荊文慧，荊 潔

［作者單位］ 266071 山東青島，海軍第971 醫(yī)院骨科二病區(qū)（荊文慧），神經(jīng)外科（荊潔）

產(chǎn)后抑郁癥（postpartum depression，PPD）是指女性生產(chǎn)之后， 在多種因素作用下， 造成身體、情緒、心理等一系列變化的癥狀，臨床表現(xiàn)為情緒低落、反應(yīng)遲鈍、意志消沉、失眠等［1］，多由于遺傳因素、內(nèi)分泌的改變、產(chǎn)科因素、產(chǎn)婦性格特征、家庭關(guān)系、經(jīng)濟情況等因素所導(dǎo)致［2］。國內(nèi)報道產(chǎn)婦PPD發(fā)生率約為14.4%［3］，且發(fā)病率逐年增高。 產(chǎn)后抑郁不僅嚴(yán)重危害產(chǎn)婦身心健康，甚至可能導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)自殺、殺嬰行為［4］，給家庭、社會造成嚴(yán)重影響。筆者醫(yī)院于2019-02-23 收治1 例因產(chǎn)后抑郁癥攜帶嬰兒自殺致全身多處骨折及嬰兒死亡的患者，經(jīng)過精心護理患者順利出院。 隨訪1 年，患者精神心理狀態(tài)良好，骨折愈合好，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例資料

患者，女，26 歲，因產(chǎn)后抑郁懷抱剖腹產(chǎn)5 d 的健康男嬰從病房樓四樓跳下，男嬰當(dāng)場死亡，患者發(fā)現(xiàn)時隨即送至急診科， 行雙下肢X 線檢查顯示：（1）雙側(cè)股骨頸骨折；（2）左股骨遠(yuǎn)端開放性粉碎性骨折；（3）左髕骨骨折；（4）右脛骨開放性粉碎性骨折；（5）右外踝骨折；（6）左足跗骨骨折脫位；（7）骨盆骨折；（8）腹部閉合損傷。顱腦CT 無異常。?？茩z查示：雙髖關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢外旋、短縮畸形，雙髖部壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?，雙下肢縱向叩擊痛（+），髖關(guān)節(jié)活動明顯受限，左大腿遠(yuǎn)端可見長約10 cm 不規(guī)則皮膚裂傷， 深至骨折斷端，斷端撕脫。 右小腿近端可見長約25 cm，L 形皮膚裂傷，深至骨質(zhì)，部分軟組織脫套，脛骨結(jié)節(jié)部分撕脫。 右小腿畸形明顯，局部壓痛明顯，可觸及骨擦感及異?；顒?。 右踝關(guān)節(jié)腫脹，可觸及明顯的骨擦感，右踝關(guān)節(jié)活動受限，右足背動脈搏動可捫及，右足各足趾活動尚可。 左膝關(guān)節(jié)腫脹，髕前壓痛，膝關(guān)節(jié)伸屈活動受限，左足腫脹、壓痛明顯，可觸及骨擦感，左足背動脈搏動可捫及，左足趾感覺、運動良好。 婦產(chǎn)科檢查：患者泌乳正常、產(chǎn)后惡露正常。 入科后即在局麻下行雙下肢清創(chuàng)縫合、封閉負(fù)壓引流術(shù)（vacuum-assisted closure，VAC）、跟骨牽引術(shù)。 病情較穩(wěn)定后行愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分得分20 分以及患者健康問卷（PHQ-9）得分18 分，根據(jù)病史、目前應(yīng)用較多的由美國精神病學(xué)會于1994年制定的產(chǎn)后抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］描述的臨床癥狀、抑郁量表評分結(jié)果，診斷為產(chǎn)后抑郁癥，給予心理及藥物治療。 對患者進行手術(shù)9 分制評分法評估，綜合評分7 分，于3 月9 日在硬腰聯(lián)合麻醉下行左股骨頸骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折、髕骨骨折、右跗骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)， 右小腿清創(chuàng)VAC 負(fù)壓吸引；3月20 日在硬腰聯(lián)合麻醉下行右股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 術(shù)后給予補液、抗炎等對癥治療及肢體功能鍛煉，住院36 d，患者心理狀態(tài)良好，臨床治愈出院。 進行延續(xù)性護理及隨訪1 年，患者精神心理狀態(tài)良好，骨折愈合好，社會適應(yīng)力良好。

