朱文明

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶）

0 引言

乳腺癌是威脅全球女性健康最常見的惡性腫瘤之一。在女性癌癥中發(fā)生率居第一位而死亡率居第二位[1-2]。隨著放療、化療、靶向治療等診治技術(shù)的發(fā)展，根治性手術(shù)仍是乳腺癌治療的重要方式。雖然保乳手術(shù)加上后續(xù)放射性治療可以達(dá)到乳腺癌根治目的和保留乳房一定的完整性，但由于保乳術(shù)手術(shù)指征的局限性，對于那些腫塊較大、多灶性腫瘤、距離乳頭乳暈較近的患者，不得不接受乳房全切，而這對患者的身心健康造成了巨大的影響[3]。雖然新輔助化療和腫瘤整形術(shù)（Oncoplastic Surgery）的發(fā)展，增加了保乳的機(jī)會，但這部分病人行乳房全切仍是主要的方式[4-5]。因此，對于這些沒有辦法保留乳房的病人來說，乳房重建手術(shù)成為一種重要的手術(shù)方式。

保留皮膚的乳房全切手術(shù)（Skin-sparing Mastectomy,SSM）和保留乳頭的乳房全切手術(shù)（Nipple-sparing Mastectomy, NSM）發(fā)展，使得在進(jìn)行乳腺癌根治手術(shù)的同時也可以進(jìn)行乳房重建手術(shù)，并能夠保證一定的美觀度[6-8]。與自體皮瓣相比較起來，乳房假體重建由于簡單、方便、手術(shù)方式易于掌握、沒有供區(qū)相應(yīng)的并發(fā)癥，目前乳房假體重建是主要的重建手術(shù)方式[9]。而術(shù)后放療的增加，導(dǎo)致放療和重建的時序選擇、放療技術(shù)和重建方式的選擇、放療后重建的效果等方面出現(xiàn)各種爭議[10-11]。但總體來說，乳房重建對于行乳房全切手術(shù)的患者來說，帶來了巨大的心理和美觀度獲益。

1 是否選擇重建

對于是否選擇重建的決定因素是多樣的。很多患者并不接受重建手術(shù)，這可能是因為她們可能對于這種手術(shù)方式缺乏了解， 而且并不覺得這種身體和心理健康的完整性是必要的，并且擔(dān)心這種手術(shù)會導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)難以被發(fā)現(xiàn)。而對于那些選擇進(jìn)行重建手術(shù)的患者來說，她們認(rèn)為這種手術(shù)可以使得她們不用佩戴外部假體、可以穿更貼身的衣服、恢復(fù)作為女性在心理上的完整性等[12]。據(jù)報道，在社會情感健康方面，那些接受了乳房重建的患者比沒有進(jìn)行重建手術(shù)的患者要更好[13]。但有的患者可能因為對重建手術(shù)的了解不足、對外形過高的期待、重建后乳房不真實的感覺以及假體缺乏自然下垂度等，導(dǎo)致對最終重建的效果并不是特別滿意[14]。

2 進(jìn)行乳房重建的時機(jī)選擇

目前對于進(jìn)行乳房重建的時機(jī)仍有一定爭議，但已有大量研究表明，在進(jìn)行乳房全切后即刻行乳房重建在腫瘤安全上是可行的，且能夠達(dá)到一定的美觀度[15-16]。有研究表明，在行乳房全切后即刻進(jìn)行乳房重建的患者有更好的生活質(zhì)量和心理健康。且在進(jìn)行即刻重建時由于乳房下皺襞的保留使得重建的乳房有更好的美觀度[17]。而術(shù)后放療對即刻假體重建的不良影響仍是有爭議的。一些研究表明，即刻重建后放療會導(dǎo)致重建的乳房有更差的美學(xué)效果，引起皮膚切口愈合延遲、纖維化、包膜攣縮等并發(fā)癥的可能性要更高[18-19]。而且由于術(shù)后皮膚的缺損，難以植入體積較大的假體且不能有很好的乳房下垂度。

