吳凱, 何貴新, 任加以, 陳天宇, 秦偉彬

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)(廣西南寧 530001)； 2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(廣西南寧 530001)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)是最常見(jiàn)的心臟病之一，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致供血供氧不足而引起的心臟疾病。針對(duì)其發(fā)病機(jī)制，相應(yīng)的治療手段也是以改善缺血缺氧，控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，對(duì)癥處理缺血缺氧引起心臟機(jī)械功能障礙及心律失常，維持良好的心臟灌注為主[1]。近年來(lái)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)因其具有能夠早期、持續(xù)、有效開(kāi)通罪犯血管，迅速恢復(fù)心肌再灌注，減少心肌梗死面積的特點(diǎn)，在臨床上獲得了廣泛的應(yīng)用。然而PCI的應(yīng)用也有相當(dāng)?shù)木窒扌?，其極少應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈狹窄臨界病變，即冠脈狹窄程度在50%～70%的患者，但臨床研究表明，狹窄程度處于此階段的部分患者存在著演變成急性冠脈綜合征、發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂是導(dǎo)致急性冠脈綜合征的主要原因[2]，因此，早期明確冠脈不穩(wěn)定斑塊，對(duì)于此類(lèi)患者降低血栓破裂導(dǎo)致的急性冠脈綜合征甚至心源性猝死有著重要的意義。近年來(lái)臨床上常用的冠脈造影術(shù)(CAG)雖然能顯示罪犯血管管腔的輪廓，但是無(wú)法顯示斑塊性質(zhì)，而血管內(nèi)超聲(intracoronary ultrasound，IVUS)可以彌補(bǔ)此項(xiàng)缺陷，且能準(zhǔn)確地對(duì)冠脈斑塊的形態(tài)、性質(zhì)等進(jìn)行有效評(píng)估，因此已成為冠心病的介入診斷和指導(dǎo)治療的可靠輔助措施，臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[3]。同時(shí)IVUS的相關(guān)臨床研究顯示，與冠脈罪犯血管病變的管腔狹窄程度相比，斑塊的病變性質(zhì)與臨床癥狀的相關(guān)性更高[4]。所以我們可以通過(guò)IVUS檢查來(lái)對(duì)比不同民族冠心病患者病變血管情況，以了解不同民族冠心病的發(fā)病機(jī)制和血管特征。目前冠心病的西醫(yī)治療多集中于基于支架植入和冠脈搭橋術(shù)的血管重建，對(duì)于斑塊的抑制主要依賴(lài)他汀類(lèi)藥物，且此類(lèi)藥物不能完全抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂并防止心腦血管事件的發(fā)生。壯族因其人口眾多，聚居嶺南，氣候、飲食及起居文化的特點(diǎn)決定了廣西壯族人群冠心病發(fā)病及臨床有著自己的特點(diǎn)[5]。本研究通過(guò)對(duì)不同民族冠心病人群血管內(nèi)超聲及冠脈造影檢查顯像特征進(jìn)行回顧性研究，再結(jié)合患者的一般情況，探討廣西地區(qū)壯族人群冠心病的發(fā)病機(jī)制及其血管病變特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年12月期間在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科確診為冠心病并且同意行CAG和IVUS檢查的患者。初步篩查在此期間共有71例患者符合初步納入標(biāo)準(zhǔn)，其中壯族人群18例。經(jīng)過(guò)全面回顧患者住院期間病例資料，排除14例患者，其中6例患者血管內(nèi)超聲影像資料不齊全，4例患者屬于漢族、壯族以外的少數(shù)民族人群，2例患者并發(fā)嚴(yán)重心肌疾病，2例患者存在嚴(yán)重腎功能損害。最終，共有57例患者納入此次研究，其中包括壯族人群患者(壯族組)16例及漢族人群患者(漢族組)41例，所有納入研究對(duì)象均被告知此次研究并簽署自愿參與知情同意書(shū)。

