李敏敏, 鄺舒敏, 黃冬平, 彭淑梅

廣東省婦幼保健院兒科(廣東廣州 510010)

抗生素的不合理應用及院內感染等因素使嚴重感染性疾病和新型耐藥菌頻繁發(fā)生，多重耐藥菌的感染延長了患者的住院時間、增加其醫(yī)療費用和增加了患者死亡的危險性。對多藥耐藥菌感染的干預和控制為國內外研究者一直關注的難題[1-2]。世界衛(wèi)生組織指南指出，手衛(wèi)生、主動篩查、 接觸隔離等措施可以阻斷多重耐藥病原菌的傳播[3-5]。指南中的循證證據(jù)研究大多來自高收入的發(fā)達國家[6-7]，而發(fā)展中國家的資料相對匱乏，尤其是針對ICU多重耐藥相關流行病學數(shù)據(jù)并不完善[8-9]。識別和隔離多重耐藥菌定植患者是降低傳播風險的標準感控措施[10-11],通過主動篩查能確定攜帶多重耐藥菌并可作為傳播媒介的患者。本研究分析兒童重癥監(jiān)護病房多重耐藥菌定植情況，為感染的防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2012年10月至2013年11月廣東省婦幼保健院分別來自新生兒科、兒科、兒外科重癥監(jiān)護病房的2 049例患兒，年齡范圍從初生嬰兒到13歲，其中男1 345例，女704例。

1.2 方法 在患兒入院48 h內采取患兒的肛拭子、鼻咽拭子標本,運用ESBLs、MRSA顯色培養(yǎng)基快速篩查[12]產(chǎn)超廣譜B-內酰胺酶(ESBL)的腸桿菌和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌。匯總篩查患兒的檢驗結果及其性別、年齡、入院時間、科室、入院診斷等病歷信息。快速顯色培養(yǎng)基由法國生物梅里埃公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，率的比較運用R×C2檢驗(Chi-square test)，同一患兒2次檢測結果的配對資料比較運用McNemar檢驗，兩種檢測方式的一致性評價運用Kappa檢驗，陽性率與年齡的線性趨勢使用linear by linear association分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，其中n組間兩兩比較的顯著性差異判斷標準為P/n(0.05/n)。

2 結果

2.1 不同性別、年齡的差異 進行ESBL及MRSA主動篩查例數(shù)及陽性率分別為2 049例、48.5%和1 923例、8.8%，兩者陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，一致性差(Kappa=0.210，P=0.000)；男女患兒間ESBL及MRSA陽性率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。圍產(chǎn)期新生兒(≤7 d)、非圍產(chǎn)期新生兒(>7～28 d)、低月齡嬰兒(>28～3個月)、較大月齡嬰兒(>3個月～<1歲)、幼兒期(1～<3歲)、學齡前期(3～<7歲)、學齡期(≥7歲)。各年齡段患兒ESBL及MRSA篩查陽性檢出率間的總差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000、0.000)。組間兩兩比較結果提示，圍產(chǎn)期新生兒ESBL篩查陽性率為21%，顯著低于非圍產(chǎn)期新生兒、低月齡嬰兒、較大月齡嬰兒、幼兒、學齡前期患兒(P=0.000)；非圍產(chǎn)期新生兒ESBL篩查陽性率為52.4%，顯著低于低月齡嬰兒、較大月齡嬰兒、幼兒(P=0.000)。見表1。圍產(chǎn)期新生兒MRSA篩查陽性率顯著低于非圍產(chǎn)期新生兒、低月齡嬰兒、較大月齡嬰兒(P=0.000)，兩種篩查陽性率與患兒的年齡間均有線性趨勢(P=0.000，P=0.019),見圖1。

