徐煥杰,周業(yè)淵,黃英媛,陳啟慧

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院龍昆南門診,海南 海口 570208)

腦梗死是指由于腦供血動脈(頸動脈和椎動脈) 狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死,致殘率、死亡率高,近年來隨著人口老齡化比例上升,該疾病已成為我國居民死亡主要原因[1]。西醫(yī)治療腦梗死時,常規(guī)采用抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑、營養(yǎng)腦神經(jīng)等多種藥物治療,但患者常伴有皮膚黏膜出血、肝功能異常等不良反應(yīng)出現(xiàn)[2]。

中醫(yī)認(rèn)為,腦梗死屬于“中風(fēng)” 范疇,大多由氣血虧虛,復(fù)感受瘀、痰等邪,造成腑氣閉塞、血脈不通、清竅受擾等諸多證候,辯證主要為氣虛血瘀,當(dāng)以補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)為基本治療原則[3]。補(bǔ)中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》,具有升陽舉陷、補(bǔ)中益氣之效,方中補(bǔ)氣藥和升提藥共用,補(bǔ)中寓升,并以補(bǔ)氣為主,升提為輔,同時配伍行氣藥物,在調(diào)暢氣機(jī)升降的同時補(bǔ)而不滯,對氣虛血瘀型腦梗死具有良好的臨床效果[4]；針灸是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為指導(dǎo),將毫針刺入人體內(nèi),采用提插捻轉(zhuǎn)手法[5]。本研究探討加味補(bǔ)中益氣湯、針灸聯(lián)合常規(guī)治療對氣虛血瘀型腦梗死患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年10 月至2019 年5 月收治于中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院腦病科的102例氣虛血瘀型腦梗死患者,隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組51 例。其中,對照組男性27 例,女性24 例；年齡53～77 歲,平均年齡(65.88±4.37) 歲；發(fā)病時間15～44 d,平均發(fā)病時間(29.96±5.55) d；合并高血壓16 例,2 型糖尿病18 例,心房顫動10 例,冠心病7 例,而觀察組男性29 例,女性22 例；年齡52～78 歲,平均年齡(66.01±4.30) 歲；發(fā)病時間14～45 d,平均發(fā)病時間(30.03±5.49) d；合并高血壓17 例,2 型糖尿病17 例,心房顫動9 例,冠心病8 例,2 組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＞0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過(KY-2017-032)。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 病情符合腦梗死指南,而且經(jīng)頭顱MRI 或CT 排除腦出血[6]；(2) 中醫(yī)辨證為氣虛血瘀型,患者有言語不利、半身不遂、口舌歪斜等癥狀,伴心悸自汗、氣短乏力、面色淡白,舌紫暗或淡紫,脈澀沉。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 合并精神類疾病、甲亢、帕金森病、惡性腫瘤等；(2) 合并嚴(yán)重肝腎功能異常、凝血功能障礙；(3) 對研究相關(guān)藥物過敏；(4) 暈針、暈血；(5) 簽署知情同意書。

