蔣欣妍,羅雪，陸丹

(南寧市第一人民醫(yī)院脊柱骨病科，廣西 南寧 530022)

0 引言

胸椎骨折在臨床上比較常見，因解剖結(jié)構(gòu)存在一定的特殊性，容易合并脊髓神經(jīng)損傷及嚴(yán)重的胸外傷，導(dǎo)致肋間肌活動受限，甚至呼吸抑制[1]。脊柱骨折而致的劇烈疼痛，給患者帶來巨大的痛苦，患者長期臥床繼而出現(xiàn)泌尿系感染，壓瘡等并發(fā)癥，逐漸喪失自理能力，與社會脫節(jié)，給心理造成巨大的創(chuàng)傷。而出現(xiàn)胸椎骨折伴有精神分裂癥的患者無疑給護理工作增加了更大的難度和挑戰(zhàn)，精神分裂癥屬重性精神類疾病，病因未明，據(jù)調(diào)查顯示我國精神疾病約占疾病類負擔(dān)的14%，急性發(fā)作期患者幻聽發(fā)生率高達70%以上，已成為嚴(yán)重危害國民身心健康的負面因素[2]。 2019年6月11日我科收治了一名胸12椎體壓縮性骨折伴精神分裂癥的青年女性患者，經(jīng)手術(shù)治療和精準(zhǔn)的圍手術(shù)期護理，患者安全的度過圍手術(shù)期，沒有發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥和意外，于2019年6月24號康復(fù)出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者女，27歲，因“高空墜傷致胸腰背部疼痛伴活動受限2小時”于2019年06月11日12時38分急診由平車推送入院?；颊咦栽V，2小時前因過量服用精神類藥物喹硫平6片，并睡眠不好，故從3樓墜下，當(dāng)時頭部及背部先著地，致胸腰背部疼痛畸形、活動受限，當(dāng)時有出現(xiàn)過短暫昏迷，具體不詳，不能自行站立行走，無胸悶不適，無雙下肢麻木疼痛乏力，無惡心嘔吐、腹脹腹痛，無氣促、呼吸困難，路人急呼“120”接送至我院急診就診，頭顱CT平掃，胸部CT平掃，上腹部CT平掃，下腹部CT平掃，腰椎CT平掃示顯示：(1)顱內(nèi)未見明顯血腫，顱骨未見明確骨折征象，請結(jié)合臨床，如癥狀不減，建議隨診復(fù)查以排除遲發(fā)出血的可能；(2)右側(cè)乳突炎；(3)兩下肺帶狀模糊影，考慮墜積效應(yīng)可能，請結(jié)合臨床；(4)肝、膽、胰、脾及雙腎CT平掃未見明顯異常；(5)T12椎體壓縮性骨折，骨折線累及前中后柱，對應(yīng)后方椎管輕度受壓，建議結(jié)合CT三維重建進一步觀察；(6)T11后方棘突及T11、12椎體右側(cè)橫突骨折，建議行三維重建進一步觀察。遂擬“胸12椎壓縮性骨折”，收住我科住院治療?；颊邆缶袂芳?，未進食，未解大小便，體重?zé)o明顯減輕?；颊呒韧小熬癫　辈∈罚趶V西南寧腦科醫(yī)院及第五人民醫(yī)院住院治療，并自服精神類藥物喹硫平3片bid控制病情，無藥物過敏史，余無特殊。查體顯示，體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/68mmHg。神志清，精神可，表情痛苦。對答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，心率76次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。全腹軟，無壓痛，未及包塊。四肢端暖，無紫紺。專科情況：頭顱右枕部可見一長約4cm的挫裂傷口，未縫合，無明顯滲血滲液，頭顱CT提示無異常，當(dāng)時有短暫昏迷，具體不詳，頸椎屈伸及旋轉(zhuǎn)輕度受限，頸項部輕度壓痛，無叩擊痛，雙側(cè)屈腕屈指、伸指肌力III級，雙側(cè)伸腕肌力III級，右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌IV級，左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌肌IV級，雙手霍夫曼征(-)。雙上肢皮膚感覺正常，鞍區(qū)皮膚痛覺，觸覺減退，肛門括約肌收縮力減弱，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨骨膜反射正常存在，雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)可見片狀瘀斑。胸腰椎曲度因疼痛未能配合檢查，雙側(cè)踇背伸肌肌力II級、雙側(cè)踇背屈肌力II級，雙下肢肌力II級，雙側(cè)股四頭肌力III級，雙下肢皮膚感覺正常，雙膝反射正常，雙側(cè)踝反射正常、雙側(cè)巴氏征陰性，其余病理反射未引出。

