張繼輝

（吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

下咽也被稱為下喉咽，位于會厭上緣到環(huán)狀軟骨下緣之間，接口咽和下接食管。大量的實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)踐證明，在細(xì)胞真皮移植后，組織相容性良好，沒有明顯的排斥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)是輕微的，可以加速血管造影，促進(jìn)和指導(dǎo)組織的再生，并減少手術(shù)后瘢痕的形成[1-2]。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)作為生物敷料、真皮載體、軟組織等填充材料，廣泛應(yīng)用于臨床。近年來，耳鼻喉科科學(xué)家使用異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)治療耳鼻喉科疾病。異質(zhì)細(xì)胞外真皮基質(zhì)來自哺乳動(dòng)物皮膚，并且有多種來源[3-4]。隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，異質(zhì)細(xì)胞外細(xì)胞真皮基質(zhì)具有類似的生物特性，但價(jià)格低廉，有多種來源，并能更好地滿足臨床需要。本次研究擇取2018年3月到2020年3月到本院就診的喉癌、下咽癌需要進(jìn)行異種脫細(xì)胞真皮極致修復(fù)膜的患者20例，分析異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜在喉癌下咽癌手術(shù)缺損修復(fù)中的應(yīng)用結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2018年3月至2020年3月到本院就診的喉癌、下咽癌需要進(jìn)行異種脫細(xì)胞真皮極致修復(fù)膜的患者20例，男性19例，占研究組例數(shù)的95.00%，女性1例，占研究組例數(shù)的5.00%。最小患者年齡為40歲，最大70歲，平均（55.0±2.6）歲。在這之中，按AJCC對咽部腫瘤進(jìn)行分級（TNM），聲門區(qū)癌12例，2例T1N0M0患者、3例T2N0M0患者、4例T3N0M0患者、2例T3N1M0患者、1例T3N2M0患者；聲門上區(qū)癌5例，2例T3N1M0患者、3例T3N2M0患者；下咽癌患者3例，3例T3N1M0患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均無心腦血管疾病、凝血障礙、消化系統(tǒng)疾病、無全身感染病史，可以接受全麻手術(shù)。均通過腹部B超、頸部增強(qiáng)CT、食道吞鋇等檢查除去食道多發(fā)癌、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象，所有患者經(jīng)過電子喉鏡下活檢確診為喉癌、下咽癌。

1.2 方法

所有患者在腫瘤全切之后，基底組織量充足，能夠使用等量大小的修復(fù)膜將創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋操作，按照患者創(chuàng)面受損范圍進(jìn)行適當(dāng)修訂之后，適當(dāng)大于創(chuàng)面，將修復(fù)膜充分水化后，把up面向口腔方向放置，使用4-0或者5-0的可吸收縫線將修復(fù)膜的邊緣和黏膜邊緣進(jìn)行對位間斷縫合操作。即使用修復(fù)膜將肌肉組織瓣表面覆蓋轉(zhuǎn)移，修復(fù)膜和肌肉組織使用納鞋底縫合方式進(jìn)行縫合，保證兩者緊密貼合，局部加壓包扎。

術(shù)后注意事項(xiàng)：所有患者在手術(shù)后使用常規(guī)抗生素連續(xù)治療7～10 d，根據(jù)患者癥狀必要時(shí)使用鼻飼流食。觀察治療7～10 d后，取出加壓包扎的、填塞的碘仿紗布條，術(shù)后的第13天開始使用口部進(jìn)食，及時(shí)漱口和對術(shù)區(qū)進(jìn)行局部清潔。喉部手術(shù)患者在手術(shù)后注重護(hù)理氣管切開部位，術(shù)后的第13天，使用口部進(jìn)食，將取出加壓包扎的、填塞的碘仿紗布條，立即進(jìn)行電子喉鏡查看修復(fù)膜的生長近況和術(shù)腔局部情況。

2 結(jié)果

在20例患者中，黏膜破損的患者均已經(jīng)1級愈合，沒有出現(xiàn)排斥和過敏的情況，無全身感染和局部感染的情況發(fā)生。在手術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行電子纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)ADM修復(fù)膜的修復(fù)處都已經(jīng)被修復(fù)，切開氣管到拔管的時(shí)間范圍為8～31 d，平均10.6 d，咽喉的呼吸、吞咽、發(fā)音功能均已修復(fù)。所有患者在經(jīng)過治療后的1年內(nèi)生存，生存率是100.00%（20/20），治療后滿2年生存的患者有19例，生存率是95.00%（19/20），1例患者在治療后2年死亡，死亡率是5.00%（1/20），未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。