2 護 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 患者骨盆骨折可合并膀胱、尿道、直腸損傷及髂內(nèi)外動脈損傷，由高處墜落極易發(fā)生隱匿性內(nèi)臟出血， 認(rèn)真傾聽患者主訴，給予心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察患者生命體征，測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1 次/h，測量體溫4 次/d。 積極發(fā)現(xiàn)出血部位，密切觀察有無尿血及切口出血等情況，如出現(xiàn)煩躁、皮膚蒼白、濕冷，警惕休克先兆，應(yīng)盡快補充血容量，防止休克發(fā)生。

2.2 心理干預(yù) 建立和諧的護患關(guān)系，主動與患者交流，傾聽患者的心聲、了解患者內(nèi)心的真實想法，讓患者將內(nèi)心感受、想法講出來，避免一直憋在心里產(chǎn)生負(fù)面情緒，當(dāng)了解患者的想法后，給予有針對性的心理疏導(dǎo)及鼓勵，讓患者重拾自信［6］。心理治療是產(chǎn)后抑郁癥的一線治療，對產(chǎn)后抑郁癥患者進行個性化的心理輔導(dǎo)，為患者及其家屬講解有關(guān)產(chǎn)后抑郁癥的相關(guān)知識， 提供社會支持和飲食指導(dǎo)，產(chǎn)婦的抑郁狀態(tài)會得到明顯改善［7］。 同時要重視給予患者家屬心理支持， 使其也能夠正確面對現(xiàn)實，共同參與到患者抑郁心理的治療中，通過有效的心理支持，使患者及家屬樹立恢復(fù)產(chǎn)后正常生活的信心。

2.3 安全護理 為患者提供安靜、整潔舒適、設(shè)施安全的修養(yǎng)環(huán)境。 加強巡視，注意防范患者再次輕生，避免讓患者單獨活動，囑家屬24 h 陪伴患者。避免不安全因素，檢查有無刀、剪等利器放于患者周圍。 遵醫(yī)囑給予抗抑郁藥物治療，密切觀察用藥后反應(yīng)，做到服藥到口，以免發(fā)生藏藥或蓄積后一次性吞藥的風(fēng)險。

2.4 術(shù)后?？谱o理 （1）牽引護理。 擺放正確舒適的體位，保持下肢外展中立位，防止肢體內(nèi)翻或外旋，保持牽引有效性。 密切觀察患者患肢腫脹情況及足背動脈搏動、肢端皮膚顏色、溫度、淺感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。 采用封閉式換藥方法，先用碘伏消毒針孔，在針孔周圍包裹“Y”型無菌紗布，周邊用膠布貼緊，每天更換1 次，減少感染發(fā)生率［8］。 （2）VAC 的護理。 VAC 是一種利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間接或持續(xù)的在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，從而促進創(chuàng)面愈合的方法［9］。觀察患者雙下肢VAC 的密閉吸引狀態(tài)， 創(chuàng)面密閉效果不佳時可聽到絲絲的漏氣聲，可采用手術(shù)薄膜封閉漏氣處。 密切觀察患者引流液的顏色、量、性狀，保持敷料明顯塌陷、創(chuàng)面干燥、無液體聚集的穩(wěn)定負(fù)壓吸引［10］。 保持引流管妥善固定，避免牽拉引流管，定時進行擠壓以防止引流管堵塞。 （3）功能鍛煉。早期功能鍛煉可促進術(shù)后康復(fù)， 減少長期臥床所導(dǎo)致的深靜脈血栓及肌肉失用性萎縮等并發(fā)癥。術(shù)后初期教會患者踝泵運動、肌肉等長收縮訓(xùn)練，后期指導(dǎo)患者進行患肢抬高、 屈膝等進一步的功能鍛煉促進康復(fù)， 同時利用骨科牽引床進行半臥位上肢肌力訓(xùn)練。 如術(shù)后第1 天起指導(dǎo)患者進行踝泵運動，包括屈伸和繞環(huán)2 組動作［11］，配合被動屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)鍛煉。 術(shù)后3 周起進一步強化關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進行直腿抬高、側(cè)抬腿，慢慢增加角度練習(xí)，間隔1～2 d 增加10°，進行2～3次/d，持續(xù)30 min/次。

