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        全靜脈與靜吸復(fù)合維持麻醉對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者血流動力學和不良反應(yīng)的影響

        2021-01-08 06:12:04劉貴春袁峰王俊鵬董鐵立
        廣東醫(yī)學 2020年24期
        關(guān)鍵詞:蘇醒丙泊酚插管

        劉貴春, 袁峰, 王俊鵬, 董鐵立

        鄭州大學第二附屬醫(yī)院麻醉科(河南鄭州 450014)

        近年來我國甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)的發(fā)病率呈上升趨勢。SHPT是一種涉及內(nèi)分泌、腎、心血管等多學科的交叉性疾病,由于甲狀旁腺激素分泌過多、鈣磷代謝紊亂,產(chǎn)生一系列臨床癥狀,包括反復(fù)骨痛、心腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[1-2]。手術(shù)切除甲狀旁腺是治療終末期SHPT,如藥物治療無效或出現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)改變的嚴重 SPHT 患者的主要手段,但由于SHPT患者往往為繼發(fā)性,合并腎及心腦血管功能不全,因此麻醉方式的選擇要求更高,麻醉不當將加重患者圍手術(shù)期死亡的風險[3]。目前甲狀旁腺切除術(shù)幾乎均采用全麻,也初步獲得了較好的效果。全麻維持分為靜吸復(fù)合維持和全靜脈維持,目前這兩種方法在甲狀旁腺切除術(shù)中的效果孰優(yōu)孰劣尚少有研究者探討,且少量報道結(jié)果不一。為了探討全憑靜脈維持和靜吸復(fù)合維持在甲狀旁腺切除術(shù)中的效果,本研究回顧性分析了110例患者,現(xiàn)報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年12月在我院行手術(shù)治療的110例繼發(fā)性SHPT患者作為研究對象納入此次研究,按隨機數(shù)字法分為兩組,每組55例,均采用氣管插管全麻,靜脈快速誘導(dǎo)分別采用全憑靜脈維持和靜吸復(fù)合維持。按中華醫(yī)學會麻醉分會麻醉程度分級為Ⅰ或Ⅱ級[4],其中ASAⅠ級65例,Ⅱ級45例。其中85例合并腎功能不全,47例行透析治療。

        納入標準:(1)臨床癥狀典型,包括骨痛、骨骼畸形,肌痛、肌無力,皮膚瘙癢等;(2)全段甲狀旁腺激素(iPTH)持續(xù)性高于800 pg/mL,口服活性維生素D無效;(3)頸部超聲顯示至少1個甲狀旁腺直徑>1 cm或體積>500 mm3;(4)ASA分級Ⅰ、Ⅱ級;(5)經(jīng)本院倫理委員會批準。

