譚葉, 常后嬋, 別逢桂, 李亞楠, 郭莉, 張勇

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院) 1手術(shù)室, 2廣東省心血管病研究所心外科(廣東廣州 510100)

嗜鉻細胞是泌尿系統(tǒng)較常見的內(nèi)分泌腫瘤，外科手術(shù)治療具有確切的療效，嗜鉻細胞瘤的患者長期處于較高的血壓狀態(tài)，血壓波動非常大，有統(tǒng)計嗜鉻細胞瘤患者圍術(shù)期惡性高血壓的發(fā)生率高達26%～32%，圍術(shù)期各種主要不良心血管事件的發(fā)生比例多達16%～32%[1-4]。采取合理可靠的護理措施讓患者成功渡過圍術(shù)期是業(yè)界一直以來努力的方向。接受嗜鉻細胞瘤的患者由于長期受疾病折磨的影響，普遍存在焦慮問題，有學(xué)者使用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對嗜鉻細胞瘤患者進行護理評估，結(jié)果顯示此類患者普遍存在較為明顯的焦慮狀態(tài)和抑郁狀態(tài)[5]。如何采取適當?shù)淖o理措施減輕患者的不良心理狀態(tài)以使患者平穩(wěn)躲過圍術(shù)期，國內(nèi)外同行開展了廣泛的探討，已有多種護理措施應(yīng)用于臨床，取得了一定的經(jīng)驗。舒適性護理作為以患者為中心的護理模式在臨床上已經(jīng)廣泛開展，其應(yīng)用效果得到護理界的廣泛認可，我中心自2017年8月開展舒適性護理措施在嗜鉻細胞瘤患者的圍術(shù)期護理取得了一定的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年7月至2018年12月我院共完成56例腹腔鏡入路嗜鉻細胞瘤切除手術(shù)。研究對象入選標準：自愿加入本研究，術(shù)前意識清楚可以清楚表達意愿，溝通自如，圍術(shù)期全部資料均有完整書面記錄。排除標準：未完整完成圍術(shù)期護理，患者不能配合舒適性護理措施的實行，患者及家屬拒絕納入本研究。56例患者中4例患者因術(shù)前高血壓危象在心臟監(jiān)護室(CCU)監(jiān)護治療，無法完整執(zhí)行舒適性護理措施予以排除，2例患者不同意納入本研究予以排除，余50例患者均簽署知情同意書，采用隨機數(shù)表法進行分組，其中觀察組25例，對照組25例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 觀察組采用舒適性護理措施，對照組采用一般優(yōu)質(zhì)護理措施。分別在入院首日、術(shù)前1 d使用焦慮癥篩查量表(GAD-7)評估兩組患者的心理狀況，在出院前當天使用自制的護理滿意度測評量表進行護理滿意度的調(diào)查，記錄觀察期間各組發(fā)生主要心血管不良事件的例數(shù)，以評價舒適性護理措施在減少嗜鉻細胞瘤患者圍術(shù)期不良心血管事件中的作用。

1.2.1 舒適性護理措施 舒適性護理組在傳統(tǒng)優(yōu)質(zhì)護理的同時更強調(diào)以患者為中心，需求為導(dǎo)向，切實解決問題為導(dǎo)向的護理方法，讓患者和家屬全程參與到護理管理當中來。針對嗜鉻細胞瘤這一特殊病種制定嗜鉻細胞瘤的?？谱o理路徑。入院宣教時除一般的護理宣教外，重點跟患者講授嗜鉻細胞瘤的疾病特點，告知患者自我觀察病情的方法，一旦出現(xiàn)不適即刻告知護士以便通知醫(yī)生采取對應(yīng)的醫(yī)療措施。講授患者自我血壓監(jiān)測的要點，出現(xiàn)不適癥狀時能及時觀察記錄監(jiān)測的血壓數(shù)值，講授患者自我情緒的管理能力，緩解患者的焦慮緊張情緒，讓患者明白嗜鉻細胞瘤是一個良性行為疾病，瘤體切除后自身調(diào)節(jié)適應(yīng)即可達到健康的狀態(tài)。對患者家屬進行適當?shù)募膊≈R宣教以使患者獲得更多的家庭支持和社會支持。重視患者圍術(shù)期的睡眠質(zhì)量，對于焦慮明顯的患者配合醫(yī)生使用適當?shù)目菇箲]藥物。術(shù)前訪視注重對患者進行嗜鉻細胞瘤手術(shù)流程的預(yù)演，避免患者對手術(shù)的恐懼。入室后采取舒適的護理體位，避免在麻醉誘導(dǎo)前過多的進行有創(chuàng)的操作，避免各種不良刺激對患者情緒的影響。術(shù)中做好對患者體溫的保護，嗜鉻細胞瘤患者體型多較肥胖，術(shù)中注意受壓部位的保護，避免壓力性損傷的發(fā)生。術(shù)后復(fù)蘇階段注意維護患者氣道通暢，及時吸除痰液和各種分泌物，拔管后注意各種管道的護理，患者意識清醒，腸鳴音恢復(fù)后鼓勵患者盡早進食，盡早拔除留置的尿管。返病房后注重疼痛護理，必要時協(xié)助醫(yī)生選用針對性的術(shù)后止痛方法讓患者平穩(wěn)渡過圍術(shù)期。

