蘇南南，王娜

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū) 全軍肝病診治中心，山東 泰安）

0 引言

膽道系統(tǒng)感染是臨床常見病、多發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱和黃疸[1]，患者多數(shù)由膽道系統(tǒng)結(jié)石梗阻所致。老年人膽囊排空能力下降，狄氏括約肌彈性減弱或松弛，易發(fā)生逆行性膽道感染；肝硬化、肝癌患者多由于膽管不通暢、光滑，而存在膽道梗阻的現(xiàn)象，因此發(fā)生膽道結(jié)石的比例較其他人群偏高。老年患者早期出現(xiàn)的腹痛需要仔細(xì)鑒別，特別是合并肝癌的患者，以免延誤治療。我院2019年6月收治1例膽囊泥沙樣結(jié)石致急性膽囊炎感染性休克患者，既往有肝癌病史12年，通過(guò)積極的救治和護(hù)理，搶救成功，為后續(xù)手術(shù)治療贏得了時(shí)間，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，69歲，因反復(fù)乏力、納差25年，肝區(qū)隱痛近12年入院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓130/80 mmHg。慢肝病容，貧血貌，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，可見肝掌，腹部平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及。腹部叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-），肝區(qū)叩擊痛（+）。腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。腹部軟，腹水征陰性，肝區(qū)輕度叩擊痛。腹部彩超示：膽囊明顯增大，壁厚，大小約7 cm×7 cm×7 cm，膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，膽囊炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞4.52×1012/L、血紅蛋白142 g/L、血小板157×109/L、白細(xì)胞14.78×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)14.78×109/L、中性粒細(xì)胞百分比81.8%，血生化：肝功：總膽紅素23 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶15 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶16 U/L、白蛋白40 g/L；腎功：尿素 5.2 mmol/L、肌酐 63 μmol/L、尿酸 183 μmol/L。電解質(zhì)：鉀 3.6 mmol/L、鈣 2.29 mmol/L、鈉 136 mmol/L；乙肝病毒DNA定量＜5.00×102IU/mL。

該患者肝癌、肝硬化存在慢性肝功能衰竭、膽囊炎，6月2日入院后給予保肝、抗病毒、抗感染、調(diào)節(jié)免疫等常規(guī)治療。6月4日突然出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高至40.4 ℃，并出現(xiàn)意識(shí)模糊，考慮并發(fā)感染性休克，醫(yī)囑給予地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射、異丙嗪注射液25 mg肌肉注射、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜滴鎮(zhèn)靜降溫；羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液500 mL、葡萄糖氯化鈉注射液500 mL+胰島素注射液8 U+10%氯化鉀注射液10 mL靜滴擴(kuò)容、補(bǔ)液；亞胺培南/西司他丁鈉鹽粉針500 mg靜滴抗感染；經(jīng)肝膽外科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU、超聲科等急會(huì)診后在彩超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）。術(shù)后10 min，患者意識(shí)逐漸清醒，體溫恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)；6月9日查血常規(guī)：白細(xì)胞10.85×109/L；6月10日出院保守治療；9月10日在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，并于1周后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 感染性休克的搶救與護(hù)理

（1）體位護(hù)理：患者因休克導(dǎo)致意識(shí)不清，故采用中凹位，頭和胸部抬高30°，下肢抬高20°可保持氣道通暢，增加回心血量[2]。保持安靜，盡量減少搬動(dòng)，避免休克加重。行PTGBD后，患者意識(shí)清醒，血壓平穩(wěn)，改為半臥位，有利于積液引流和感染局限。

（2）高熱護(hù)理：寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，關(guān)心陪伴患者，做好心理護(hù)理，減輕患者的緊張與恐懼，采集血培養(yǎng)并應(yīng)用激素類藥物進(jìn)行干預(yù)治療；高熱時(shí)密切監(jiān)測(cè)體溫變化，采用冷敷、溫水擦浴等物理方法降溫，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱及抗感染的藥物；退熱時(shí)患者大量出汗，做好皮膚清潔，避免受風(fēng)著涼，同時(shí)密切觀察有無(wú)虛脫現(xiàn)象。

（3）病情觀察：①意識(shí)的觀察：患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，躁動(dòng)不安，給予約束帶制動(dòng)，遵醫(yī)囑應(yīng)用異丙嗪鎮(zhèn)靜；②生命體征的監(jiān)測(cè)：給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，脈壓差、脈搏、呼吸、血壓的變化是早期診斷休克的重要指標(biāo)[3]。該患者急救中出現(xiàn)呼吸、脈搏加快，血壓降低，給予擴(kuò)容補(bǔ)液后逐漸恢復(fù)。③尿量的監(jiān)測(cè)：留置導(dǎo)尿，記錄尿液的顏色、量及形狀，尿量≥0.5 mL /（kg·h）提示休克有所緩解[4]。該患者體重63 kg，尿量約為40 mL/h，說(shuō)明經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療，循環(huán)血量恢復(fù)較快，腎功能未受到嚴(yán)重?fù)p害。

