陳賢璟, 林超琴, 吳能秀, 李真, 王琪

福建醫(yī)科大學附屬醫(yī)院、福建省婦幼保健院婦科 (福建福州 350000)

經臍單切口腹腔鏡較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡具有更為微創(chuàng)、美觀的特點，在婦科手術領域越來越受到重視[1-2]。與經臍單孔腹腔鏡相比較，經臍單切口腹腔鏡在保留了經臍單孔腹腔鏡切口單一、美觀特點的同時，又無需要特殊的切口入路平臺及手術操作器械，因而克服了單孔腹腔鏡因器械要求所造成的手術限制[3]。本研究回顧性比較經臍單切口腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除間的手術差異，探討經臍單切口腹腔鏡在婦科子宮肌瘤剔除術中的臨床應用價值，以期在基層單位推廣應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：術前MR或B超提示漿膜下或肌壁間型子宮平滑肌瘤；肌瘤總數(shù)≤5個；單個肌瘤最大徑線≤8 cm；術前排除內膜與宮頸惡性病變；無合并需手術處理的輸卵管、卵巢病變；術后病理診斷證實為子宮平滑肌瘤；無合并嚴重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾?。恍g中未發(fā)現(xiàn)存在盆腔嚴重粘連。根據(jù)上述標準，收集到2018年10月至2020年5月在福建省婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者46例，其中行經臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者19例(經臍單切口腹腔鏡組)，行多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者27例(多孔腹腔鏡組)。46例患者的年齡為28～56歲，平均(40±7)歲。

1.2 手術方法

1.2.1 經臍單切口腹腔鏡組 于臍孔處作一長約5 mm小切口，切開皮膚，穿刺置入氣腹針，氣腹完成后，CO2氣腹壓13 mmHg。向兩側延長臍孔處切口，形成一略倒弧形切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下組織，但不切開筋膜，于切口中心偏后方穿刺置入1個10 mm Trocar，置入30。腹腔鏡探查盆腔情況，在10 mm Trocar前方、切口左右外側穿刺分別置入1個5 mm Trocar，5 mm Trocar稍向內側傾斜，與對側皮膚約形成75°夾角，使得Trocar能在臍部皮下潛行一段距離后，再進入腹腔，3個穿刺孔呈三角型分布，經左右側5 mm Trocar置入常規(guī)腹腔鏡手術器械。通過腹腔注射器向瘤體周圍注射縮宮素10～20 U，應用單極電鉤切開肌瘤表面漿肌層與假包膜，顯露瘤核后逐步剝離肌瘤周圍的假包膜，將肌瘤結節(jié)完整剔除。創(chuàng)面電凝止血，以可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層關閉瘤腔，再連續(xù)縫合子宮漿肌層。逐個剔除肌瘤結節(jié)，將剔除的肌瘤置入取物袋中。沖洗盆腹腔干凈，檢查創(chuàng)面無出血，無膀胱、輸尿管、腸管等副損傷后，將取物袋牽引至臍部切口外，切斷10 mm Trocar與左右側2個5 mm Trocar 之間的筋膜組織，形成一直徑約2.5 cm的孔隙，提拉取物袋邊緣，在取物袋內用尖刀切削肌瘤，逐步縮小瘤體后將肌瘤結節(jié)全部取出，結節(jié)行術中快速冰凍病理檢查。逐層縫合關閉臍部切口。

1.2.2 多孔腹腔鏡組 氣腹形成后，CO2氣腹壓13 mmHg，于臍部作一縱切口約10 mm，置入 10 mm Trocar 和30°腹腔鏡。在腹腔鏡指引下于左下腹置入1個10 mm、1個5 mm Trocar，右下腹置入1個5 mm Trocar，置入腹腔鏡手術器械。肌瘤剔除方式同經臍單切口組。逐個剔除肌瘤結節(jié)，將剔除的肌瘤置入取物袋中。其中21例在取物袋內旋切肌瘤，6例將取物袋經左下腹10 mm Trocar牽引至切口外，擴大10 mm切口形成一約2.5 cm的孔隙，用尖刀切削肌瘤，逐步縮小瘤體后將肌瘤結節(jié)全部取出，結節(jié)行術中快速冰凍病理檢查。沖洗盆腹腔干凈，檢查創(chuàng)面無出血，無副損傷，縫合關閉腹部各穿刺切口。

1.3 觀察指標 兩組患者的臨床特征包括年齡、體質指數(shù)(body mass index，BMI)、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑與盆腔手術史，手術指標包括中轉開腹、副損傷、手術時間、術中出血、術后排氣時間、術后感染、術后住院時間、住院費用、術后疼痛面部表情量表評分(face rating scale, FRS)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 兩組患者的年齡、BMI、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑與盆腔手術史比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較

