胡江玲 許 飛 姜曼蕾 羅嘉裕

江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝病科，江西贛州 341000

全球約65萬人死于乙肝病毒（HBV）感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝細(xì)胞癌，HBV感染有全球性的影響，且慢性乙型肝炎（CHB）患者部分無明顯癥狀，常被忽視，一旦形成，徹底消除的困難較大，因而需及早診斷，從而快速控制病情[1]。CHB 的傳播途徑較廣，包括體液、母嬰、性接觸、醫(yī)源性傳播，因而需注意防治，避免感染源，降低感染率。目前，治療CHB 需最大限度的長期抑制HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化，從而延長存活時(shí)間[2]。恩替卡韋是目前抗病毒首選藥物，對(duì)HBV 聚酶具有抑制作用；五酯滴丸主要用于慢性乙型肝炎等病癥。關(guān)于兩藥合用的效果目前研究相對(duì)較少，基于此，本研究旨在觀察五酯滴丸結(jié)合恩替卡韋治療CHB 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2019年12月江西省贛州市第五人民醫(yī)院收治的80例CHB 患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各40例。對(duì)照組中，男21例，女19例；年齡23～62歲，平均（44.36±5.36）歲；病程1～10年，平均（4.36±1.03）年；體重指數(shù)（BMI）22.25～28.63 kg/m2，平均（25.02±1.20）kg/m2。研究組中，男20例，女20例；年齡22～60歲，平均（44.33±5.74）歲；病程1～9年，平均（4.34±1.01）年；BMI 22.28～28.65 kg/m2，平均（25.03±1.22）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)江西省贛州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照《慢性乙型肝炎防治指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]；②中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]，為肝郁脾虛證，主癥為脅脹脘悶疼痛、納呆、抑郁等，次癥為溏瀉，苔白，脈沉弦；③患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）或乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）為陽性；④病程＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有自身免疫性疾病者；②伴有肝硬化、惡性腫瘤者；③入組前使用過核苷類似物或干擾素治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 飲食以清淡為主，忌煙酒；適當(dāng)休息；采用非特異性護(hù)肝藥，如谷胱甘肽、維生素等護(hù)肝；冬蟲夏草等抗纖維化。采用0.5 mg 恩替卡韋（湖南千金協(xié)力藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20150102）口服治療，1次/d；皮下注射聚180 μg 乙二醇干擾素α-2a[Roche Pharma（Schweiz）Ltd.，生產(chǎn)批號(hào)20150101，規(guī)格：每支180 μg/0.5 mL），1次/周。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用五酯滴丸治療，口服五酯滴丸（成都潤華堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20090871，生產(chǎn)批號(hào)20150103），50丸/次，3次/d。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床療效：根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)定。顯效即完全答應(yīng)，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平恢復(fù)正常，HBV DAN為陰性，乙型肝炎e 抗原（HBeAg）陰轉(zhuǎn)或伴有抗-HBs 陽轉(zhuǎn)，肝組織學(xué)輕微或無病變；有效即部分答應(yīng)，即HBV DAN 水平降低，但HBeAg為陽性或ALT 未恢復(fù)正常；無效即無答應(yīng)：未滿足以上兩個(gè)條件。總有效=顯效+有效。②中醫(yī)癥候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]，統(tǒng)計(jì)治療前、治療3個(gè)月后，兩組的中醫(yī)癥候積分，包括脅肋脹痛、食后胃脘滿悶、倦怠乏力、食少納呆等主要癥狀（每項(xiàng)0～6分）及口淡乏味、噯氣、乳房脹痛或包塊、便溏不爽等次要癥狀（每項(xiàng)0～3分），分值越高，癥狀越嚴(yán)重。總分為各項(xiàng)分相加之和。③肝功能：治療前、治療3個(gè)月后，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能，包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）等指標(biāo)。④不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)患者的不良反應(yīng)情況，包括發(fā)熱、消化道反應(yīng)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

研究組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

治療前，兩組的主癥總分、次癥總分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的主癥總分、次癥總分均低于對(duì)照組，且兩組治療后的主癥總分、次癥總分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分的比較（分，±s）

組別 主癥總分次癥總分對(duì)照組（n=40）治療前治療后t值P值研究組（n=40）治療前治療后t值P值15.36±2.94 9.15±1.87 11.272 0.000 8.71±1.41 4.92±1.02 13.774 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值15.39±2.97 6.38±1.65 16.772 0.000 0.045 0.964 7.025 0.000 8.67±1.39 3.43±1.01 19.288 0.000 0.128 0.899 6.124 0.000

2.3 兩組治療前后肝功能的比較

治療前，兩組的ALT、AST、GGT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組的ALT、AST、GGT水平均低于對(duì)照組，且兩組治療后的ALT、AST、GGT水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組治療前后肝功能的比較（U/L，±s）

