话阗Y料：男6例、女5例;年齡28～71歲，平均年齡（44±15）歲;普通型10例、危重型1例。

1.2 檢查方法 CT胸部掃描與診斷方法：①掃描方法：采用HD750型CT掃描儀（美國(guó)GE公司），按《胸部CT掃描規(guī)范化專家共識(shí)》[2]對(duì)所有患者進(jìn)行胸部檢查。掃描時(shí)取患者取仰臥位頭先進(jìn)，掃描范圍從胸廓人口至肋隔角，平靜吸氣后屏氣掃描，采集數(shù)據(jù)并重建圖像。②掃描參數(shù)：機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.6s/r，螺距和速度為0.984：1，掃描層厚、層距均為5mm，重建層厚、層距均為1.25mm，重建算法：常規(guī)+骨算法，管電壓為120kV，自動(dòng)管電流模式，視野（field of view，F(xiàn)OV）為32cm×32cm。由兩位中級(jí)以上職稱放射科醫(yī)師做出影像診斷。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①累及肺功能占比（The proportion oflesions involved in lung function，POLILF），以全肺18個(gè)肺段各肺段功能占比為基礎(chǔ)，依據(jù)胸部CT圖像進(jìn)行POLILF計(jì)算。全肺各健康肺段肺功能占比：左上肺葉：20.6%;左下肺葉：24.4%;右上肺葉：20.7%;右中肺葉：9%;右下肺葉：24.5%。②肺炎指數(shù)（Computed Tomographypneumonia index，CTPI），專指肺炎患者CT所見(jiàn)肺部滲出實(shí)變密度與肺功能占比的計(jì)算結(jié)果。全肺CTPI計(jì)算公式：CTPI=a×（A一T）+……r×（R-T）。式中a～r為各肺段病變肺功能占比，A～R為各肺段病灶密度CT值，T為基礎(chǔ)正常肺組織CT值;③觀察病變高峰時(shí)、吸收期病變形態(tài)改變;④有無(wú)胸腔積液

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）描述，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)（例）和百分率（%）描述，采用相關(guān)性分析、卡方檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，卡方檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTPI與FiO2組呈強(qiáng)相關(guān)關(guān)系POLILF與FiO2組呈中等程度相關(guān)，提示CTPI較POLILF更體現(xiàn)肺炎嚴(yán)重程度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 CTPI與FiO2，POLILF與FiO2卡方檢驗(yàn)將1一位患者自初診至出院28d所攝98次胸部CT的CTPI、POLILF分別與FiO2進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，結(jié)果：CTPI與FiO2卡方檢驗(yàn)P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;POLILF與FiO2卡方檢驗(yàn)P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)CTPI簡(jiǎn)易計(jì)算公式：CTPI=病肺功能占比×（病變CT值-基礎(chǔ)肺CT值），病變范圍對(duì)FiO2有直接影響關(guān)系，累及范圍越大，需FiO2越高。當(dāng)病變密度增高到一定閾值后，病肺即無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行氣體交換，但此閾值尚未達(dá)到肺致密化的CT值，因此出現(xiàn)CTPI與FiO2卡方檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表2。

2.3 新冠肺炎高峰時(shí)病變形態(tài)表現(xiàn)高峰期病變以混雜密度為主，病變分布以全肺段、亞肺段分布為主，同時(shí)部分病人（20%）伴有少量胸腔積液，詳見(jiàn)表3。

2.4 新冠肺炎住院吸收中期病灶變化 在吸收期，病變多為不均衡密度吸收，表現(xiàn)為混雜密度或條網(wǎng)狀影，同時(shí)39%病變肺段伴有膨脹不全，但完全肺不張發(fā)生率較低、僅為3.8%。危重型患者肺段膨脹不全發(fā)生率比普通型更高。如高峰期病變?yōu)槟ゲＡr(shí)，多為等容吸收，無(wú)肺段塌縮，詳見(jiàn)表4。

2.5 新冠肺炎住院吸收中期至出院8w肺段病灶吸收情況 在出院28d時(shí)，41%病變肺段獲得完全吸收并復(fù)張;在出院56d時(shí)的CT檢查中發(fā)現(xiàn)，79%病變肺段完全復(fù)張，而在殘存病變中的41%病變主要為肺段膨脹不全的索條灶，該類病變?cè)诟h(yuǎn)期的恢復(fù)中預(yù)計(jì)將得到更好復(fù)張。

圖1（a～d），病例1，女性35歲，新冠肺炎普通型。1a高峰期病灶呈片狀磨玻璃密度影;16出院時(shí)，距離1a時(shí)間14d，肺段塌縮、病變呈條帶狀;1c出院14d，病變肺段復(fù)張、密度減低呈淡薄磨玻璃影;1d出院28d，病變范圍未繼續(xù)縮小，密度繼續(xù)減低更淡薄。