1.3 治療手段 參照腦梗死診治指南[6],對照組給予抗血小板聚集(口服0.1 g 阿司匹林腸溶片,每天1 次)、營養(yǎng)神經(jīng)(口服0.5 mg 甲鈷胺片,每天3 次)、抑酸護(hù)胃(口服20 mg 雷貝拉唑鈉腸溶片,每天1 次)、保持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療,同時加強(qiáng)血壓 (目標(biāo)值收縮壓90～140 mmHg,舒張壓60～90 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、血糖(目標(biāo)值空腹3.9～6.1 mmol/L,餐后2 h 低于7.8 mmol/L) 監(jiān)測并對癥用藥,如患者出現(xiàn)腦水腫則給予脫水劑以消除水腫,降低顱內(nèi)壓。連續(xù)治療4 周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予加味補(bǔ)中益氣湯結(jié)合針灸。其中,加味補(bǔ)中益氣湯組方藥材黨參25 g、甘草15 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、陳皮10 g、黃芪30 g、升麻6 g、柴胡15 g、川芎15 g、牡蠣30 g (先煎)、龍骨30 g (先煎)、雞血藤30 g、生地黃15 g、牛膝15 g,水煎煮后去藥汁,每天分早晚2 次服用1 劑(400 mL),連續(xù)治療4 周；針灸以頭針為主,患者保持坐位或臥位狀態(tài),選用華佗牌1.5 寸一次性銀針,取穴部位由前頂頂中線到百會、由懸厘到前神聰頂顳前斜線,75%酒精或2%碘酊常規(guī)穴位消毒,使針和頭皮保持30°夾角,迅速刺入皮下,當(dāng)針尖至帽狀腱膜下層時可明顯感到阻力減小,然后將針保持與頭皮平行角度繼續(xù)刺入,將食指撓側(cè)面和拇指掌面握住針柄,左右旋轉(zhuǎn)捻動針身,速度維持在每分鐘200 轉(zhuǎn),持續(xù)3 min,留針約30 min 后拔針,無菌干燥棉簽按壓住針眼1～2 min 防止出血,每周4 次,連續(xù)治療4 周。

1.4 指標(biāo)檢測

1.4.1 神經(jīng)功能、日常生活能力 于治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[7]對神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估,總分42 分,分值越高,神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重；采用日常生活能力評定量表(ADL)[8]對日常生活能力進(jìn)行評估,分值越高,生活能力越強(qiáng)。

1.4.2 血清指標(biāo) 于治療前后采集患者晨起空腹靜脈血,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(ELISA) 檢測肝腎功能指標(biāo) (ALT、AST、Cr)、炎性因 子指標(biāo)(PCT、IL-6、TNF-α、hs-CRP) 及VS-2、sICAM-1水平,其中VS-2 試劑盒由北京愛迪博生物科技有限公司提供,sICAM-1 試劑盒由美國安迪生物科技有限公司提供,其余試劑盒均由深圳晶美生物工程有限公司提供,所有操作均嚴(yán)格按照相關(guān)說明書進(jìn)行。

1.5 療效評價 參考文獻(xiàn)[9]報(bào)道。(1) 痊愈,NIHSS 評分降低90%～100%；(2) 有效,NIHSS評分降低46%～89%；(3) 進(jìn)步,NIHSS 評分降低18%～45%；(4) 無效,NIHSS 評分降低18% 以下,總有效率=[(痊愈例數(shù)+有效例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料以() 表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示,組間比較采用卡方或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS、ADL 評分 治療后,2 組NIHSS 評分降低(P＜0.05),ADL 評分升高(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表1。

表1 2 組NIHSS、ADL 評分比較（，n=51）Tab.1 Comparison of NIHSS and ADL scores between the two groups （，n=51）

表1 2 組NIHSS、ADL 評分比較（，n=51）Tab.1 Comparison of NIHSS and ADL scores between the two groups （，n=51）

注:與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

2.2 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05),見表2。

表2 2 組臨床療效比較（n=51）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups （n=51）

2.3 肝腎功能指標(biāo) 治療后,2 組ALT、AST、Cr水平無明顯變化(P＞0.05),見表3。

表3 2 組肝腎功能指標(biāo)比較（，n=51）Tab.3 Comparison of hepatic and renal function indices between the two groups （，n=51）

表3 2 組肝腎功能指標(biāo)比較（，n=51）Tab.3 Comparison of hepatic and renal function indices between the two groups （，n=51）

2.4 炎性因子水平 治療后,2 組PCT、IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平降低(P＜0.05),以觀察組更明顯(P＜0.05),見表4。

表4 2 組炎性因子水平比較（，n=51）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups （，n=51）

表4 2 組炎性因子水平比較（，n=51）Tab.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups （，n=51）

注:與同組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

2.5 vasostatin-2、sICAM-1 水平 治療后,2 組vasostatin-2 水平升高(P＜0.05),sICAM-1 水平降低,以觀察組更明顯(P＜0.05),見表5。