表3 兩組治療前后肝功能的比較（U/L，±s）

組別 ALT AST GGT對(duì)照組（n=40）治療前治療后t值P值研究組（n=40）治療前治療后t值P值266.23±10.12 58.36±6.31 110.237 0.000 221.36±8.63 50.31±5.41 91.981 0.000 172.34±11.21 69.32±4.79 53.448 0.000 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值268.03±10.14 42.01±5.47 124.072 0.000 0.795 0.429 12.383 0.000 219.63±8.42 39.75±5.24 99.345 0.000 0.908 0.367 8.868 0.000 168.63±11.19 48.72±4.55 55.285 0.000 1.481 0.143 19.721 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

CHB 全球已超過25億感染HBV，其中10%～30%患者可進(jìn)展為肝硬化，其中1%～5%患者在20年后可發(fā)展為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。HBV 較難消除，且病毒耐藥變異治療難度較大，治療CHB 的最終目標(biāo)是持續(xù)抑制劑消除HBV，改善和組織肝臟炎癥、壞死的纖維化病變進(jìn)展，而改善生活質(zhì)量和提高生存率。因而臨床治療時(shí)需持久抑制HBV 復(fù)制，可通過抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等達(dá)到目的。恩替卡韋是一種能有效抑制HBV 復(fù)制的鳥嘌呤核苷類似物，是目前治療乙肝的一線用藥，在細(xì)胞內(nèi)磷酸化為恩替卡韋三磷酸，其作用靶點(diǎn)是HBV-DNA 聚合酶和反轉(zhuǎn)錄酶，通過抑制該酶，可有效抑制前基因組RNA 逆轉(zhuǎn)錄復(fù)制HBV-DNA 負(fù)鏈，而抑制正鏈的合成，有效阻斷HBV-DNA 的合成和延伸，達(dá)到阻斷HBV 復(fù)制的目的[5-6]。而聚乙二醇干擾素α-2a 具有較強(qiáng)的抗病毒作用，可直接激活免疫細(xì)胞并間接抑制HBV-DNA 的復(fù)制過程，兩藥聯(lián)合可最大程度的抑制HBV，從而緩解炎癥[7-8]。恩替卡韋是一種有效地、可選擇性抑制HBV 復(fù)制的藥物，比其他核苷類似物更有效，且主要通過腎臟清除，與阿德福韋、替諾福韋等藥物服用無藥物相互作用，但用藥時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)情況，并及時(shí)作出處理。

中醫(yī)認(rèn)為CHB 主要由于濕熱疫毒內(nèi)侵，邪伏血分，以致正氣虧損，而氣血失調(diào)，從而形成肝腎陰虛、瘀血阻絡(luò)等癥候，若久治不愈，可導(dǎo)致肝脾腎三臟及血陰陽俱虛，其中濕熱毒邪是CHB 根本病因，肝氣郁結(jié)是基本病因。其中肝郁脾虛證是常見癥型，由于“五臟之傷，窮必及腎，輕傷腎氣，重傷腎陽”，腎氣是人生命之本，正氣之源，是免疫功能的集中體現(xiàn)，因而臨床治療時(shí)需以活血涼血解毒、益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎，調(diào)節(jié)陰陽為主要治療原則[9-10]。五酯滴丸為中藥制劑，是木脂素衍生物，主要成分為五味子甲素，是五味子的提取物，而五味子性味：酸、甘，溫，歸肺、心、腎經(jīng)，對(duì)人體五臟發(fā)揮平衡作用，具有收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心之效[11-12]?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，五味子具有消炎的作用，可激活合成代謝過程以促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)，同時(shí)可增強(qiáng)脫氧核糖氨酸（DNA）合成物的活性，再生肝細(xì)胞，加速機(jī)體修復(fù)，可增加機(jī)體的防御能力，而改善患者臨床癥狀[13-14]。此外，五酯滴丸有顯著肝細(xì)胞損傷拮抗作用，可通過增加肝細(xì)胞中游離型核糖體蛋白和rRNA來加強(qiáng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)病毒的抵抗作用及對(duì)損傷的修復(fù)能力。本研究結(jié)果顯示，研究組的臨床總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），提示五酯滴丸結(jié)合恩替卡韋、干擾素治療CHB 療效顯著，優(yōu)于恩替卡韋結(jié)合干擾素治療。且本研究中研究組治療后的主癥積分、次癥積分均低于對(duì)照組（P<0.05），提示兩藥聯(lián)合治療可改善臨床癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組的ALT、AST、GGT水平均低于對(duì)照組（P<0.05），提示五酯滴丸結(jié)合恩替卡韋、干擾素治療CHB可改善患者肝功能。ALT、AST、GGT是診斷慢性肝炎標(biāo)志物，在血清含量較低，當(dāng)病變使細(xì)胞膜通透性增高或細(xì)胞破壞時(shí)，含量升高，可評(píng)估疾病的預(yù)后[15]。此外，兩組的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩藥聯(lián)合使用不會(huì)增加藥物的副作用。

綜上所述，CHB 采用五酯滴丸結(jié)合恩替卡韋治療效果顯著，可改善臨床癥狀及肝功能，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。