曾蓓

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧）

0 引言

目前，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院腦外科、心臟、創(chuàng)傷、腹部中心等科室手術(shù)難度逐漸提升，三級(jí)、四級(jí)手術(shù)操作數(shù)量同樣呈上升趨勢(shì)。在此背景下，醫(yī)院耗材數(shù)量正在不但增加。醫(yī)用耗材作為醫(yī)院重要診斷、治療、保健、康復(fù)等的消耗性器件設(shè)備，全程化管控醫(yī)用耗材的采購(gòu)、收費(fèi)、使用，對(duì)治療病人具有積極臨床意義，且有助于醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型升級(jí)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。但目前，我國(guó)尚無(wú)醫(yī)用耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)參考，對(duì)醫(yī)院高效管控醫(yī)用耗材顯然造成了長(zhǎng)遠(yuǎn)的影響。加強(qiáng)醫(yī)用耗材的使用監(jiān)管，減少過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生，已經(jīng)是各大三級(jí)醫(yī)院迫切需要解決的問(wèn)題。本文以單病種醫(yī)用耗材使用管理為例，探討單病種醫(yī)用耗材的使用管理，以及基于臨床路徑下，如何構(gòu)建智能化醫(yī)用耗材路徑及其預(yù)警管理系統(tǒng)，以為各醫(yī)院提供一定參考。

1 單病種醫(yī)用耗材使用管理

目前，我國(guó)國(guó)內(nèi)上未對(duì)醫(yī)用耗材做細(xì)致分類(lèi)，且各個(gè)醫(yī)院也尚缺乏醫(yī)用耗材的使用參考標(biāo)準(zhǔn)，各大醫(yī)院主要由醫(yī)生自行確定器材的使用品牌與數(shù)量。根據(jù)國(guó)家指南及規(guī)范要求，以下主要選擇具有明顯使用特色，有明確分類(lèi)和規(guī)格的，臨床路徑清晰的單病種醫(yī)用耗材，分析單病種醫(yī)用耗材的使用管理[1]。

1.1 單病種醫(yī)用耗材

單病種即指一種單一的、不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病，如膽囊炎、膽結(jié)石、非化膿性闌尾炎等。分析醫(yī)院耗材管理的上報(bào)路徑，可以將單病種醫(yī)用耗材分為四類(lèi)，即手術(shù)器械材料、介入器械材料、植入材料、醫(yī)用高分子材料。研究患者治療費(fèi)用，可發(fā)現(xiàn)醫(yī)療耗材費(fèi)用占比較高，其中，又以高值醫(yī)療耗材費(fèi)用占比最大，約為65%。雖然目前我國(guó)相關(guān)部門(mén)并未明確定義高值醫(yī)用耗材，但分析患者醫(yī)用耗材支出費(fèi)用，可知，植入材料是單病種醫(yī)用耗材中花費(fèi)最高材料[2]。因此，要加強(qiáng)單病種醫(yī)用耗材管理，必須在建立單病種醫(yī)用耗材使用管理制度的同時(shí)，尤其重視單病種高值醫(yī)用耗材的使用管理。

1.2 建立單病種高值醫(yī)用耗材使用管理

高值醫(yī)用耗材又被稱(chēng)為醫(yī)生偏好器械（PPIs），意為醫(yī)用器械雖實(shí)際采購(gòu)者為醫(yī)院，但醫(yī)生為醫(yī)用器械的實(shí)際使用者，其可決定治療時(shí)為患者使用何種器材。但由于我國(guó)缺少醫(yī)用耗材的相關(guān)使用標(biāo)準(zhǔn)，致使醫(yī)院長(zhǎng)期缺少對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)嚴(yán)重的醫(yī)生偏好器械的有效管理[3]。因此，醫(yī)院需首先建立單病種高值醫(yī)用耗材使用管理制度，要求：其一，將醫(yī)用耗材代碼與單病種代碼對(duì)應(yīng)，并制成內(nèi)容包含單病種名稱(chēng)、科室名稱(chēng)、帶組組長(zhǎng)姓名、患者住院號(hào)、植入材料費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)列表，將其投入日常使用；其二，納入智能化系統(tǒng)，將上述類(lèi)別信息進(jìn)行相關(guān)下沉，通過(guò)細(xì)化數(shù)據(jù)清晰記錄患者的相關(guān)信息、植介入收費(fèi)信息，以便于日后核對(duì)醫(yī)用耗材是否使用合理，形成有效的管控與監(jiān)督體系。

