王 寧，國峰寶，姜慶丹

計劃生育政策的施行使得我國的社會家庭結(jié)構(gòu)越來越趨向于“4-2-1”模式，隨著“銀色”浪潮的到來， 養(yǎng)老問題已經(jīng)成為人們普遍關(guān)注的問題，老人經(jīng)常在醫(yī)院治病壓床，或經(jīng)常往返于家庭、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院之間，使得子女負擔(dān)很重，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的出現(xiàn)很好地緩解了這一問題。 當(dāng)前，傳統(tǒng)的居家養(yǎng)老形式不會徹底消失，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式將是未來社會的發(fā)展趨勢。

1 老年人群現(xiàn)狀及法律法規(guī)對其保護情況

聯(lián)合國國際人口學(xué)會編著的 《人口學(xué)詞典》提出，65 歲以上人口達到或者超過總?cè)丝诘?%，這樣的社會即稱為“老齡社會”［1］。國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒-2020》數(shù)據(jù)顯示，2015 年—2019 年，我國65 歲及以上人口占比分別為10.47%、10.85%、11.38%、11.93%、12.57%；老年撫養(yǎng)比分別為14.33%、14.96%、15.86%、16.77%、17.80%。 由此可見，我國的人口老齡化程度和撫養(yǎng)負擔(dān)是逐年加重的。

國家統(tǒng)計局《中國統(tǒng)計年鑒-2020》顯示，我國城市居民主要疾病死因中，惡性腫瘤占比25.98%，心臟病占比23.29%，腦血管病占比20.51%；部分地區(qū)農(nóng)村居民主要疾病死因中， 心臟病占比23.47%，患腦血管病占比23.19%，惡性腫瘤占比22.96%。由此可見，心臟病、腦血管病、惡性腫瘤等疾病已成為我國居民疾病主要死因［2］。 此類疾病的絕大多數(shù)患者為老年人， 可見老年人需要的醫(yī)療資源投入很高。根據(jù)中國社會科學(xué)院研究預(yù)測，預(yù)計到2030 年，中國人口老齡化程度將位列世界之最，到那時我國將會面對更加嚴(yán)峻的養(yǎng)老問題。

《中華人民共和國憲法》第四十五條提出，本國公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家及社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)力，并且公民享有基本的養(yǎng)老權(quán)力［3］?！吨腥A人民共和國老年人權(quán)益保障法》第五條提出，我們要建立完備的社會養(yǎng)老服務(wù)體系，具體表現(xiàn)為居家養(yǎng)老是基石、社區(qū)養(yǎng)老為紐帶、機構(gòu)養(yǎng)老為保障，并提出“老吾老以及人之老”即關(guān)愛老人的口號。 如何履行好贍養(yǎng)老年人的義務(wù)，保障老人的身體和心理健康已經(jīng)成為國家和社會必須重視的重要課題。

目前， 我國的養(yǎng)老方式主要有如下三大類：居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式是一種將醫(yī)療資源同養(yǎng)老資源相互結(jié)合滲透的養(yǎng)老方式， 主要有醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部開設(shè)養(yǎng)老護理院、養(yǎng)老護理院內(nèi)部開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老護理院同醫(yī)療機構(gòu)合作三種形式［4］。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式面臨的法律問題及成因分析

2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老法律分散并缺乏專門立法國務(wù)院于2016 年10 月頒發(fā)了《“健康中國”2030 規(guī)劃綱要》，提出健康優(yōu)先的原則，并且提倡醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)同養(yǎng)老機構(gòu)相互融合，其中重點闡述了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式應(yīng)該是以“醫(yī)”為基礎(chǔ)，“養(yǎng)”為核心，提供交叉相容的養(yǎng)老方式，而不是單一依靠某一點來決定的。 截至目前，我國并沒有出臺國家層面專門針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的立法，已出臺的規(guī)范也都是地方層面的，例如青島市民政局于2017-12-20 出臺了 《青島市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)基本規(guī)范》、 寧夏回族自治區(qū)也提出了地方標(biāo)準(zhǔn)的《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基本規(guī)范》，這些規(guī)范的提出僅為當(dāng)?shù)蒯t(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式提供了有力的規(guī)范保障。