1.2.2 傳統(tǒng)優(yōu)質(zhì)護理措施 采用一般的以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護理措施。其內(nèi)容包括：規(guī)范化的術(shù)前宣教，適當?shù)男睦硎鑼?dǎo)，及時了解患者及家屬的需求并做出及時的響應(yīng)等。針對嗜鉻細胞瘤的疾病特點制定具有?？铺厣图膊√攸c的標準流程(SOP)護理措施，針對嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期的疾病特點確定7個方面的護理重點，分別是：針對術(shù)后疼痛的專科護理；術(shù)后出血的密切觀察；感染的預(yù)防控制；術(shù)后深靜脈血栓的早期預(yù)防；大體重患者墜積性肺炎的早期預(yù)警；術(shù)后體液丟失導(dǎo)致的組織灌注不足的警惕；疾病知識缺乏導(dǎo)致的患者焦慮的護理干預(yù)。

1.2.3 GAD-7 用于測量受訪者的焦慮狀況，結(jié)構(gòu)式問卷，包括7個條目，采用Like 4評分法，完全沒有(0分)、有幾天(1分)、一半以上時間(2分)、幾乎每天(3分)。總分范圍0～21分。分數(shù)越高代表研究對象焦慮程度越嚴重。量表重測信度是0.91，Cronbach′α為0.81[6-7]。

1.2.4 護理滿意度測評 邀請5名臨床護理專家，2名護理管理專家(所有人員均具有本科以上學(xué)歷，副主任護師以上職稱)根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有條件制定護理滿意度評測量表，量表包括了一般人口學(xué)資料，醫(yī)療費用支付方式、住院時長等。量表核心內(nèi)容包括護患溝通能力(5個條目)，病房人居環(huán)境(4個條目)，健康宣教效果(5個條目)，護理臨床技術(shù)(5個條目)，人文關(guān)懷(6個條目)5個維度和25個條目。采用Likert 5級評分法，很不滿意、不滿意、一般、滿意、很滿意分別計0～4分?？偡?～100分，分數(shù)越高，表明患者對護理服務(wù)滿意度越高。調(diào)查工具的表面效度良好，重測信度是0.9，Cronbach′α為0.88。具有良好的信效度。

1.2.5 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的定義 MACE指圍術(shù)期發(fā)生的高血壓危象、主動脈夾層、有血流動力學(xué)改變的心律失常、不穩(wěn)定形心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等[8-9]。

1.3 觀察指標 患者入院當天和術(shù)前1 d的焦慮量表評分；圍術(shù)期MACE的發(fā)生率；出院前1 d的護理滿意度測評得分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述集中趨勢；計數(shù)資料采用%表達構(gòu)成比。計數(shù)資料采用2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況 所有入組患者均順利完成外科手術(shù)，無圍術(shù)期死亡病例。

2.2 兩組患者焦慮狀況評分和護理滿意度評分比較 兩組患者入院時普遍存在比較明顯的焦慮癥狀，兩組GAD-7評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

觀察組術(shù)前1 d與入院時GAD-7評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)前1 d的GAD-7評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)過舒適性護理后患者焦慮情緒有比較明顯的緩解。兩組的患者護理滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者焦慮狀況評分和護理滿意度評分分

2.3 兩組患者MACE發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生主要不良心血管事件2例(8%)，對照組發(fā)生主要心血管不良事件8例(32%)兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=10.1，P=0.01)。見表3。

表3 兩組患者MACE發(fā)生情況 例(%)