1.3 建立單病種醫(yī)用耗材使用管理

單病種高值醫(yī)用耗材使用管理制度建立并落實(shí)，取得一定實(shí)際成效后，醫(yī)院可建立單病種醫(yī)用耗材使用管理，做法為：首先，運(yùn)用智能化技術(shù)，進(jìn)一步下沉醫(yī)用耗材管理類(lèi)別；其次，為了明確反映醫(yī)用耗材使用結(jié)構(gòu)的變化，并能夠清晰指出各醫(yī)用耗材的費(fèi)用明細(xì)，需在醫(yī)用耗材管理類(lèi)別的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，下沉到醫(yī)用耗材的小類(lèi)、大類(lèi)以及其費(fèi)用明細(xì)[4]。

2 基于臨床路徑的醫(yī)用耗材管理

臨床路徑（CP）以循證學(xué)為指導(dǎo)，針對(duì)某個(gè)確診的疾病或確定執(zhí)行的手術(shù)，設(shè)計(jì)醫(yī)務(wù)人員治療方案的執(zhí)行規(guī)范（嚴(yán)格時(shí)間、順序等規(guī)范），以期達(dá)到預(yù)期療效，控制成本及不良事件的發(fā)生，保障治療方案的順利實(shí)施。以下主要探討臨床路徑下，醫(yī)用耗材的對(duì)應(yīng)管理。

2.1 臨床路徑下高值醫(yī)用耗材的對(duì)應(yīng)管理

根據(jù)高值醫(yī)用耗材在患者治療費(fèi)用中的比重，使用巴雷特分析法（也說(shuō)ABC分類(lèi)法），在臨床路徑指導(dǎo)下，對(duì)應(yīng)管理高值醫(yī)用耗材。巴雷特分析法即為抓住分析對(duì)象的重點(diǎn)，將其進(jìn)行分類(lèi)排隊(duì)，以區(qū)別性確定管理方式。首先，使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)應(yīng)臨床路徑與高值醫(yī)用耗材；其次，設(shè)置橫向?qū)Ρ葪l件為手術(shù)主刀醫(yī)生，運(yùn)用大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)技術(shù)，形成分類(lèi)列表；最后，建立數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)模型，數(shù)據(jù)來(lái)源為患者住院號(hào)、治療總費(fèi)用，醫(yī)用高值耗材費(fèi)用，主刀醫(yī)生姓名、臨床路徑，并通過(guò)分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供信息支撐[5]。

2.2 臨床路徑下醫(yī)用耗材類(lèi)別的對(duì)應(yīng)管理

在臨床路徑法指導(dǎo)下，嘗試對(duì)應(yīng)管理醫(yī)用耗材不同類(lèi)別的單獨(dú)收費(fèi)，并建立統(tǒng)計(jì)醫(yī)用耗材類(lèi)別路徑。借助智能化數(shù)據(jù)下沉技術(shù)，對(duì)應(yīng)下沉醫(yī)用耗材大類(lèi)、種類(lèi)、小類(lèi)類(lèi)別，并設(shè)置按需管理，以使得管理者可以根據(jù)需求智能匹配不同類(lèi)別醫(yī)用耗材。當(dāng)數(shù)據(jù)下沉至醫(yī)用耗材代碼、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量、單價(jià)等信息時(shí)，則表明已完成單獨(dú)收費(fèi)醫(yī)用耗材明細(xì)對(duì)應(yīng)管理。

2.3 應(yīng)用實(shí)踐分析

某醫(yī)院建立了臨床路徑下的醫(yī)用耗材對(duì)應(yīng)管理機(jī)制后，將多位醫(yī)生同一路徑下醫(yī)用耗材的使用差異進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)由于缺乏醫(yī)用耗材的使用標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)生多根據(jù)個(gè)人習(xí)慣、患者病情差異、信息獲取差異等出現(xiàn)偏好器材使用現(xiàn)象。這種現(xiàn)象顯然不符合臨床路徑下的醫(yī)用耗材管理規(guī)范。因此我們建議，高值耗材的使用數(shù)量及適應(yīng)癥應(yīng)充分考慮病情的復(fù)雜性及不可預(yù)知性，將其控制在合理區(qū)間范圍內(nèi)[6]。