表1 不同年齡段患兒主動篩查陽性率分布情況

圖1 不同年齡段患兒ESBL及MRSA主動篩查陽性率

2.2 不同季節(jié)的差異 將標本采集時間按采集時間分為春(2、3、4月)夏(5、6、7月)秋(8、9、10月)冬(11、12、1月)四季，各季節(jié)ESBL及MRSA篩查陽性例數(shù)分別為：春147例、34例；夏374例、61例；秋364例、45例；冬159例、39例。ESBL及MRSA篩查陰性例數(shù)分別為：春213例、322例；夏362例、665例；秋409例、659例；冬139例、233例。兩種篩查的陽性率在春夏秋冬四季的差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.006，P=0.000)，兩兩比較后ESBL篩查陽性率在夏季及冬季較春季高(P=0.004，P=0.003)；MRSA篩查陽性率在冬季較春季、夏季、秋季高(P=0.017，P=0.004，P=0.000)。見圖2。

圖2 不同季節(jié)主動篩查陽性率分布情況

2.3 不同病種間的差異 兒內科、新生兒科、小兒外科患兒ESBL及MRSA陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，兒科陽性率較高；將患兒第一診斷根據(jù)感染與否分為感染性與非感染疾病，感染性疾病患兒較非感染性疾病患兒ESBL及MRSA篩查陽性率均顯著升高(P=0.000，P=0.000)，其中呼吸道感染較腸道感染患兒ESBL篩查陽性率高(P=0.001)；MRSA陽性率在各感染部位的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分類為非感染性疾病的新生兒中根據(jù)第一診斷分類為8類：高危兒、先天性心臟病、早產(chǎn)兒相關疾病、消化道畸形、其他先天畸形、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥、胎糞吸入綜合征，其ESBL及MRSA篩查陽性率分布為：高危兒24.62%、3.30%,先天性心臟病23.75%、0.02%,早產(chǎn)兒相關疾病14.11%、2.31%,消化道畸形32.84%、2.98%,其他先天畸形29.24%、5.58%,新生兒窒息32.25%、2.47%,新生兒高膽紅素血癥42.52%、12.72%,胎糞吸入綜合征27.41%、4.01%。ESBL篩查陽性率在不同類型的非感染性疾病間的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，其中高膽紅素血癥患兒較高；MRSA篩查陽性率在非感染性新生兒病種中因部分病種樣本量太小，T<5，數(shù)量>33%期望值，合并個案分組調整為高危兒、高膽紅素血癥、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、其他非感染性疾病(包括先天畸形、窒息、胎糞吸入)等4組，2檢驗分析結果提示總體差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，兩兩比較后提示第一診斷為新生兒高膽紅素血癥患兒篩查陽性率較早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征及其他非感染性疾病顯著升高(P=0.000，P=0.001)。見表2，圖3。

表2 不同診斷患兒主動篩查分布情況

圖3 新生兒非感染性疾病患兒病種篩查陽性率分布情況

3 討論

主動篩查作為感控的策略之一，其有效性卻存在爭議[13]。篩查和隔離雖然某些情況下有效，但廣泛實施需占用巨大的醫(yī)療資源，且對于哪些人群需要進行主動篩查仍然存在爭議[14]。普遍認為，入住多重耐藥菌檢出率高的ICU、有廣譜抗生素藥物暴露史、病因未明、長期住院、或來自多重耐藥菌檢出率高的醫(yī)院的人群為高危宿主[15]。盡量縮短多重耐藥檢測結果所需的時間是研究人員亟待解決的難題，快速檢測作為主動篩查手段，其有效性及其影響尚存在爭議[12,16]。

ESBL是由細菌對頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢噻肟和頭孢他啶等耐藥產(chǎn)生的酶。這些酶是由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌這兩個常見的細菌產(chǎn)生的。它們也可以在細菌如沙門菌、變形桿菌、摩根、腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬發(fā)現(xiàn)。在大多數(shù)患者，身體擊退產(chǎn)ESBL的細菌。然而，危重病患者，兒童和老年人免疫系統(tǒng)較弱有較高感染風險。ESBL可以通過患者接觸的醫(yī)務人員或患者自己的手傳播到患者[17]。醫(yī)院和患者的家特別容易爆發(fā)。本研究7 d內及小嬰兒陽性率較低，其原因可能與外界接觸少等原因有關。本研究夏季及冬季，呼吸道感染患兒ESBL篩查陽性率高，可能與上述均菌種的流行季節(jié)及常見感染部位為肺部有關。