2.2 兩組患者手術指標的比較 兩組手術均順利進行，無并發(fā)膀胱、輸尿管、腸管損傷。兩組患者中轉開腹例數(shù)、術中出血、術后感染例數(shù)、術后住院時間、住院費用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經臍單切口腹腔鏡組手術時間略長于多孔腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而經臍單切口腹腔鏡組術后排氣時間早于多孔腹腔鏡組(P<0.05)，同時術后6 h疼痛評分低于多孔腹腔鏡組(P<0.05)，見表2。此外，將多孔腹腔鏡組按照取瘤方法進一步分為旋切多孔腹腔鏡組與切削多孔腹腔鏡組，旋切多孔腹腔鏡組的手術時間為(93.1±36.3)min，切削多孔腹腔鏡組的手術時間為(101.3±19.7)min，兩組的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.60)；同時經臍單孔腹腔鏡組與旋切多孔腹腔鏡組(P=0.11)、切削多孔腹腔鏡組(P=0.49)的手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者的手術指標比較

3 討論

3.1 經臍單切口腹腔鏡手術的優(yōu)勢 腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術后恢復快等特點，已在臨床廣泛開展應用。而隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，經臍單孔腹腔鏡或經臍單切口腹腔鏡因其切口藏于臍部而更加隱蔽，愈合后幾乎能達到無瘢痕的效果，更加受到女性患者的青睞[4-5]。但是經臍單孔腹腔鏡需要特殊的切口入路平臺及手術操作器械，費用相對高，開展應用具有一定的局限性[2-3]。相較于經臍單孔腹腔鏡，經臍單切口腹腔鏡無需特殊的切口入路平臺與手術操作器械，既保留了切口單一、隱蔽、美觀的特點，又克服了單孔腹腔鏡因手術器械所造成的限制，降低了手術費用，因而在臨床開展更具有一定的優(yōu)勢。簡萍等[1]比較經臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管切除術的差異，顯示兩組患者的手術指標差異無統(tǒng)計學意義，術后1個月隨訪，預后均良好，結果提示對于異位妊娠患者可行經臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術。馬珂等[2]回顧性分析經腹腔鏡手術治療的卵巢良性腫物患者，顯示經臍單切口腹腔鏡手與單孔腹腔鏡手術、多切口腹腔鏡手術患者的圍術期結局差異無統(tǒng)計學意義，結果提示卵巢良性腫物患者進行經臍單切口腹腔鏡手術安全可行。本研究對2018年10月至2020年5月在福建省婦幼保健院婦科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者進行回顧性分析，研究結果顯示經臍單切口腹腔鏡組的手術時間、術中出血、術后感染率、術后住院時間、住院費用與多孔腹腔鏡組比較差異均無統(tǒng)計學意義，而經臍單切口腹腔鏡組術后排氣時間早于多孔腹腔鏡組，同時術后6 h疼痛評分低于多孔腹腔鏡組，提示經臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床療效與多孔腹腔鏡手術相當，且切口更為微創(chuàng)，術后恢復亦更為快捷。

3.2 經臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除的手術難點及解決技巧 由于腹腔鏡與操作通道均處于同一切口內，經臍單切口腹腔鏡手術較難形成手術三角，并容易產生“筷子效應”；同時受到操作通道數(shù)量的限制，術野的暴露以及手術操作均較為困難[6-8]。而子宮肌瘤剔除需術中縫合瘤腔、切削瘤核，手術難度相對較大[9-10]。為了能創(chuàng)造出良好的手術操作條件，本研究著重從以下幾個方面改進了經臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的手術技巧。首先，建立理想的手術三角。為了達到較為理想的手術三角，我們將患者臍孔切口設計為略倒弧形，在切口中心偏后方穿刺置入1個10 mm Trocar，作為腹腔鏡通道，并在其稍前方左右外側穿刺分別置入1個5 mm Trocar，作為操作通道，從而使得3個穿刺通道呈三角形分布。同時，在置入操作通道的Trocar時，將Trocar稍偏向內側(Trocar與臍部對側皮膚約形成75°夾角)，使得Trocar能在臍部皮下潛行一段距離后，再進入腹腔。這樣能在臍部皮膚切口長度固定的情況下，適當擴大了3個通道在腹腔側形成的“三角形”的邊距，也即是使得3個通道間的距離相應有所增加，從而有利于手術三角的形成。同時，由于操作Trocar是在皮下潛行，Trocar行進的距離相對較長，密閉效果較佳。其次，改進操作方法，盡量避免“筷子效應”。為了避免“筷子效應”的產生，我們在操作時強調鏡頭不要過于靠近手術區(qū)域，從而減少操作器械與腹腔鏡間的碰觸，避免操作器械與腹腔鏡間的“筷子效應”。同時在進行縫合時，盡量將縫針置于鏡頭前方，而不是習慣性地置于鏡頭后方，以便重新持針時不用過多地調整鏡頭與操作器械間的相對位置，從而減少“筷子效應”的產生。最后，應用舉宮器協(xié)助術野暴露。經臍單切口腹腔鏡由于受到操作通道數(shù)目的限制，手術視野的暴露存在一定的難度，尤其是當肌瘤較大，或位于后壁及雙側壁時。適時應用舉宮器，通過舉擺子宮協(xié)同暴露手術視野，能有效降低手術操作的難度，從而使得手術能更加順利地進行。

綜上所述，經臍單切口腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的臨床療效相當，且更為微創(chuàng)、美觀，同時無需特殊的手術切口入路平臺與操作器械，治療費用相對低，通過學習掌握相應的手術技巧，可順利開展并應用，值得在臨床推廣。