但就全國范圍來看， 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合依舊困難重重。長期以來，醫(yī)療機構(gòu)歸屬衛(wèi)生健康部門，養(yǎng)老機構(gòu)歸屬民政部門，在融合過程中醫(yī)療機構(gòu)有自己適用的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，養(yǎng)老機構(gòu)有《養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可辦法》， 對于處于初級發(fā)展階段的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式，法律缺乏統(tǒng)一的相關(guān)條規(guī)，也是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的原因之一［5］。

2.2 機構(gòu)運行缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 準(zhǔn)入門檻低 國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批登記工作的通知》（國衛(wèi)辦老齡發(fā)〔2019〕17 號）中有關(guān)“支持養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)”“支持醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)”與“支持新建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)”三方面內(nèi)容明確提出一系列簡化或取消審批程序、享受國家補助的舉措。 這些舉措在深化醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)審批流程和環(huán)境， 促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的同時，也進一步降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的準(zhǔn)入門檻，容易讓不具備醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)能力的機構(gòu)進入，不但浪費了國家在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的建設(shè)補貼，還會造成行業(yè)混亂。

2.2.2 從業(yè)人員管理不規(guī)范 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)需經(jīng)政府衛(wèi)生及民政行政部門分別審批、備案方可成立，機構(gòu)內(nèi)擁有專業(yè)的醫(yī)療護理設(shè)備和醫(yī)護人員團隊， 可以為老人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)。但對于負責(zé)照料老人日常生活的護工隊伍卻缺乏專門的從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、管理規(guī)范和就業(yè)保障規(guī)定，很多護工是年紀(jì)偏大的自由從業(yè)者或已退休人員，他們只有照顧家人的經(jīng)驗，缺乏專業(yè)機構(gòu)的培訓(xùn)和政府部門的技能評定。

而造成這一現(xiàn)象的因素又比較復(fù)雜。 一是護工的工資待遇普遍偏低，具有一定醫(yī)護專業(yè)知識的人很少會從事這類工作；二是工作強度大、工作內(nèi)容特殊，許多護工需要同時照顧多個失能或者半失能老人，要照顧他們飲食起居和個人衛(wèi)生，沒有護理經(jīng)驗的人很難適應(yīng)；三是很多機構(gòu)沒有與護工簽署長期的勞動合同，護工的數(shù)量隨著入住老人的數(shù)量隨時增減，造成護工行業(yè)穩(wěn)定性差，人員流動性強。對于機構(gòu)內(nèi)受照顧的老人來說，需要承受頻繁更換護工不適應(yīng)、護工護理行為不規(guī)范等風(fēng)險。

2.2.3 護理服務(wù)合同不規(guī)范 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)在進行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)過程中，是同老人的責(zé)任人（子女等）進行的入住協(xié)議的簽訂，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)根據(jù)老人入住前身體狀況進行評估，評估結(jié)果為輕度失能型老人、中度失能老人、重度失能老人等幾種狀況， 在合同約定中并未依據(jù)老人的自身情況，進行個性化的評估。

作為一種新型養(yǎng)老方式，市場上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)合同大多是依據(jù)普通養(yǎng)老范式合同進行改寫的，合同約定太過于格式化，對于一些中度失能偏意識不清，需要心理健康疏導(dǎo)的老人，機構(gòu)并未在合同中與老人或其家屬詳細約定照料方式。 老人需要的不僅是基本生存，還要有人文關(guān)懷。

2.2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)“門”難進 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的推行比較困難是因為， 它是一個新生事物， 雖然很多城市已經(jīng)推行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位，但是覆蓋人群還是十分有限，能入住到機構(gòu)內(nèi)部的很多是“關(guān)系戶”，比如醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員的直系親屬等，很難推廣到社會；此外，收費標(biāo)準(zhǔn)也是多少不一，因為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型新事物的提出跟它相配套的政策措施還不是十分的完善。