MRSA感染可進一步歸類為社區(qū)相關MRSA (CA-MRSA)或醫(yī)療保健相關MRSA (HA-MRSA)，其中CA-MRSA標準如下[2]：在門診或入院后48 h內MRSA陽性;無MRSA感染或定植病史;在過去的一年中沒有住院、透析、外科手術等病史：沒有穿過皮膚進入沒有永久留置導管或醫(yī)療設備。本研究入院時(48 h內)患兒的肛拭子、鼻咽拭子標本,且兒童與成人ICU相比，病史相對短而簡單，故大多可認為屬于社區(qū)相關MRSA，但仍未能除外一部分短期內有上述病史的可能性，CA-MRSA與許多嚴重的皮膚，軟組織，重度肺部感染有關，其侵染率也因地域而不同，MRSA定植率不僅因國而異，但即使在美國不同地區(qū)內也不同，90年代至今其定植率逐漸升高。Aschbacher等[18]對1 300例兒童的皮膚和軟組織感染(SSTIs)進行長達12個月的研究，前期研究測量的金黃色葡萄球菌鼻腔定植發(fā)現(xiàn)的708例(8.1%)受訪者，其中56例在6個月的時間間隔內出現(xiàn)SSTI 。其中26例子MRSA陽性患兒有6例發(fā)生SSTI。研究表明，家庭成員在從事醫(yī)療保健方面工作，抗生素使用率，上年度住院或手術，6個月中急診或緊急護理等進行情況行由單因素分析，結果有顯著差異[19]。但在<5歲的參加日托的患兒定植發(fā)生可能性小。沒有發(fā)現(xiàn)定植率升高顯著的因素包括運動的參與，兒童或家庭成員既往皮膚感染，家庭成員患有濕疹和慢性健康問題等。Walther等[20]發(fā)現(xiàn)只有家人在醫(yī)院工作是一個危險因素MRSA定植。因此，患兒的生活及醫(yī)療環(huán)境與年齡，與其定植率均有一定聯(lián)系，本研究1～3個月患兒MRSA陽性率升高，可能與小嬰兒的生活護理及新生兒期基礎疾病有關系。定植率在冬季初春的升高可能與該時段病菌繁殖增加患病率有關[21]。MRSA篩查在肺部、腸道、其他部位感染(包括皮膚感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染及膿毒血癥等)的差異無顯著性，與上述皮膚感染研究相符。新生兒科及兒外科相比兒科病種較單一，兒科患兒多有重復住院病史，受抗生素使用史、住院史的因素影響[22]。本研究兒科ICU較新生兒及兒外科ICU病種患兒的ESBL及MRSA陽性率升高與之符合。

新生兒高膽紅素血癥的病因中有一部分是感染引起，本研究在新生兒非感染性疾病主動篩查的分析中發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥患兒兩種篩查顯著升高，提示該疾病與感染的關系密切，或目前篩查技術在新生兒高膽紅素血癥患兒中出現(xiàn)假陽性可能，可作進一步定植菌群的培養(yǎng)以明確。

關于減少兒童MRSA定植有關的研究很少，也沒有明確的證據(jù)表明減少定植能降低葡萄球菌感染或傳播的風險。研究表明[23]，一些治療如局部應用抗生素等能降低定植的風險，延遲了感染但不能降低感染率。感染的防控須從感染源頭，傳播途徑，易感人群等多方面控制，本研究希望通過分析患兒特征為多重耐藥的流行病學防控提供本底資料。

本研究中，各兒童重癥監(jiān)護室的多重篩查耐藥陽性率圍產(chǎn)期新生兒最低，3月內小嬰兒較新生兒高，夏季及冬季、感染性疾病、呼吸道感染、高膽紅素血癥等因素的患兒篩查陽性率較高，對篩查陽性患兒因素的分析可為探索多重耐藥機制及早期發(fā)現(xiàn),篩選高危宿主并制定相應對策提供依據(jù)。