3 討論

3.1 嗜鉻細胞瘤的?？谱o理要點 嗜鉻細胞瘤的患者由于內(nèi)源性腎上腺素大量分泌會表現(xiàn)出陣發(fā)性頭痛、突發(fā)心悸、持續(xù)出汗、焦慮緊張的情緒、難以控制的高血糖、持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓等，外科手術(shù)是治療嗜鉻細胞瘤最有效的治療方式[10-12]。由于此類患者多有病程時間較長，自覺癥狀較重，多合并焦慮緊張的心理狀況。手術(shù)雖作為有效的治療手段但同樣也是一個不良的心理應(yīng)激過程，有研究指出嗜鉻細胞瘤患者普遍存在焦慮狀態(tài)，其發(fā)生比率高達25%～78%[13-14]。本研究也發(fā)現(xiàn)這50例患者普遍存在中度及以上焦慮。內(nèi)源性腎上腺素的過量釋放會導(dǎo)致患者血壓突發(fā)性異常升高，由此引發(fā)多種心血管不良事件，已有多名學(xué)者[15-16]總結(jié)報道了嗜鉻細胞瘤合并不良心血管事件的案例。

3.2 舒適性護理在嗜鉻細胞瘤?？谱o理中的應(yīng)用價值 如何通過適當?shù)淖o理措施以減少圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生我們做了有益的探索。早期我們多強調(diào)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護理，取得一定的成效，在此基礎(chǔ)上我們總結(jié)出舒適性護理措施。舒適性護理作為優(yōu)質(zhì)護理的延申和補充，其基本的核心在于：有效的溝通、充足的預(yù)案、切實以患者為中心、需求為導(dǎo)向。國內(nèi)外對舒適性護理的研究很多，其聚焦于護理學(xué)的各個領(lǐng)域。均在實際工作中表現(xiàn)出了很好的指導(dǎo)作用[17-19]。我們在接受嗜鉻細胞瘤手術(shù)的患者中嘗試使用舒適性護理進行圍術(shù)期的護理。現(xiàn)階段結(jié)果表明患者的焦慮抑郁情緒可以得到較為明顯的緩解，統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明圍術(shù)期患者心血管不良事件的發(fā)生率有比較明顯的減少。這充分說明了舒適性護理措施可以明顯減少圍術(shù)期患者的不良心理應(yīng)激進而達到減少心血管不良事件發(fā)生的作用。

3.3 舒適性護理措施的核心要義及臨床護理要點 我們采用舒適性護理的措施，其關(guān)鍵在于讓患者參與到圍術(shù)期相關(guān)的護理工作中來，力爭做到通俗易懂的宣教，根據(jù)患者的文化層次和知識結(jié)構(gòu)選擇合理的溝通方式，采用網(wǎng)絡(luò)平臺，多媒體手段采取全方位多層次的宣教，讓患者切實了解這個疾病，對可能的疾病變化具有合理的預(yù)期。經(jīng)過有效的宣教后患者了解了疾病的一般規(guī)律，可以及時識別可能的預(yù)警事件進而為進一步的臨床處理贏得寶貴的窗口期。我們在實踐護理中強調(diào)尊重患者既往的生活習(xí)慣和作息規(guī)律，與醫(yī)生配合適當使用一些抗焦慮藥物和助睡眠藥物來保證患者充足的睡眠時間。術(shù)前我們做到規(guī)范的術(shù)前訪視和患者充分溝通手術(shù)護理細節(jié)緩解患者緊張焦慮的情緒。入室后注意控制手術(shù)室的溫度避免低溫對患者的不良刺激，注意保護患者的隱私，麻醉誘導(dǎo)后再進行導(dǎo)尿操作。體位擺放注意動作輕柔，留意生命體征，體位符合術(shù)者操作習(xí)慣。我們在實際中采用側(cè)臥環(huán)抱法加用保溫毯，術(shù)中輸注液體注意加溫，保證患者體溫不丟失。麻醉復(fù)蘇過程患者自主呼吸恢復(fù)后即拔除氣管插管。術(shù)后做到充分的鎮(zhèn)痛，及時與患者和家屬溝通手術(shù)情況以及術(shù)后即刻的注意事項。術(shù)后繼續(xù)做好患者的血壓監(jiān)測，避免血壓大范圍波動對患者帶來的不良體驗。

我們強調(diào)全流程的舒適性護理理念，目的是在每一個能把控的環(huán)節(jié)都給予患者良好的護理體驗，對于陪同的患者家屬應(yīng)該納入到我們舒適性護理的流程體系中，及時有效地解答患者家屬的疑問可以給患者更多有效的社會支持，進而舒緩患者的緊張焦慮情緒以達到減少圍術(shù)期不良心血管事件的預(yù)期。實踐表明：舒適性護理措施可以明顯減少嗜鉻細胞瘤患者圍術(shù)期不良心血管不良事件的發(fā)生，值得在臨床進一步總結(jié)推廣。