2.3 缺乏同醫(yī)保聯(lián)動政策 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的有效實施要依托于國家政策的普遍惠及，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一新型養(yǎng)老方式的推進是進入老齡化社會的進程中一項十分重要的舉措。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的有效施行依靠醫(yī)保政策的強大推手。 未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的推進離不開醫(yī)保對于老年人、慢性病患者的政策傾向。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的構(gòu)建，目前還存在醫(yī)養(yǎng)分離的狀態(tài)；一些醫(yī)養(yǎng)一體化機構(gòu)，在老人住院養(yǎng)老時是不可以啟動醫(yī)保的， 這對老人及其家屬來說，是很沉重的開銷，這也是高檔養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)員少、低端養(yǎng)老機構(gòu)普遍不想去的問題之一。 但目前尚缺乏將醫(yī)保資金用于支付醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老費用、以及防止機構(gòu)違規(guī)套取醫(yī)保資金的監(jiān)管等相關(guān)政策。

2.4 吸納社會資金存在法律風(fēng)險 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式資金融入的法律法規(guī)不完善，是導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式資金融入難的根本原因。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)承辦部門需要投入大量的資金去推動機構(gòu)運行，單單依靠自身是肯定不夠的，為了推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)更好的運行，很多機構(gòu)紛紛聯(lián)合愛心企業(yè)通過政府招投標(biāo)的形式來進行融資。 在吸納社會資本進行融合的過程中，政府對于企業(yè)往往會有政策優(yōu)惠傾向，但正是這一“優(yōu)惠傾向”使得良莠不齊的企業(yè)進入招投標(biāo)中來， 造成企業(yè)資質(zhì)難衡量、吸引投資難。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式作為一種區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老的養(yǎng)老方式，目前正處于初級發(fā)展階段，雖然國家及地方出臺了很多政策， 但并未明確法規(guī)條文，準(zhǔn)入門檻沒有明文規(guī)定，依據(jù)條例模糊不清，即使是朝陽產(chǎn)業(yè)，一旦無章可循的問題，也會導(dǎo)致資金吸納困難。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的法律規(guī)范化建議

3.1 完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)法律法規(guī) 希望國家有關(guān)行政部門能夠制定對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式硬件設(shè)施、人員管理、運行狀況等方面的監(jiān)督管理制度。 例如，設(shè)立對口部門，采取定期與不定期、明察與暗訪相結(jié)合的工作方式開展巡檢工作，了解其是否符合相關(guān)的規(guī)定，對不合格的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)進行罰款、限期整改、停業(yè)整頓直至撤銷運營資質(zhì)等處罰；對于侵犯老人權(quán)益的問題，可依照《侵權(quán)責(zé)任法》進行責(zé)任的界定，對機構(gòu)負責(zé)人以及相關(guān)人員進行處罰，情形嚴(yán)重的需要相關(guān)責(zé)任人依法負刑事責(zé)任。

3.2 規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)法律制度

3.2.1 加強機構(gòu)的法律評估 希望衛(wèi)生健康、民政和市場監(jiān)管等部門聯(lián)合成立一個集業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督管理、 考核和執(zhí)法等工作職能于一體的單位或部門。 加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的日常監(jiān)管，推動提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的服務(wù)能力和水平，真正讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)成為國家滿意、百姓放心的民生工程。

3.2.2 明確從業(yè)者權(quán)利義務(wù) 針對從業(yè)人員管理不規(guī)范的問題，希望能從國家層面明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合從業(yè)人員的權(quán)利與義務(wù)，以此對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)及從業(yè)人員進行制約。 一是大力發(fā)展從業(yè)人員崗前培訓(xùn)教育，讓更多符合條件、想從事護理行業(yè)的人員獲得“養(yǎng)老護理員”證書；二是對“醫(yī)中含養(yǎng)”“養(yǎng)中有醫(yī)”及“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老機構(gòu)均進行嚴(yán)格監(jiān)管，確保相關(guān)從業(yè)人員持證上崗；三是提高護工從業(yè)者薪酬待遇與社會地位，讓護工從業(yè)者擁有和其他企事業(yè)單位在編人員同樣的工資、保險待遇和晉升渠道。