2.5 疼痛護理 妥善保護骨折部位，避免不必要的搬動，合理的制動能有效減輕疼痛，對患者進行綜合疼痛評估， 根據(jù)患者疼痛分值給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥。 給患者營造輕松、和諧的家庭氛圍，提供輕松、舒適的修養(yǎng)環(huán)境，通過聽音樂、看電視、閱讀、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，引導(dǎo)患者放松。

2.6 基礎(chǔ)護理及并發(fā)癥預(yù)防 （1）回乳護理。 按醫(yī)囑行大劑量維生素B6口服或麥芽煎茶飲，配合芒硝外敷乳房1 次/d 或根據(jù)具體情況增加外敷次數(shù)［12］。減少對乳房的機械刺激，減少泌乳反應(yīng)，保持乳房清潔衛(wèi)生，定時排空乳汁，必要時行吸奶器吸引，消除乳汁淤積，防止乳腺炎的發(fā)生。 （2）并發(fā)癥的預(yù)防。 多食粗纖維食物，指導(dǎo)患者按摩腹部，防止便秘，如發(fā)生便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉藥。 保持病室整潔、定時開窗通風(fēng)，避免患者受涼，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，勤翻身叩背，床上做擴胸運動，保持床鋪的平整、清潔干燥，在骨突處墊軟墊，保持患者皮膚清潔，防止肺部感染及壓瘡的發(fā)生。 妥善固定導(dǎo)尿管，避免牽拉尿管引起尿道損傷，指導(dǎo)患者多飲水，每日觀察患者惡露的顏色、性狀及量，如出現(xiàn)惡露較多且有惡臭時及時報告醫(yī)師，給予會陰擦洗2 次/d，保持外陰清潔，預(yù)防泌尿系感染。 給予常規(guī)抗凝藥物治療，指導(dǎo)患者進行股四頭肌舒縮、踝泵運動等主動及被動鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓及肌肉失用性萎縮。

2.7 延續(xù)性護理 患者出院后通過電話及手機微信形式與患者及其家人保持聯(lián)系進行延續(xù)性護理服務(wù)，對患者用藥、飲食、心理、運動等方面進行評估并給予針對性指導(dǎo)及建議，及時了解患者術(shù)后功能鍛煉效果、產(chǎn)后恢復(fù)及產(chǎn)后抑郁治療情況，引導(dǎo)患者以積極、樂觀的心態(tài)面對疾病，提高遵醫(yī)行為，使患者更加配合康復(fù)訓(xùn)練計劃，通過正確的護理指導(dǎo)、隨訪制度的落實干預(yù)提高患者的日常生活能力及社會適應(yīng)力［13］。

3 體 會

近年來孕產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，孕產(chǎn)期抑郁癥關(guān)乎孕產(chǎn)婦的身心健康、嬰幼兒的生長發(fā)育以及家庭的和諧［14］，必須引起社會的足夠重視。因此，進行完善的孕期保健、給予及時有效的家庭支持以及圍產(chǎn)期抑郁癥的篩查是防治孕產(chǎn)期抑郁癥的重要措施。 該例圍繞患者住院期間及出院后身心問題實施全面有效的治療和護理措施，使患者恢復(fù)了正確的認(rèn)知及身體的康健。