3 討論

受人民生活水平的提高以及醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)發(fā)展的影響，在治療惡性腫瘤方面取得了顯著進(jìn)展，因此，人們在癌癥根源消失后對生活質(zhì)量的要求越來越高。手術(shù)后損傷的修復(fù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，并直接影響手術(shù)后患者的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量[5-6]。下咽癌的主要修復(fù)方法是：胸大肌皮瓣修復(fù)、帶狀肌瓣修復(fù)。這兩種修復(fù)方法導(dǎo)致區(qū)域組織的損傷且手術(shù)時(shí)間較長。容易產(chǎn)生咽瘺，表面的容易形成肉芽，而且傷疤越近，影響吞咽功能的恢復(fù)。如果沒有抗分泌的口服藥物，則不可能實(shí)現(xiàn)異體或異種皮膚移植，而主體產(chǎn)生移植的液體和細(xì)胞免疫。免疫研究表明，宿主主要對皮膚細(xì)胞組成做出反應(yīng)。在用化學(xué)、物理等方法除去皮膚細(xì)胞組分之后，移植后不會出現(xiàn)明顯的分離反應(yīng)，但這將有助于表面的修復(fù)。在外科操作過程中，切割修復(fù)膜的尺寸應(yīng)略大于創(chuàng)作表面，從而讓修復(fù)膜緊固創(chuàng)面。在縫合過程中，嘗試跟隨肌肉纖維的方向，以減少淤青的形成。可以根據(jù)最大的縫合來增加傳統(tǒng)碘模仿袋的壓力方法。并且，可以按照膜的穩(wěn)定性和創(chuàng)面牢固性決定拆除荷包的時(shí)間。ADM是組織工程的主要成果之一，它通過組織工程方法去除了細(xì)胞組合物和可溶于身體或動(dòng)物皮膚的蛋白質(zhì)。膠原降解緩慢，大多數(shù)細(xì)胞真皮抗原組分被去除，并且所有移植不會導(dǎo)致細(xì)胞免疫和體液在移植后對異構(gòu)組織的免疫[7]。細(xì)胞真皮基板保存由基膜復(fù)合物形成的基膜和真皮的兩個(gè)面?；啄さ谋砻婵梢蕴峁┯糜谏掀ぜ?xì)胞移植的天然平面，這有利于脫水真皮的上皮，而皮膚表面有利于脫水真皮基底的快速血管成形。該異質(zhì)細(xì)胞真皮基質(zhì)源于身體的皮膚，并且對身體的源有效，從而限制其臨床應(yīng)用[8]。受組織工程技術(shù)的增長影響，異質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)具有類似的生物特性，本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后的組織收縮情況和基層組織去除深淺有密不可分的關(guān)系。主要用作燒傷修復(fù)移植材料的脫水皮膚基質(zhì)的早期研究已經(jīng)擴(kuò)大到了整形手術(shù)，而隨著臨床研究的深入，ADM的應(yīng)用范圍已經(jīng)相當(dāng)廣泛，如修復(fù)局部粘膜缺陷修復(fù)腹部疝氣、修復(fù)胸壁缺陷、耳鼻等領(lǐng)域。

本次研究結(jié)果顯示，在20例患者中，黏膜破損的患者均已經(jīng)1級愈合，沒有出現(xiàn)排斥和過敏的情況，無全身感染和局部感染的情況發(fā)生。在手術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行電子纖維喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)ADM修復(fù)膜的修復(fù)處都已經(jīng)被修復(fù)，切開氣管到拔管的時(shí)間范圍為8～31 d，平均10.6 d，咽喉的呼吸、吞咽、發(fā)音功能均已修復(fù)。所有患者在經(jīng)過治療后的1年內(nèi)生存，生存率是100.00%（20/20），治療后滿2年生存的患者有19例，生存率是95.00%（19/20），1例患者在治療后2年死亡，死亡率是5.00%（1/20），未發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移跡象。

綜上所述，異質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)修復(fù)膜提供了一種新的安全有效的方法來修復(fù)喉癌、下咽癌手術(shù)后粘膜缺陷，從而避免了某些患者因使用皮瓣修復(fù)而造成的更嚴(yán)重的損傷，并為簡單操作提供了更好的臨床應(yīng)用前景。