此次納入研究的壯族組與漢族組相比較，男女患病比例與患病年齡方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在冠心病類(lèi)型方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)于冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素，糖尿病病史、高血壓病史、血脂異常病史、吸煙史、家族陽(yáng)性史，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合 2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)《非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》中關(guān)于冠心病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)冠脈造影術(shù)及血管內(nèi)超聲檢查相關(guān)測(cè)量數(shù)據(jù)完善，一般資料齊全，手術(shù)知情同意書(shū)完善，并簽署知情同意書(shū)自愿參加本次課題研究；(3)圍手術(shù)期病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重不良事情發(fā)生，遠(yuǎn)期預(yù)后良好；(4)民族屬性屬于漢族或者壯族，且壯族人群父母雙方均為壯族。

表1 患者的基線(xiàn)特征 例(%)

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在抗凝、抗血小板禁忌，凝血功能障礙；(2)介入治療前1個(gè)月及術(shù)后隨訪(fǎng)1年有外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體外傷史、嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)存在自身免疫性疾病、出血性疾病及惡性腫瘤；(4)拒絕參加本項(xiàng)研究；(5)冠脈介入手術(shù)前高血壓未有效控制[收縮壓>180 mmHg和(或)舒張壓>110 mmHg]；(6)既往有PCI術(shù)治療史；(7)排除并發(fā)嚴(yán)重心肌病、惡性腫瘤、慢性感染性疾病、血液系統(tǒng)性疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常，并除去冠脈造影提示支架植入術(shù)后或既往行冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 選擇患者右側(cè)撓動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)(若患者橈動(dòng)脈穿刺未成功，改由股動(dòng)脈)，進(jìn)行常規(guī)局部麻醉。在數(shù)字減影機(jī)(DSA)配合下，冠脈造影導(dǎo)管從穿刺部位進(jìn)入，同時(shí)注射造影劑。采用定量血管造影法(QCA)對(duì)罪犯血管的狹窄率、病變長(zhǎng)度、病變面積等進(jìn)行計(jì)算。

1.2.2 血管內(nèi)超聲 該項(xiàng)檢查過(guò)程均采用血管內(nèi)超聲成像儀記錄，在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的基礎(chǔ)上，超聲導(dǎo)管按照導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)從穿刺點(diǎn)送入，直至送至被檢冠脈遠(yuǎn)端，然后退出導(dǎo)引鋼絲，予低分子肝素抗凝，同時(shí)以0.5 mm/s的速度勻速將IVUS探頭導(dǎo)管回撤并行超聲檢測(cè)，觀(guān)察罪犯血管內(nèi)斑塊形態(tài)及分布，并測(cè)量病變血管部位的斑塊面積、斑塊負(fù)荷、斑塊偏心指數(shù)、脂質(zhì)池面積、血管外彈力膜面積、管腔面積、管腔面積狹窄率等相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果 壯族組的血管外彈力膜面積比漢族組的大(t=-2.12，P=0.04)；壯族組的斑塊面積比漢族組小(t=-2.14，P=0.04)；壯族組的斑塊纖維帽厚度比漢族組的小(t=-2.11，P=0.04)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且壯族組的重構(gòu)指數(shù)、斑塊最大厚度均比漢族組明顯增大，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.68、P=0.01,t=-2.42、P=0.02)。而在斑塊負(fù)荷、脂質(zhì)池面積、平均血管直徑、斑塊偏心指數(shù)、斑塊最小厚度、斑塊鈣化類(lèi)型兩組人群比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。兩組血管內(nèi)超聲顯像見(jiàn)圖1、2。

表2 血管內(nèi)超聲檢查結(jié)果

2.2 冠脈造影檢查 壯族組與漢族組相比較，病變血管均以L(fǎng)AD為主，分別占62.50%、65.85%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.81)。在病變血管支數(shù)方面，均以單支病變?yōu)橹?，分別占81.25%、87.80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.52)，且雙支病變所占比例也較高，分別占12.50%、9.76%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76)。此外，在最小管腔面積、平均管腔直徑方面，兩組研究人群結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

