程木舉

（興安盟人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特）

0 引言

掌骨干骨折多由受傷所導(dǎo)致的，可發(fā)生斜形或螺旋形骨折大部分由于暴力造成，可表現(xiàn)出1處或多處骨折。橫斷形以及粉碎形骨折較為常見(jiàn)，由于扭轉(zhuǎn)與二次損害會(huì)造成斜形或螺旋形骨折[1]。骨折患者不但進(jìn)行固定也須進(jìn)行鍛煉，促進(jìn)手的康復(fù)。對(duì)于未受傷手指絕對(duì)不能固定，以保證其他手指的活動(dòng)。開(kāi)放性骨折，首先要爭(zhēng)取傷口一期愈合，同時(shí)注意對(duì)骨折的正確整復(fù)。為了幫助患者盡早的康復(fù)，需要盡的早進(jìn)行各種恢復(fù)性的功能鍛煉，預(yù)防患者發(fā)生關(guān)節(jié)障礙，主要選擇閉合復(fù)位或者內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，內(nèi)固定治療方法首選克氏針進(jìn)行內(nèi)固定。本次探討中，抽取在我院進(jìn)行治療的50例掌骨干骨折病人進(jìn)行探討分析，通過(guò)閉合復(fù)位順行克氏針內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，獲得了較為顯著的臨床效果，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容整理如下。

1 資料和方法

1.1 基本信息

抽取在我院進(jìn)行治療的50例掌骨干骨折病人進(jìn)行探討分析，所有患者均通過(guò)手部X線片確診，并排除掌骨基底部骨折。所有患者中男性32例、女性18例；患者年齡18～56歲；左側(cè)骨折35例，右側(cè)骨折15例；術(shù)前2～30 h。

1.2 手術(shù)方法

護(hù)理工作人員在患者進(jìn)行手術(shù)前需要引導(dǎo)患者進(jìn)行手部CT檢查，檢測(cè)患者的骨折端到掌骨頭節(jié)面距離，掌骨骨髓腔直徑，然后采用合適的克氏針（直徑1.2～2 mm），同時(shí)距尖端一樣位置預(yù)彎曲25°[3]，并且把尾端彎成90°，有利于進(jìn)行手術(shù)的操作。經(jīng)過(guò)麻醉后，在第五掌骨基底縱向切大概2 cm傷口，分離組織到掌骨基底，保護(hù)好手部的神經(jīng)，從掌骨的尺背側(cè)斜行30°用直徑2 mm克氏針尖端開(kāi)髓，再插至髓腔。近骨折端時(shí)，彎曲小指掌指關(guān)節(jié)且壓迫斷端，將克氏針插到掌骨頭關(guān)節(jié)面下。透視下，改變克氏針?lè)较?，從而獲得復(fù)位理想。另一針使用相同的方法，剪除針尾后深筋膜，皮膚縫合。

1.3 術(shù)后處理

對(duì)于進(jìn)行解剖復(fù)位的病人，需要使用手握繃帶卷方法進(jìn)行固定2周，之后進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉。對(duì)于粉碎性骨折沒(méi)有解剖復(fù)位的病人，應(yīng)用手握繃帶卷進(jìn)行固定4星期，隨后進(jìn)行手部的功能訓(xùn)練。在患者術(shù)后的8～12星期，手部骨折基本痊愈，取出克氏針。此外還需要注意：（1）因?yàn)榭耸厢樄潭ú幌皲摪寤蛘咂渌潭ǖ氖侄螆?jiān)固，這種手術(shù)固定之后，一般需要配合石膏外固定的保護(hù)，不能過(guò)早的活動(dòng)。（2）有的手術(shù)做完之后，克氏針的尾巴在皮膚外面，所以要做好克氏針部位碘伏消毒的處理，避免該部位出現(xiàn)感染。（3）做完手術(shù)之后應(yīng)該定期拍片復(fù)查，盡早去掉克氏針，進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉。（4）針對(duì)于克氏針尾巴留在皮膚外面的，除了正常消毒處理之外，千萬(wàn)注意不要碰水，碰水也是引起感染的原因。建議飲食方面忌辛辣刺激食物，忌煙酒，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)骨折愈合，遵醫(yī)囑加強(qiáng)局部功能鍛煉，不要?jiǎng)×一顒?dòng)，定期拍片復(fù)查。注意手指保暖，保持好患處衛(wèi)生，按時(shí)消毒克氏針部位，手指適當(dāng)活動(dòng)，拔除克氏針后可以進(jìn)行手指的伸屈鍛煉，會(huì)逐漸恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

通過(guò)閉合復(fù)位順行克氏針內(nèi)固定治療后，本次分析的50例患者得到解剖復(fù)位，直至骨折完全康復(fù)。6例沒(méi)有解剖復(fù)位，但對(duì)線良好，對(duì)位在3/4以上，手指沒(méi)有變形，直至恢復(fù)?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間保持6～10個(gè)月，平均8.4個(gè)月。術(shù)后X線示骨折痊愈，持續(xù)8～12個(gè)星期，平均9.6周。術(shù)后的第五掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度（89.6±2.7），和健側(cè)對(duì)比差異較小，功能較為良好。2例小指近節(jié)指背麻木，4個(gè)月基本恢復(fù)良好。