初步診斷：(1)胸12椎體壓縮性骨折；(2)右枕部挫裂傷；(3)T11后方棘突骨折；(4)T11、12椎體右側(cè)橫突骨折；(5)精神分裂癥，殘留期、入院后予以完善各項相關(guān)檢查，血常規(guī)生化、凝血功能、免疫、頭顱、胸腰椎MRI檢查等，予以心電血氧飽和度監(jiān)測、護胃、止痛、補液等治療，予頭部挫裂傷清創(chuàng)縫合，肌注馬破傷風(fēng)免疫球蛋白注射液預(yù)防破傷風(fēng)，并請精神科會診協(xié)助診治等，完善各項術(shù)前檢查于6月12日行經(jīng)后路胸椎多裂肌入路切開減壓+骨折復(fù)位+釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。

2 護理過程

2.1 入院處置-熱心接

接到急診科電話通知有新病人入院，了解基本情況后立即鋪床，準(zhǔn)備好被服，裝好開水，急診病人常規(guī)備好心電監(jiān)護儀，吸氧裝置。病人到達病區(qū)后，詳細與急診科護士交接班，測量生命征，查看患者一般情況，檢查患者神志，四肢活動情況，外傷情況及心理活動等，詢問患者既往病史，了解患者既往有“精神病”病史后，即刻告知家屬務(wù)必有專人24小時陪護，詳細給患者做入院介紹，介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護士，病區(qū)環(huán)境，設(shè)施的使用等，征得患者同意幫助其更換干凈的病服同時特別注意保護患者的隱私，通過熱心誠摯的接待消除患者對環(huán)境的陌生感及對疾病的恐懼。同時將此特殊病例報告科室主任及護士長，班班交接此重點病人，患者身上禁止攜帶堅硬或鋒利的物品，病室內(nèi)不放置危險物品，保持病室通風(fēng)、安靜、整潔，光線柔和，多方面確?；颊叩陌踩?。

2.2 術(shù)前護理-耐心講

耐心給患者介紹胸椎骨折的治療方法及愈后，以及介紹其他病友術(shù)后康復(fù)的成功案例。特別避開不在患者面前提此次發(fā)生胸椎骨折的病因及臨床表現(xiàn)等疾病知識，以免刺激患者。其他事項與患者家屬詳細講解即可。語氣柔和，語速稍慢的告訴患者將要為其做哪些術(shù)前準(zhǔn)備，并取得患者同意，遵醫(yī)囑進行備皮，術(shù)前更衣，交代禁飲禁食的時間，皮試，配血，告知術(shù)中配合方法等。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 細心觀-細心觀察患者的病情

術(shù)后患者安返病房，四人平穩(wěn)精準(zhǔn)過床，觀察患者神志清醒，對答切題，軸線翻身，查看患者胸背部皮膚受壓情況，皮膚完好無壓紅，雙下肢肌力活動同術(shù)前，傷口紗布包扎好，外觀干潔無滲血，傷口引流管固定通暢，引出血性液5mL，尿管固定在位，引出淡黃色尿液，頸部深靜脈置管固定好，輸液通暢，連接止痛泵，各管道帖有標(biāo)識，字跡清晰。遵醫(yī)囑進行心電血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，記24小時傷口引流量，有內(nèi)固定物植入，預(yù)防感染：術(shù)后48h內(nèi)使用頭孢唑啉鈉2.0g靜滴 Bid，口服接骨七厘片1.5g，5片，bid促骨折愈合、注射用奧美拉唑鈉60mg預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、0.9%氯化鈉注射液10mL+酸氨溴索注射液30mg霧化吸入、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液80mg，4支營養(yǎng)神經(jīng)，脫水消腫、止血、補液等對癥支持治療；局部理療促進切口愈合、根據(jù)心理科會診意見指導(dǎo)患者按時服用精神類藥物喹硫平3片bid控制病情，逐步在醫(yī)師護士指導(dǎo)下行功能鍛煉。

2.3.2 耐心講-提供精準(zhǔn)的個性化的心理護理，時刻警覺患者的心理活動變化，及時干預(yù)