表5 2 組vasostatin-2、sICAM-1 水平比較（，n=51）Tab.5 Comparison of vasostatin-2 and sICAM-1 levels between the two groups （，n=51）

表5 2 組vasostatin-2、sICAM-1 水平比較（，n=51）Tab.5 Comparison of vasostatin-2 and sICAM-1 levels between the two groups （，n=51）

注:與同組治療前比較,*P ＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05。

3 討論

腦梗死是指腦組織區(qū)域內(nèi)供血障礙導(dǎo)致腦組織缺氧性病變,西醫(yī)診斷為缺血性腦卒中,其影像學(xué)特點(diǎn)為低密度影,與出血性腦卒中CT 表現(xiàn)有明顯區(qū)別[10]；中醫(yī)認(rèn)為,腦梗死大多為氣虛血瘀型,清氣不升,繼而血行乏力阻絡(luò),脈行不暢[11]。

加味補(bǔ)中益氣湯中以有升發(fā)之功的黃芪為君藥,其補(bǔ)氣升陽功效卓著；臣藥白術(shù)、黨參健脾益氣；血中氣藥川芎性主升浮,上至頭頂,可活血祛風(fēng),通利腦部血瘀,與黃芪相合,有補(bǔ)氣而無邪留、活血而無正傷的標(biāo)本兼治之功[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者神經(jīng)功能、日常生活能力改善情況均明顯優(yōu)于對照組,而且有效率較高,未發(fā)生明顯肝腎功能異常。

神經(jīng)功能恢復(fù)是腦梗死治療中的難點(diǎn),其病位在腦,而加味補(bǔ)中益氣湯能升騰氣機(jī),改善患者免疫功能,而且具有抗氧化效果,可使機(jī)體總體耗氧量減少,腦組織氧耗下降,耐受缺氧能力增強(qiáng)。在此基礎(chǔ)上,采用針灸刺激頭部穴位,頭為精明之府、諸陽之會,頭針刺激后氣血匯聚于此,從而進(jìn)一步改善病灶區(qū)域供血情況[14]。前期報(bào)道,對腦梗死大鼠進(jìn)行電針治療后可減輕大鼠神經(jīng)損傷,改善認(rèn)知功能,并恢復(fù)部分功能[15]；本研究發(fā)現(xiàn),頭針具有良好的擴(kuò)腦血管作用,可使腦部血流速度加快,受損部位血流量提高,腦組織微循環(huán)改善,進(jìn)而改善因腦細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。

當(dāng)機(jī)體發(fā)生腦組織缺血缺氧性病變時,大量炎癥因子被釋放出,使腦組織損傷進(jìn)一步加重。vasostatin-2 為腦梗死相關(guān)蛋白,具有抗炎、舒張血管功能,可增加使機(jī)體血管通透性,調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附作用,當(dāng)發(fā)病時其水平為發(fā)揮保護(hù)血管的作用而相應(yīng)降低[16]；當(dāng)腦組織梗死后,炎性反應(yīng)出現(xiàn),血管壁與白細(xì)胞產(chǎn)生接觸,需黏附分子輔助內(nèi)皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn),其中sICAM-1 可對受損血管內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞黏附發(fā)揮介導(dǎo)作用,使機(jī)體參與免疫與炎癥反應(yīng)[17]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組vasostatin-2 表達(dá)升高,sICAM-1 表達(dá)降低,提示加味補(bǔ)中益氣湯、針灸對神經(jīng)功能改善的分子生物學(xué)機(jī)制可能是通過影響上述2 種蛋白分子表達(dá)來調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境炎癥反應(yīng)水平。

綜上所述,加味補(bǔ)中益氣湯、針灸聯(lián)合常規(guī)治療對氣虛血瘀型腦梗死患者臨床療效顯著,可升高vasostatin-2 水平,降低sICAM-1 水平。