        排除標準:(1)有手術(shù)和麻醉禁忌證者;(2)有氣管插管禁忌證者;(3)有單胺氧化酶抑制劑使用史者;(4)其他原因?qū)е虏荒芗{入研究者。

        兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

        1.2 麻醉藥物及方法 術(shù)前常規(guī)禁食水,入室后行上肢淺靜脈穿刺,開放靜脈通路,打開麻醉機和監(jiān)護儀后,對脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(NIBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等指標進行常規(guī)監(jiān)測。連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測儀及TOF-Watch肌松監(jiān)測儀。確認各項指標無誤后進行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。兩組均采用靜脈快速誘導(dǎo),主要藥物有咪達唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.4 μg/kg(宜昌市人福藥業(yè)有限公司,批準文號:國藥準字 H20054256)、丙泊酚1.5~2.5 μg/kg微量泵入,順阿曲庫銨0.1~0.15 mg/kg和羅庫溴銨(浙江仙琚制藥有限公司,批準文號:國藥準字H20093186)0.8~1.0 mg/kg,以面罩行機械通氣5 min后,行喉鏡明視氣管插管,置入成功的標志為雙側(cè)胸廓起伏良好,聽診兩肺呼吸音對稱,口咽部無氣體漏出,PETCO2波形正常。將麻醉模式改為間歇正壓通氣(IPPV),調(diào)整吸入氧流量為1.8 L/min,潮氣量6~8 mL/kg,頻率10~12次/min,維持PETCO235~45 mmHg,SpO2>95%。全靜脈組術(shù)中維持采用丙泊酚靶控輸注,血漿靶濃度1.5~2.5 μg/kg,瑞芬太尼以0.1~0.2 g/(kg·min)恒速泵注,維持BIS值40~60,術(shù)中適量輸液及應(yīng)用血管活性藥物,維持血流動力學穩(wěn)定。頸前筋膜縫合完畢停用丙泊酚,縫合完畢停用瑞芬太尼,待患者意識清醒,肌力恢復(fù)后拔管,期間維持SpO2>95%。靜吸復(fù)合組采用1.0%~2.0%七氟醚吸入、瑞芬太尼每分鐘0.2 μg/kg,靜脈持續(xù)泵入,并間斷給予順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前40 min,停止追加肌松藥,待頸前筋膜縫合完畢,停止吸入七氟烷和泵入瑞芬太尼,術(shù)畢待患者意識清醒、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

        表1 兩組一般資料比較 例

        1.3 監(jiān)測指標 分別于麻醉前(T1)、插管時(T2)、切皮時(T3)、拔管時(T4)及蘇醒時(T5)記錄患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2。同時于各時點采集動脈血標本測定動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。記錄手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、拔除氣管導(dǎo)管時間,同時記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況,包括術(shù)中漏氣及術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜情況、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動過緩等。疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS)評定,0分為無疼痛感;<3分為輕度疼痛感,可以忍受;4~6分為疼痛能忍受;>7分為疼痛感較強,須輔助藥物治療;鎮(zhèn)靜情況采用 Ramsay鎮(zhèn)靜評分評定[5],分為1~6分,2~4分為鎮(zhèn)靜滿意,5~6分為過度鎮(zhèn)靜。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組不同時間點HR、MAP、SpO2、PETCO2和氣道峰壓(Ppeak)比較 靜吸復(fù)合組T2、T3和T4時間點HR、MAP值均明顯高于全靜脈組(P<0.05);在T1和T5時兩組HR、MAP差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);各時間點SpO2、PETCO2和Ppeek水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

        2.2 兩組麻醉、插管、拔管、蘇醒時間比較 兩組麻醉、拔管、蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),靜吸復(fù)合組插管時間顯著低于全靜脈組(P<0.05)。見表3。

        2.3 兩組蘇醒后和術(shù)后6 h VAS評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 靜吸復(fù)合組蘇醒后和術(shù)后6 h VAS評分均明顯高于全靜脈組,Ramsay鎮(zhèn)靜評分低于全靜脈組(P<0.05)。見表4。

        2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 靜吸復(fù)合組惡心嘔吐、術(shù)后咽痛、呼吸抑制、心動過緩的發(fā)生率明顯低于全靜脈組(P<0.05);而蘇醒延遲發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

        3 討論

        很多內(nèi)科疾病均可導(dǎo)致SHPT,腎功能不全是最重要的一種,尤其對于尿毒癥須行維持性血液透析患者。本研究中有85例腎功能不全患者,其中47例行透析治療。研究報道,約50%的SHPT患者對藥物治療不敏感,因此手術(shù)是治療的唯一方式[6]。SHPT患者由于腎代謝功能異常,血液中PTH長期維持在高水平,往往導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂,因此循環(huán)、泌尿、骨骼和血液系統(tǒng)存在不同程度的病理生理改變。這些復(fù)雜的系統(tǒng)性改變將對麻醉方式的選擇和圍手術(shù)期的管理提出很大的挑戰(zhàn)[7]。因此如何采用最佳的麻醉方式,確?;颊咴趪中g(shù)期內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,改善愈合是麻醉科研究的重點和難點之一。