3 討論

掌骨骨折主要出現(xiàn)在青壯年群體居多，多發(fā)于運(yùn)動(dòng)鍛煉，碰撞與打架受傷等情況，也叫作“拳擊手骨折”[3]。對(duì)患者未受傷手指絕對(duì)不能固定，以保證其他手指的活動(dòng)正常。其治療原則為解剖復(fù)位，加強(qiáng)固定以及功能訓(xùn)練，主要視為了手功能的恢復(fù)。針對(duì)穩(wěn)定掌骨頸骨折，選擇閉合復(fù)位外固定，大部分可獲得理想的效果，針對(duì)不穩(wěn)定形，選擇手術(shù)方法。選擇微型外固定支架治療不穩(wěn)定或粉碎性掌骨骨折研究較多，然而由于遠(yuǎn)端距掌指關(guān)節(jié)近，手術(shù)可損害掌指關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮[4]。有學(xué)者[5]選擇AO微型鋼板螺釘內(nèi)固定，14例得到大于80°的活動(dòng)范圍。而國(guó)外學(xué)者認(rèn)為[6]，掌骨骨折線在掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊周圍，鋼板固定會(huì)損害關(guān)節(jié)囊，會(huì)誘發(fā)組織粘連而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。此外，鋼板手術(shù)的切口較大，大面積剝離骨折斷端與臨近組織，會(huì)導(dǎo)致肌腱粘連，減少滑動(dòng)度。經(jīng)皮克氏針交叉固定法屬于臨床多采取的措施，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定無(wú)法良好固定，選擇石膏固定，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直[7]。因?yàn)閭π。潭己?，閉合復(fù)位克氏針?biāo)鑳?nèi)固定是多用的措施，其分為順行和逆行兩種。逆行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)進(jìn)針點(diǎn)位于第五掌指關(guān)節(jié)尺背側(cè)，促進(jìn)骨折的恢復(fù)，然而必須插進(jìn)關(guān)節(jié)中，導(dǎo)致粘連，不利于掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)80°順行克氏針?biāo)鑳?nèi)固定術(shù)普遍應(yīng)用與外國(guó)，防止破壞掌指關(guān)節(jié)面，然而單根克氏針固定會(huì)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，所以，選擇兩根克氏針順行髓內(nèi)固定術(shù)，50例取得理想的效果。區(qū)具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)操作便捷，手術(shù)時(shí)間短；（2）創(chuàng)傷低，遠(yuǎn)離骨折位置，使用閉合復(fù)位，對(duì)于鄰近組織未產(chǎn)生刺激，妥善固定后，進(jìn)行盡早的功能訓(xùn)練，有利于身體恢復(fù)；（3）選擇雙針?biāo)鑳?nèi)固定，即為中心彈性固定，固定至關(guān)節(jié)面下，角度＞90°，能夠避免旋轉(zhuǎn)，穩(wěn)定效果更強(qiáng)；（4）克氏針?biāo)鑳?nèi)固定，針尾至于深筋膜下，沒(méi)有暴露，降低神經(jīng)損害，同時(shí)有效的避免針道感染等[8]。2例尺神經(jīng)手背支損傷，4個(gè)月恢復(fù)正常，可能牽拉神經(jīng)造成。禁忌情況：（1）術(shù)前行CT檢查，確保準(zhǔn)確測(cè)量骨折端至掌骨頭關(guān)節(jié)面距離，骨髓腔直徑，進(jìn)而采取恰當(dāng)針確定預(yù)彎距離；（2）針尾端折彎方向與針尖端保持相同，有助于術(shù)中操作與判斷針尖方向；（3）進(jìn)針點(diǎn)選擇在第五掌骨基底尺背側(cè)，因?yàn)榇藚^(qū)域?yàn)樯窠?jīng)肌腱“裸區(qū)”，是順行髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療第五掌骨骨折的相對(duì)安全進(jìn)針區(qū)域[9]；（4）術(shù)中操作輕柔，防止出現(xiàn)再次骨折；（5）克氏針固定位于掌指關(guān)節(jié)面下，防止突出關(guān)節(jié)面；（6）對(duì)于粉碎掌骨頭骨折；（7）對(duì)掌、指骨及腕骨骨折、脫位，大部分用閉合復(fù)位外固定療法。對(duì)于掌骨頸粉碎性骨折，可不采取解剖復(fù)位，由于沒(méi)有軟組織對(duì)骨折端控制，可導(dǎo)致移位。而髓內(nèi)針允許骨折端有小的移位，沿髓內(nèi)針滑動(dòng)，有利于骨折端連接并取得穩(wěn)定。本組中有6例移位，進(jìn)行外固定4星期，愈合，術(shù)后外觀與功能良好。

閉合復(fù)位順行克氏針內(nèi)固定術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，其操作便捷，手術(shù)快，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。促進(jìn)掌骨骨折的愈合。克氏針從患肢掌骨底部放入，對(duì)恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的產(chǎn)生的影響較低，不對(duì)腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生損害，同時(shí)內(nèi)固定取出較為便捷，但是患者在進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中，為了說(shuō)明骨折對(duì)位及克氏針位置有無(wú)恰當(dāng)應(yīng)該在手術(shù)臺(tái)上拍攝X片，讓其承受輻射。在對(duì)掌骨干骨折患者進(jìn)行閉合復(fù)位順行克氏針內(nèi)固定術(shù)時(shí)，需要注意在對(duì)于較為復(fù)雜復(fù)位的病人，可以選擇小切口克氏針拔開(kāi)進(jìn)行復(fù)位。對(duì)于斜形或者粉碎性骨折選擇石膏外固定。此外，術(shù)后是否給予石膏固定，能夠開(kāi)展功能的鍛煉，同時(shí)開(kāi)展相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理干預(yù)非常重要，做好相關(guān)的護(hù)理工作，例如飲食干預(yù)，功能鍛煉，日常生活健康教育等，提高患者對(duì)疾病的重視，有利于身體早日康復(fù)。