（4）補(bǔ)液擴(kuò)容護(hù)理：迅速建立兩條靜脈通道，一條輸入抗感染藥物，另一條給予羥乙基淀粉、葡萄糖氯化鈉注射液等擴(kuò)容、補(bǔ)液同時(shí)給予10%葡萄糖、氨基酸、脂肪乳補(bǔ)充能量、營(yíng)養(yǎng)支持治療。注意藥物間的配伍禁忌，根據(jù)患者的尿量、血壓、意識(shí)及時(shí)調(diào)整輸液速度?；颊咭庾R(shí)清楚、發(fā)紺消失、肢端溫暖、則提示補(bǔ)液量充足，休克逐漸糾正。該患者搶救期間兩條靜脈通道保持良好，無(wú)輸液反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGBD）的護(hù)理

（1）手術(shù)配合及病情觀察：患者意識(shí)模糊，不能配合操作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行藥物鎮(zhèn)定和局部麻醉，將患者置于左側(cè)臥位并進(jìn)行約束制動(dòng)。術(shù)中密切觀察患者病情及生命體征變化，如出現(xiàn)面色蒼白、呼吸脈搏加快、血壓下降等情況立即報(bào)告醫(yī)生。

（2）引流管的護(hù)理：①使用導(dǎo)管固定貼妥善固定引流管，出皮處做好標(biāo)記，避免牽拉、拖拽；②保持引流管通暢，避免管道折疊、壓迫與扭曲，每小時(shí)擠壓引流管，觀察記錄引流液的顏色、量及性質(zhì)；③預(yù)防感染：盡量取半臥位，減少不必要的活動(dòng)，站立或平臥時(shí)，應(yīng)保持引流管低于置管位置，使用抗反流引流袋，每周更換，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持置管處周圍皮膚清潔、干燥，觀察有無(wú)紅腫及液體滲出。該患者術(shù)后膽汁引流量每日40～320 mL，顏色從血膿性逐漸變?yōu)樯铧S色，無(wú)管路的脫出、阻塞及感染的發(fā)生。

（3）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理：①電解質(zhì)平衡紊亂：患者嚴(yán)重感染致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，同時(shí)伴有高熱出汗，導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，急查電解質(zhì)示：鉀2.8 mmol/L、鈣1.84 mmol/L、鈉133 mmol/L。遵醫(yī)囑補(bǔ)液，積極糾正電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)格把握補(bǔ)鉀原則，及時(shí)調(diào)整輸液速度及濃度，密切觀察患者神志、血壓、尿量變化，監(jiān)測(cè)腎功能指標(biāo)，避免應(yīng)用腎毒性藥物，防止并發(fā)急性腎功能衰竭導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。休克糾正后，鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀、鈣豐富的食物。②肝性腦?。夯颊吒伟┎∈?2年，且存在重度感染及電解質(zhì)平衡紊亂，極易誘發(fā)肝性腦病。密切觀察患者的意識(shí)神志變化，注意有無(wú)性格改變和行為異常。由于血氨主要產(chǎn)自腸道，且有3/4在結(jié)腸吸收，應(yīng)保持大便通暢，必要時(shí)給予乳果糖液口服，有利于清除腸道氨及有毒物質(zhì)[5]。感染及電解質(zhì)平衡紊亂均能誘發(fā)肝性腦病，需積極治療和糾正?；颊甙椎鞍?9 g/L，存在低白蛋白血癥，合理制定飲食計(jì)劃，以適量植物蛋白為主，既能糾正低蛋白血癥，又能預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

（4）心理護(hù)理：患者意識(shí)恢復(fù)后存在恐懼、焦慮的情緒，責(zé)任護(hù)士向其講解發(fā)生休克的原因，現(xiàn)病情已得到控制，只需積極配合治療就可盡快康復(fù)，及時(shí)告知患者及家屬治療方案、效果，取得配合。同時(shí)鼓勵(lì)患者表達(dá)真實(shí)感受，讓其意識(shí)到積極樂觀的心態(tài)更利于疾病康復(fù)，樹立患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

（5）延續(xù)護(hù)理：患者出院時(shí)有PTGBD引流管，存在貧血和低蛋白血癥。責(zé)任護(hù)士每2周隨訪1次，評(píng)估患者的恢復(fù)情況，并進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教，尤其是管路的維護(hù)及飲食指導(dǎo)，同時(shí)提醒患者定期門診復(fù)查?；颊叱鲈簝蓚€(gè)月后，PTGBD引流管通暢，復(fù)查血紅蛋白恢復(fù)正常，白蛋白由出院時(shí)26 g/L升至30 g/L；3個(gè)月后各項(xiàng)檢查達(dá)到手術(shù)指癥，拔除PTGBD引流管，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，術(shù)后1周康復(fù)出院。

3 小結(jié)

感染性休克是由于全身感染所導(dǎo)致的以器官功能損害為主要特征的臨床綜合征，嚴(yán)重感染的患者病死率高達(dá)30%以上[6]。回顧整個(gè)過(guò)程，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合診療發(fā)揮了重要作用，尤其是PTGBD引流管的放置，最直接、有效地將患者膽囊內(nèi)毒素引出，為后續(xù)搶救贏得時(shí)間。護(hù)士積極配合搶救，密切觀察患者生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)變化，有效避免了感染加重及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，注重?fù)尵瘸晒蟮男睦碜o(hù)理和出院后的延續(xù)護(hù)理，提高患者的生存質(zhì)量。