賈鵬，唐陽平，丁桂友，苗峰，董中洋

（中國中鐵阜陽中心醫(yī)院，安徽 阜陽）

0 引言

斷指大多合并皮膚破損以及血管破損的情況，其具有極高的發(fā)生率，常規(guī)的治療方式是將指體短縮后在實(shí)施斷指再植術(shù)，但雖然手術(shù)再植后存活，其恢復(fù)后外觀和手指功能往往無法達(dá)到理想狀態(tài)[1]。因此，為了患者斷指再植后的美觀性和功能性，需要在皮瓣、血管轉(zhuǎn)位、轉(zhuǎn)移或者游離移植下實(shí)施更加完善的斷指再植術(shù)，其中靜脈皮瓣的應(yīng)用最為廣泛[2]。在國內(nèi)外靜脈皮瓣的應(yīng)用以相當(dāng)成熟，且恢復(fù)效果極佳，在臨床應(yīng)用中主要根據(jù)皮瓣的營養(yǎng)血管類型將其劃分為四大類：游離靜脈皮瓣（Ⅰ）、帶蒂靜脈皮瓣（Ⅱ）、游離靜脈皮瓣動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜脈瘺為皮瓣供血（Ⅲ）以及游離靜脈動(dòng)脈化靜脈皮瓣，將靜脈與動(dòng)脈的遠(yuǎn)近端吻合（Ⅳ）[3-4]。當(dāng)人體的手掌或者手指的背側(cè)因外傷導(dǎo)致皮膚軟組織嚴(yán)重受損的情況下實(shí)施的斷指再植術(shù)，由于患者手指的骨質(zhì)以及肌腱等深部組織外露，使得其無法實(shí)施常規(guī)的靜脈移植術(shù)來對(duì)靜脈進(jìn)行橋接，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，同時(shí)常規(guī)的斷指短縮使得手指的美觀性和功能性受到影響，最佳的選擇是實(shí)施皮瓣移植術(shù)[5]。本文針對(duì)應(yīng)用前臂掌側(cè)靜脈皮瓣在斷指再植中的臨床應(yīng)用價(jià)值和效果進(jìn)行分析和觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018年11月至2019年12月中選擇11例患者展開回顧性分析，以上11患者中男性7例，女性4例，年齡18～59歲，平均38歲，導(dǎo)致患者受傷的原因如下所示：重物壓砸傷、沖壓傷、電鋸傷、皮帶絞軋撕脫傷，人數(shù)占比：3:2:4:2。

1.2 方法

以上11例患者均接受常規(guī)斷指再植術(shù)，而后實(shí)施前臂掌側(cè)靜脈皮瓣移植術(shù)進(jìn)行治療。

常規(guī)斷指再植術(shù)操作步驟如下所示：為患者實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉操作，并指導(dǎo)患者采取正確的手術(shù)體位（平臥位），同時(shí)使用束氣囊止血帶應(yīng)用于患者上臂，其患肢外展于側(cè)方手術(shù)臺(tái)上。在肉眼直視狀態(tài)下首先對(duì)其創(chuàng)面進(jìn)行清理，明確標(biāo)記其肌腱位置，同時(shí)將短縮關(guān)節(jié)以及骨折端進(jìn)行常規(guī)的清理工作，繼而使用克氏針對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行融合并對(duì)其骨折端進(jìn)行常規(guī)固定，將患者的屈伸肌腱進(jìn)行修復(fù)，以上操作完成后在12倍顯微鏡的輔助下再次進(jìn)行全面的清理，同時(shí)將動(dòng)靜脈以及神經(jīng)遠(yuǎn)近斷端進(jìn)行明確的標(biāo)記，使得指動(dòng)脈端端吻合，繼而采用外膜縫合法對(duì)患者指神經(jīng)進(jìn)行常規(guī)縫合[6]。

前臂掌側(cè)靜脈移植術(shù)操作步驟如下所示：結(jié)合患者的創(chuàng)面缺損情況，如大小、形狀以及遠(yuǎn)端靜脈的保留等，繼而針對(duì)性的制定前臂掌的靜脈皮瓣，逐層將皮膚切開，使得前臂淺靜脈完全暴露在視野之下，順延皮瓣的切口邊緣位置，選擇向近端或者遠(yuǎn)端實(shí)施靜脈游離操作，靜脈遠(yuǎn)端的保留應(yīng)當(dāng)超過皮瓣邊緣的1 cm處，靜脈近端超過1～2 cm處，同時(shí)將所有的屬支全部保留并做好結(jié)扎工作，完成后將靜脈切斷，將淺靜脈深層進(jìn)行常規(guī)分離操作，避免對(duì)靜脈周圍以及血管網(wǎng)之間、皮瓣與靜脈之間的軟組織受到損害，從而確保靜脈和靜脈之間、靜脈與皮瓣之間并不軟組織的粘連。完成以上操作后，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，對(duì)皮瓣兩側(cè)使用縫合針進(jìn)行縫合固定（1～2針），使得遠(yuǎn)近端處于松松并縫合固定，確保遠(yuǎn)近端靜脈顯露在視野下，實(shí)施切取操作時(shí)應(yīng)當(dāng)保留皮端遠(yuǎn)近端較長的血管蒂。在實(shí)施血管吻合的過程中可結(jié)合患者指背靜脈或者手掌背側(cè)靜脈的實(shí)際位置對(duì)血管分布位置和血管張力進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，但因個(gè)體差異性，每個(gè)人皮瓣遠(yuǎn)端靜脈和指背靜脈的管徑有所不符合，繼而可選擇將指背靜脈和皮瓣相對(duì)較小的屬支進(jìn)行端端吻合，或者指背靜脈與較細(xì)一側(cè)剪成斜面的部分進(jìn)行端端吻合，或者指背靜脈與Y型吻合法進(jìn)行血管吻合。指背靜脈和皮瓣近端的血管口徑相對(duì)一致，因此可直接實(shí)施端端吻合操作，當(dāng)發(fā)生血管口徑不吻合的情況可選擇上述方法實(shí)施端端吻合，在此過程中，應(yīng)當(dāng)盡最大可能與皮瓣內(nèi)靜脈進(jìn)行吻合，從而保證再植斷指的皮瓣血供情況和靜脈回流情況恢復(fù)正常，供區(qū)大多可以直接進(jìn)行縫合，對(duì)于無法直接縫合的情況可進(jìn)行間接縫合，即將創(chuàng)面進(jìn)行縮小操作后進(jìn)行縫合或者讓其自行瘢痕愈合。