3 建立智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理

只有在我國(guó)相關(guān)衛(wèi)生部門(mén)的監(jiān)管下，出臺(tái)具體衛(wèi)生政策，并通過(guò)行政手段強(qiáng)制執(zhí)行，才能保障智能化醫(yī)用耗材的臨床路徑建立及不斷完備后，能夠得到有效的應(yīng)用。而預(yù)警管理則能一定程度上保障醫(yī)用耗材的合理使用。

3.1 預(yù)警管理設(shè)計(jì)及流程

醫(yī)院預(yù)警管理經(jīng)歷了一個(gè)變化過(guò)程，如，部分醫(yī)院高值醫(yī)用耗材的早期預(yù)警審批流程為：首先，預(yù)警審批額度由各臨床專(zhuān)家討論決定；最后根據(jù)審批額度確定審批流程。該高值醫(yī)用耗材的審批流程經(jīng)試點(diǎn)后調(diào)整為：僅骨科相關(guān)高值醫(yī)用耗材需對(duì)接醫(yī)生手術(shù)系統(tǒng)后，經(jīng)網(wǎng)上審批同意后安排手術(shù)[7]。但該調(diào)整收效并不理想，存在高值醫(yī)用耗材基本數(shù)據(jù)的局限性。根據(jù)智能化醫(yī)用耗材臨床路徑管理，醫(yī)院可聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、醫(yī)學(xué)裝備處，通過(guò)設(shè)計(jì)高值醫(yī)用耗材審批單，該審批單內(nèi)容應(yīng)包含患者、疾病、高值醫(yī)用耗材的詳細(xì)信息，手術(shù)醫(yī)生需申請(qǐng)高值醫(yī)用耗材時(shí)，在醫(yī)生工作站上完整填寫(xiě)該審批單，審批通過(guò)即可安排手術(shù)[8]。在轉(zhuǎn)變高值醫(yī)用耗材預(yù)警管理流程時(shí)，首先，需盡量爭(zhēng)得醫(yī)生的喜歡，讓醫(yī)生不斷反饋意見(jiàn)，以不斷完善高值醫(yī)用耗材審批單；其次，應(yīng)要求醫(yī)生規(guī)范填寫(xiě)審批單，并重視審批單關(guān)鍵信息的填寫(xiě)；最后，利用智能化信息技術(shù)，網(wǎng)上完成數(shù)據(jù)審批，以盡量減少審批時(shí)間，促進(jìn)臨床工作效率提高[9]。

3.2 未來(lái)預(yù)警管控

通過(guò)以上設(shè)想，落實(shí)預(yù)警管理設(shè)計(jì)及流程，重視醫(yī)用耗材的信息采集，即可逐漸建立智能化醫(yī)用耗材臨床路徑及預(yù)警管理。建立初期，可以在不斷收集高值醫(yī)用耗材等醫(yī)用耗材的相關(guān)數(shù)據(jù)，取多項(xiàng)數(shù)據(jù)平均值，以調(diào)整審批范圍；建立中期，在相關(guān)信息的不斷完善下，可彈性設(shè)置審批范圍，以為降低患者治療費(fèi)用助力，滿(mǎn)足醫(yī)院福利目的，促進(jìn)高職醫(yī)用耗材的合理使用；建立后期，單病種醫(yī)用耗材審批的相關(guān)內(nèi)容已經(jīng)較為成熟，可考慮復(fù)雜病種醫(yī)用耗材的管理，為循證醫(yī)學(xué)提供數(shù)據(jù)支持[10]。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)正處于不斷發(fā)展階段，醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的出現(xiàn)為構(gòu)建智能化醫(yī)用耗材臨床路徑提供了條件支持。以單病種管理為例，各醫(yī)院首先建立單病種高值醫(yī)用耗材使用管理規(guī)范；其次，進(jìn)一步將該管理下沉到不同種類(lèi)的醫(yī)用耗材的使用管理；最后，納入智能化信息技術(shù)，將臨床路徑與醫(yī)用耗材對(duì)應(yīng)管理，并設(shè)置符合醫(yī)生要求的醫(yī)用耗材審批制度，不斷調(diào)整預(yù)警管理，以實(shí)現(xiàn)智能化醫(yī)用耗材臨床路徑以及其預(yù)警管理系統(tǒng)的構(gòu)建。該體系的構(gòu)建不但能促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用與降低患者治療費(fèi)用，利于調(diào)整醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，還能為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人提供相關(guān)決策服務(wù)，但該體系的應(yīng)用還處于初期階段，需要各級(jí)醫(yī)院根據(jù)醫(yī)院具體情況選擇性實(shí)施。