圖2（a～d），病例2，女性62歲，新冠肺炎普通型。2a出院時(shí)肺段塌縮、病灶呈條帶高密度影;2b出院7d，病變繼續(xù)收縮呈條帶狀;2c出院14d，病變肺段復(fù)張、密度減低呈淡薄磨玻璃影;2d出院38d，病變完全消散。

2.6 CTPI、POLILF為指標(biāo)，新冠肺炎吸收情況以吸收率較高峰時(shí)≥25%、≥50%、≥75%所需耗時(shí)比較，CTPI吸收較POLILF吸收更迅速，詳見(jiàn)表6 。

2.7 各恢復(fù)時(shí)段的CTPI，POLILF平均吸收率 以出院時(shí)、出院14d、出院28d時(shí)CTPI、POLILF吸收率進(jìn)行對(duì)比，同恢復(fù)時(shí)段的CTPI較POLILF吸收率更高，在CT圖片上則表現(xiàn)為病變密度降低比范圍縮小或肺段復(fù)張更顯著，詳見(jiàn)表7。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎患者進(jìn)展期、高峰期部分肺段可發(fā)生塌縮不張，葉間裂不同程度向病肺區(qū)凹陷，進(jìn)而導(dǎo)致更嚴(yán)重的肺換氣功能損失。但在經(jīng)歷過(guò)高峰期并進(jìn)入吸收期后，預(yù)后效果通常較好。趙振亞等將新冠肺炎分為早期、進(jìn)展期、重癥期、吸收恢復(fù)期并對(duì)影像征象演變做出表述，同時(shí)提出“三個(gè)一”概念[2、6、7]。王錦鵬等提出病灶“此消彼長(zhǎng)”現(xiàn)象[5、9]。本組研究根據(jù)肺段是否出現(xiàn)肺不張和膨脹不全，新冠肺炎肺部病灶可分為等容與減容兩大類，表現(xiàn)為完全吸收并復(fù)張、等容吸收、減容吸收及殘留索條。等容吸收時(shí)，肺段無(wú)肺不張，肺段內(nèi)滲出物隨著時(shí)間推移獲得完全吸收消散;減容吸收時(shí)，在吸收早期肺段有膨脹不全甚至完全不張;殘留索條時(shí)，肺段容積變化不明顯。隨著恢復(fù)時(shí)間推移，大多數(shù)減容肺段在出院8w獲得復(fù)張，索條病變亦逐漸消散，肺換氣功能獲得恢復(fù)。因此可判斷在出院前后出現(xiàn)的肺部索條應(yīng)當(dāng)是亞段、小葉不張形成的網(wǎng)索狀影像，而不是纖維化病變，與劉茜等病理解剖COVID-19主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應(yīng)、滲出性反應(yīng)較SARS明顯的描述相符[3、4、8]，導(dǎo)致進(jìn)展期氣道梗阻與呼吸膜增厚、完全喪失氣體交換功能。同時(shí)本組研究在更遠(yuǎn)期的出院12w復(fù)查CT圖像中，大部分索條病變獲得消散并肺段復(fù)張證實(shí)了這個(gè)觀點(diǎn)。因此肺段、亞段支氣管狹窄在疾病進(jìn)展、好轉(zhuǎn)過(guò)程中的影響值得深入研究，可據(jù)此作為重癥、危重癥患者調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)。在進(jìn)展期、高峰期，因支氣管狹窄導(dǎo)致通氣受阻，應(yīng)避免過(guò)大的通氣壓力，減少正常肺段過(guò)度膨脹導(dǎo)致肺氣腫和肺功能降低的機(jī)會(huì);而在吸收期，則應(yīng)適當(dāng)增大通氣壓力、鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行合理的呼吸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)不張的肺段盡快復(fù)張、恢復(fù)功能。本組病例通過(guò)一些定量研究，發(fā)現(xiàn)病變的吸收過(guò)程以密度降低為主，容積減少次之，說(shuō)明支氣管狹窄致肺膨脹不全的影響時(shí)間要比肺泡病變吸收時(shí)間更長(zhǎng)。

不足之處：由于樣本例數(shù)較少，難免由于各種因素導(dǎo)致畸形參數(shù)影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果，需要更多樣本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果校正，同時(shí)需要性能更完善的智能化設(shè)備進(jìn)行病灶精準(zhǔn)測(cè)量計(jì)算，以便進(jìn)行更準(zhǔn)確的量化分析。

4 結(jié)論

通過(guò)研究，發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎以實(shí)性或混雜密度病變的密度減低為主，POLILF減少次之，同時(shí)高峰期至吸收早期部分肺段發(fā)生容積減少，但該類膨脹不全甚至肺不張的肺段可隨恢復(fù)時(shí)間推移逐漸獲得復(fù)張，患者預(yù)后良好不留纖維化痕跡;同時(shí)發(fā)現(xiàn)滲出病變吸收消散比病變范圍縮小更迅速，提示肺段細(xì)支氣管病變導(dǎo)致的影響更持久，應(yīng)鼓勵(lì)在恢復(fù)階段的患者進(jìn)行更積極的肺段復(fù)張治療與運(yùn)動(dòng)方式。

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