因此，基于以上即刻植入假體重建手術(shù)方式的不足，1982年，Radovan提出了先使用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚，再植入永久性假體的手術(shù)方式[20]。這種手術(shù)方式在其后又經(jīng)歷了多次改革。MD Anderson癌癥中心在2004年提出了“延遲-即刻”重建的方案[21]，這種延期-即刻乳房假體重建的手術(shù)方式，在行乳房全切手術(shù)后，植入組織擴(kuò)張器，期間多次注射生理鹽水?dāng)U張皮膚，待患者放射治療等結(jié)束，且皮膚擴(kuò)張到一定程度后，再進(jìn)行擴(kuò)張器置換手術(shù)，更換為永久性假體。這種手術(shù)方式很好地解決了乳房重建與放療之間的沖突。而且在進(jìn)行二期假體置換手術(shù)時，可以同時進(jìn)行對側(cè)對稱性手術(shù)，以達(dá)到更好的美學(xué)效果?？偟膩碚f，對于患者究竟是進(jìn)行一步法直接即刻植入假體，還是行兩步法擴(kuò)張期-假體置換手術(shù)，需要綜合患者自身乳房的大小、腫瘤的位置和大小、前哨淋巴結(jié)的情況、患者是否抽煙、后續(xù)是否需要進(jìn)行放療以及患者自身的意愿來綜合進(jìn)行考慮。

3 一步法與兩步法的優(yōu)勢與劣勢

在最初行一步法假體重建時，僅是簡單地將假體置入胸大肌后房填補(bǔ)乳房切除后的缺損，假體重建的乳房沒有自然的下垂度，因此患者術(shù)后的滿意度并不高。因而直接假體植入僅適合與乳房體積較小且下垂度較低的患者。而對于兩步法手術(shù)來說，醫(yī)師可以通過成形的擴(kuò)張器對雙側(cè)的對稱度進(jìn)行基本判斷，而在二期手術(shù)時進(jìn)行局部的調(diào)整或者進(jìn)行對側(cè)的對稱性手術(shù)，以達(dá)到更好的美觀度。而且由于放療的不確定性，在很長一段時間內(nèi)，兩步法受到更廣泛的使用。后來隨著腫瘤安全性的確定，以及生物基質(zhì)如ADM（Acellular Dermal Matrix）及合成網(wǎng)片等生物材料的發(fā)展[22]，使得一部法假體重建有更自然的外形和下垂度，從而擴(kuò)大了一步法的使用。而且由于一步法避免了二次手術(shù)的風(fēng)險、費用，縮短了患者康復(fù)的時間，患者沒有乳房缺失的過程，更有利于患者心理恢復(fù)，亦被廣泛接受。

而對于并發(fā)癥來說，目前一步法和兩步法之間仍然存在爭議。在過去的報告中，早期的并發(fā)癥包括感染、血腫、血清腫、皮瓣壞死、傷口延遲愈合、假體移位或者外露、假體失敗等[23-24]。而晚期并發(fā)癥主要是感染、包膜攣縮、假體破裂等[25]。Basta等人的一項Meta分析表明，對于假體感染、血腫、血清腫、包膜攣縮等并發(fā)癥來說，一步法與兩步法之間并沒有明顯的差異。而從皮瓣壞死、二次手術(shù)率、假體失敗等并發(fā)癥來看，一步法的發(fā)生率要更高[26]。但也有人認(rèn)為，只要選擇合適的患者，一步法也同樣能夠達(dá)到一定的美學(xué)效果。其中，大體積乳房、全身系統(tǒng)性疾病、吸煙、年齡較大等均可能時造成即刻假體重建失敗的危險因素。因此，對于進(jìn)行這種手術(shù)的患者，我們需要進(jìn)行合適的選擇。

隨著早期乳腺癌放射治療的增加，使得重建計劃的制定更加復(fù)雜。在Foder等人的報告中，與放療相關(guān)的并發(fā)癥主要包括Ⅲ～Ⅳ級的包膜攣縮，相比于那些未接受放療的患者，進(jìn)行放射治療的患者包膜攣縮率從10%～40%增加到29%～68%。而且總體的并發(fā)癥發(fā)生率也是顯著升高的。Foder等人發(fā)現(xiàn)，無論是即刻重建還是延期重建，進(jìn)行放射治療患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率均要更高[27]。而且，放療還與重建失敗、二次手術(shù)率增加、身體及心理滿意度降低均密切相關(guān)。因此，對于有可能進(jìn)行放療患者重建方式的選擇，我們更加需要綜合慎重考慮。

4 結(jié)論

總的來說，對于行乳房全切的患者術(shù)后重建方式及時機(jī)的選擇，需在保證腫瘤安全性的情況下，綜合多種因素綜合考慮。腫瘤科、乳腺外科、整形外科的多學(xué)科綜合性決策是十分重要的。結(jié)合腫瘤性質(zhì)、患者自身條件、放療與重建時序的選擇、患者自己的決定權(quán)等多種因素綜合考慮，制定個體化重建方案，以腫瘤的綜合治療為原則，為患者制定最佳的治療方案，以達(dá)到最佳的美容和心理康復(fù)效果，提高患者的生活質(zhì)量。