3.2.3 機構(gòu)運行在法律下 希望國家衛(wèi)健委和其他有關(guān)行政部門為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)制定規(guī)范化制度，根據(jù)機構(gòu)類別明確機構(gòu)職能、人員及設(shè)施配置、責(zé)任范圍等內(nèi)容，督促各地區(qū)根據(jù)人口基數(shù)、人均收入水平、醫(yī)療條件水平等情況制定詳細的行業(yè)規(guī)范，對機構(gòu)的業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)及各方責(zé)任提出明確規(guī)定，并針對不同類別的機構(gòu)和服務(wù)對象制定不同的服務(wù)合同范本，真正做到“以人為本、因地制宜”。

3.2.4 制定入住規(guī)范 作為解決我國社會當(dāng)前及今后很長一段時間內(nèi)養(yǎng)老問題的重要“法寶”，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老方式需要得到國家及社會各個層面更高程度的認知。 首先，希望國家加大在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)方面的建設(shè)投入，為符合條件的醫(yī)療或養(yǎng)老機構(gòu)提供激勵政策， 提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量；其次，要通過立法、簽訂集體合同、長期勞動合同等方式，保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)從業(yè)人員的工作、生活質(zhì)量，不斷增強他們的幸福感和歸屬感，這樣才能吸引更多的人參與到這個行業(yè)當(dāng)中；最后，相關(guān)部門和機構(gòu)應(yīng)該加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的宣傳推廣力度，通過新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)平臺、政府部門或有關(guān)單位線下宣傳等方式，讓百姓知道和了解這項民生工程的作用和意義，讓更多需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老人得到照顧。

3.3 將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老費用部分納入醫(yī)療保險統(tǒng)籌 “看病難、看病貴”已經(jīng)成為當(dāng)今醫(yī)療市場的一個常態(tài)，對于一些退休的選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式養(yǎng)老的人員，政策提出最初的設(shè)想就是不想讓老人及其家屬頻繁奔波，節(jié)省其精力和財力。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的構(gòu)建，據(jù)筆者了解，在入住期間還是老人自費的，只有當(dāng)生病時，才能啟動醫(yī)保資金，高額的生活費對于很多老人來說， 也是很難承受的。甚至有一些老人及醫(yī)療機構(gòu)之間達成“默契”，收治了一些本應(yīng)該在護理院護理的人，其目的僅僅是為了啟動醫(yī)保資金，減輕負擔(dān)。 這么做，就容易出現(xiàn)套用醫(yī)保資金的情況， 倒不如醫(yī)保出臺相關(guān)政策，對于入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的老人進行一定的醫(yī)保資金補貼，這樣也能解決老人自身負擔(dān)，同時也能為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機構(gòu)收治更多因為入住費用太高而迫切需要住院的患者，更好地維護醫(yī)保資金的使用。

利用醫(yī)保資金對入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)的老人進行一定的補貼，這樣既能減輕老人的家庭負擔(dān)，又能讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)收治更多老人。 另外，目前我國的養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老保險以及醫(yī)療保險分別由民政部門、衛(wèi)生部門、社會保險事業(yè)服務(wù)中心和醫(yī)療保障局來監(jiān)管，希望國家將現(xiàn)有的多頭管理方式轉(zhuǎn)為一體化管理，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型醫(yī)療保險專項服務(wù)機構(gòu)，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老和醫(yī)保資金的運用更加規(guī)范化［6，7］。

4 加強機構(gòu)自我監(jiān)督及規(guī)范資金融入

社會資金的融入，會對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展起到積極的作用。 希望國家出臺有關(guān)支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)融資的法律法規(guī)，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式的市場準(zhǔn)入和資金投放制度，明確各方責(zé)任，建立監(jiān)管部門督促機構(gòu)， 確保民間資本執(zhí)行國家規(guī)范，各司其職，更好地推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)的蓬勃發(fā)展。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老方式作為一種適應(yīng)人口老齡化社會的新型養(yǎng)老方式，其未來發(fā)展的前景是不容小覷的，而規(guī)范其運行中的法律問題，做到有法可依，必定能促進其快速健康發(fā)展。