注：A1:管腔面積;A2:血管外彈力膜面積;A3:脂質(zhì)池面積;T2:最小斑塊厚度;T3:最大斑塊厚度;T4:斑塊纖維帽厚度

注：A1:管腔面積;A2:血管外彈力膜面積;A3:脂質(zhì)池面積;T1:斑塊纖維帽厚度

表3 冠脈造影檢查結(jié)果 例(%)

3 討論

冠心病已經(jīng)是我國(guó)進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)疾病致死的重要原因。冠心病患者往往因粥樣硬化斑塊突然破裂引起冠狀動(dòng)脈血栓形成，發(fā)生心肌梗死，致使患者出現(xiàn)臨床癥狀，預(yù)后嚴(yán)重惡化甚至死亡。粥樣硬化斑塊主要有兩種類(lèi)型，包括易于破裂誘發(fā)血栓事件的易損斑塊(vulnerable plaque)和不易于破裂的穩(wěn)定斑塊(stable plaque)[7]。青少年時(shí)期即出現(xiàn)脂質(zhì)于動(dòng)脈血管內(nèi)壁沉積，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的進(jìn)展，部分動(dòng)脈粥樣硬化斑塊因?yàn)槁匝装Y而愈發(fā)不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。故如何維持斑塊的穩(wěn)定，抑制不穩(wěn)定斑塊的形成，是冠心病治療的重要方向。

研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂與否取決于斑塊纖維帽的厚度、血管外彈力膜面積等因素[8-9]。冠心病的急性進(jìn)展也就是急性冠脈綜合征(ACS)的主要機(jī)制就是纖維帽破裂導(dǎo)致斑塊的自身保護(hù)機(jī)制受損，誘發(fā)血栓形成并阻塞血管，出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)[10]。此外，相關(guān)研究證實(shí)血管正重構(gòu)與斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)性，即說(shuō)明負(fù)重構(gòu)相關(guān)的纖維性改變可以增加防止破裂的保護(hù)能力[11]。Varnava等[12]對(duì)冠心病患者斑塊進(jìn)行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)正性重構(gòu)斑塊具有易損斑塊的特征，即較大的脂質(zhì)核和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[12]。本研究通過(guò)血管內(nèi)超聲及統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理后發(fā)現(xiàn)，壯族人群以正重構(gòu)較多的不穩(wěn)定性斑塊為主，漢族人群則以穩(wěn)定性斑塊為主。有研究發(fā)現(xiàn)該種族差異可能與“氧化應(yīng)激”學(xué)說(shuō)、“內(nèi)皮素-I”的不同分布等相關(guān)[13-14]。此外，相關(guān)學(xué)者從基因水平探討血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE)基因多態(tài)性與壯族人冠心病的易感相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)ACE基因缺失型多態(tài)性(DD)可能與壯族人冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，并且可能是該病的遺傳易感性基因標(biāo)志[15]。綜上所述，廣西壯族及漢族冠心病患病人群的病理生理變化可能與民族間的基因差異性相關(guān)，即IVUS提示的血管、粥樣硬化斑塊差異可能與基因多態(tài)性相關(guān)。

本研究通過(guò)IVUS檢查比較壯族和漢族冠心病人群病變血管基本情況及斑塊的特征，發(fā)現(xiàn)壯族人群的血管外彈力膜面積比漢族人群的血管外彈力膜面積大；壯族人群的斑塊面積比漢族人群的斑塊面積小；壯族人群的斑塊纖維帽厚度比漢族人群的纖維帽厚度??；且壯族人群的重構(gòu)指數(shù)、斑塊最大厚度均比漢族人群明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明壯族人群以不穩(wěn)定性斑塊為主，漢族人群以穩(wěn)定性斑塊為主。這其中的原因可能與壯族人群生活習(xí)慣、居住環(huán)境和遺傳基因相關(guān)[16-17]。所以在遇到壯族冠心病人群的時(shí)候，更應(yīng)該注重不穩(wěn)定斑塊的改善和預(yù)后，掌握民族特性。但是，本次研究納入患者例數(shù)較少，不排除結(jié)果偏倚的可能，冠心病壯族人群血管內(nèi)超聲的特征尚需要進(jìn)行多中心、大樣本的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。