        表2 兩組不同時間點HR、BP、SpO2、PETCO2和Ppea比較

        表3 兩組麻醉、插管、拔管、蘇醒時間比較

        表4 兩組蘇醒后和術(shù)后6 h VAS評分和Ramsay評分比較 分

        表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

        目前在甲狀旁腺切除術(shù)中通常采用全麻。全麻的誘導(dǎo)通常采用靜脈快速誘導(dǎo),選擇對腎功能影響小的麻醉藥,有利于維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定,也不影響麻醉的蘇醒和術(shù)后恢復(fù)[8]。但在麻醉維持方式的選擇上爭論仍較多。全憑靜脈麻醉維持采用多種短效靜脈麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用,間斷或連續(xù)注射,可通過明確鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,有效降低患者對手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)。

        本研究對行甲狀旁腺切除術(shù)患者分別采用不同的麻醉維持方式,結(jié)果表明,采用七氟醚吸入和靜脈給藥復(fù)合麻醉維持的患者在插管時(T2)、切皮時(T3)、拔管時(T4)MAP、HR明顯高于采用瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉患者,表明全憑靜脈麻醉方式患者血液流變學影響更小。同時,本研究結(jié)果顯示,與靜吸復(fù)合麻醉維持組相比,全靜脈麻醉組蘇醒后和術(shù)后6 h的VSA評分更低,而Ramsay鎮(zhèn)靜評分更高,說明獲得了更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。探討其原因,我們認為與以下幾點有關(guān)。(1)瑞芬太尼是一種新型芬太尼類μ型阿片受體激動劑,可透過血腦屏障,易被非特異性酯酶所降解,半衰期短,經(jīng)過靜脈泵注后起效快,代謝迅速,鎮(zhèn)痛作用強,作用消失也快[9]。順阿曲庫銨是一種快速起效的非去極化肌松藥,同樣不經(jīng)過肝腎代謝,因此兩種藥物聯(lián)用可產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛和肌松效果。而丙泊酚也不經(jīng)腎臟清除,可最大限度地降低腎功能衰竭對丙泊酚的藥代動力學的影響,與瑞芬太尼合用可使患者迅速進入麻醉狀態(tài),麻醉效果較好,且進入狀態(tài)較為平穩(wěn),術(shù)后疼痛狀況良好[10]。(2)很多SHPT患者伴有不同程度的骨畸形,部分嚴重患者同時伴有口腔、面部及胸廓變形,對正常呼吸功能產(chǎn)生明顯影響,導(dǎo)致血液攜氧能力下降,通氣換氣不暢,因此很可能降低吸入麻醉的效果。同時由于肺通氣和換氣功能不佳,使組織缺氧加劇,導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)增多[11-12]。本研究中發(fā)現(xiàn),全靜脈組惡心嘔吐、術(shù)后咽痛、呼吸抑制、心動過緩的發(fā)生率明顯低于靜吸復(fù)合組,與以上原因有關(guān)。由于全靜脈組不影響通氣,術(shù)中牽拉甲狀旁腺對血流動力學的影響較小,也避免了呼吸抑制,蘇醒延遲等并發(fā)癥。這與徐源等[13]的研究是一致的。另外Kivela等[14]的研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚不影響術(shù)中 PTH濃度的監(jiān)測,可以用于SHPT患者的麻醉鎮(zhèn)靜。值得一提的是,國內(nèi)學者崔凱等[15]的一項研究中比較了全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉在高危SHPT患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示兩種麻醉方式下患者的血流動力學指標差異無統(tǒng)計學意義。可見這兩種麻醉方法在甲狀旁腺切除術(shù)中的效果孰優(yōu)孰劣目前尚無定論。

        綜上所述,SHPT患者麻醉風險較高,采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點,可作為手術(shù)麻醉的首選方式。但本研究中未對PTH進行監(jiān)測,兩種方法對PTH的影響還需進一步觀察。另外,甲狀旁腺全切術(shù)后可發(fā)生“骨饑餓綜合征”[16],表現(xiàn)為嚴重低血鈣和強直抽搐,術(shù)后應(yīng)立即深靜脈持續(xù)泵注葡萄糖酸鈣,并定期監(jiān)測指標,促進患者康復(fù)。

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