以上11例患者術(shù)后均接受抗生素預(yù)防感染，罌粟堿解痙，肝素鈉抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察以上11例患者接受手術(shù)治療，隨訪時(shí)間以0.5～1.5年，平均隨訪1年，觀察患者術(shù)后的皮瓣存活率、血運(yùn)變化情況以及攣縮情況。

2 結(jié)果

以上11例患者在接受斷指再植術(shù)術(shù)后，并未出現(xiàn)靜脈危象情況，但其中1例患者呈現(xiàn)出動(dòng)脈危象，根據(jù)患者實(shí)際情況為其實(shí)施針對(duì)性的治療措施，11例患者接受再植斷指術(shù)后均存活；同時(shí)在接受前臂掌側(cè)靜脈皮瓣移植術(shù)的3例患者其術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣呈現(xiàn)為微紅色，毛細(xì)血管的反流速度相對(duì)緩慢，術(shù)后3 d后其皮瓣呈現(xiàn)出較為灰暗的顏色，在后續(xù)的恢復(fù)中表皮逐漸脫落，并形成小水泡，而后局部表皮脫落情況逐漸彌漫至所有皮瓣部位，且伴隨出現(xiàn)小水泡，其皮瓣創(chuàng)面愈合時(shí)間平均為20 d，11例患者皮瓣完全存活，在患者恢復(fù)期間并未出現(xiàn)皮瓣的腫脹淤血或者靜脈回流障礙；且所有存活皮瓣為出現(xiàn)顯著的攣縮情況，對(duì)患者關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)并未產(chǎn)生影響。

3 討論

靜脈皮瓣主要是通過對(duì)機(jī)體靜脈創(chuàng)口邊緣、血管網(wǎng)以及的創(chuàng)面組織床獲取到營養(yǎng)供應(yīng)，對(duì)于接受靜脈皮瓣移植術(shù)的患者來說其手術(shù)后的72 h內(nèi)的營養(yǎng)索取來源均來自于皮瓣內(nèi)靜脈血管網(wǎng)。在是前臂掌側(cè)靜脈皮瓣移植術(shù)中Ⅰ型皮瓣的遠(yuǎn)近端均為靜脈，因此其組織灌注的同為靜脈血，導(dǎo)致組織灌注不符合其需求，造成機(jī)體血液內(nèi)的氧合血紅蛋白和多種營養(yǎng)成分水平和含量相對(duì)較低，且多種代謝廢物以及二氧化碳的含量水平顯著上升，但其靜脈回流相對(duì)充足，使得前臂掌側(cè)Ⅰ型靜脈皮瓣移植術(shù)術(shù)后僅僅存在營養(yǎng)供應(yīng)不符需求的情況，但因回流充分并不會(huì)出現(xiàn)皮瓣腫脹淤血的不良情況[7-8]。本次研究中，患者斷指再植術(shù)的在此種特殊的血液循環(huán)系統(tǒng)影響下，患者其術(shù)后24 h內(nèi)皮瓣呈現(xiàn)為微紅色，毛細(xì)血管的反流速度相對(duì)緩慢，術(shù)后48 h后其皮瓣呈現(xiàn)出較為灰暗的顏色，在后續(xù)的恢復(fù)中表皮逐漸脫落，并形成小水泡，而后局部表皮脫落情況逐漸彌漫至所有皮瓣部位，且伴隨出現(xiàn)小水泡，其存活率良好，由此可見，患者接受靜脈皮瓣移植術(shù)后雖然出現(xiàn)血供不足現(xiàn)象，組織缺血不斷改變，但術(shù)后患者并未發(fā)生靜脈栓塞和靜脈危象等不良并發(fā)癥，斷指靜脈回流正常。

以上告知我們?cè)缙陟o脈皮瓣的營養(yǎng)獲取通過皮瓣內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，其皮瓣屬于非生理性皮瓣，在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)中可選擇常規(guī)皮瓣，而靜脈皮瓣可直接應(yīng)用于手部的創(chuàng)面修復(fù)工作，在本次研究中，采用前臂掌側(cè)Ⅰ型靜脈皮瓣移植術(shù)在斷指再植術(shù)中，在橋接靜脈的同時(shí)也可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，其存活率高。

綜上所述，在斷指再植術(shù)中的基礎(chǔ)上實(shí)施前臂掌側(cè)靜脈皮瓣移植術(shù)具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值，斷指再植存活率高，屬于較為成熟的血管吻合技術(shù)，可將其作為斷肢再植的首選治療方式，值得推廣應(yīng)用。