心理護理對一般骨折的普通患者都是非常重要的，突然的創(chuàng)傷以及骨折帶來的痛苦會讓患者焦慮甚至恐懼，更何況是合并精神病史的患者，為其實施個性化的心理護理是非常重要和緊迫的，幫助患者安全度過圍手術(shù)期以及防止患者出院后再發(fā)生同樣的悲劇。患者術(shù)后安返病房后，出現(xiàn)煩躁情緒，抓撓醫(yī)護人員，出現(xiàn)幻聽，要求下床。責(zé)任護士立即加大止痛泵藥量，同時輕聲安撫病人，耐心疏導(dǎo)，撫摸患者雙手，告知手術(shù)非常成功，靜養(yǎng)幾天即可下床，為患者梳理頭發(fā)，喂溫水。責(zé)任護士了解患者是單親家庭，母親多年前因病去世，而父親代替不了母親那般細心與耐心，了解到患者自小與姑姑較親近，遂建議父親請姑姑一起前來照顧患者，讓其重新感受失去已久的那份母愛。術(shù)后第二天晚上患者再次出現(xiàn)煩躁焦慮情緒，要求護士陪其聊天，護士坐在床邊聽患者講述自己的生活和煩惱，開導(dǎo)患者，只要按時吃藥控制好病情，一樣可以展望未來。

2.3.3 誠心幫

2.3.3.1 體位護理

患者平臥睡硬板床，使軀干保持同一水平上，每兩個小時協(xié)助患者軸線翻身一次，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，患者側(cè)臥后，背部可用枕頭頂住，避免上下身臥位的不一致，造成胸腰部脊柱的扭轉(zhuǎn)[3]，同時兩膝間墊枕支持，增加其舒適感。

2.3.3.2 疼痛護理

術(shù)后麻醉消失后感覺開始恢復(fù)，疼痛逐漸加劇，此時對患者的手術(shù)情況準(zhǔn)確評估，使用疼痛評估尺進行疼痛評估，根據(jù)疼痛評分給予鎮(zhèn)痛泵止痛，嚴(yán)密觀察患者未出現(xiàn)惡心嘔吐的情況。為了避免各種不必要的刺激，給患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境，特意給患者安排單獨的病室，保持病室干凈整潔安全，光線柔和，使患者放心。

2.3.3.3 管道護理

所有管道均做好二次固定，向患者說明留置傷口引流管和尿管的目的，翻身和活動時保護管道，不可自行拔管，術(shù)后第一天傷口引流量為30mL，術(shù)后第二天予拔除引流管。維護引流系統(tǒng)的密閉性和完整性是導(dǎo)尿管日常維持的基本原則，對于導(dǎo)尿管進行任何操作時，均進行無菌操作。每日擦身兩次，保持尿道口清潔，鼓勵患者多飲水，指導(dǎo)膀胱鍛煉，于術(shù)后第5天拔除尿管，拔除尿管時無需夾閉尿管?；颊呷孕枧P床，指導(dǎo)其床上使用便器，建議購買女性專用尿壺，患者平臥位將尿壺貼合皮膚即可排尿，減少抬臀拱背帶來的不適，盡量減少可能對患者引起不良刺激。經(jīng)過指導(dǎo)與訓(xùn)練，患者可以自己使用便器自主排尿。輸液量減少及鎮(zhèn)痛泵使用完畢后，盡早將頸深靜脈置管拔除。

2.3.3.4 用藥指導(dǎo)

向患者及家屬講解藥物的作用，以及藥物療效和不良反應(yīng)的觀察，指導(dǎo)患者正確的咳嗽咳痰方法，遵醫(yī)囑進行霧化吸入，預(yù)防肺部感染。向患者詳細講解抗精神病藥物的作用與不良反應(yīng)，強調(diào)堅持服藥、正確服藥的重要性[4]。

2.3.3.5 功能鍛煉指導(dǎo)

術(shù)后當(dāng)日開始指導(dǎo)主動鍛煉結(jié)合被動鍛煉，指導(dǎo)患者主動做踝泵鍛煉和股四頭肌收縮鍛煉，股四頭肌在靜止?fàn)顟B(tài)下收縮與舒張功能練習(xí)：收縮繃緊股四頭肌15s后，放松，一縮一放為1次。指導(dǎo)患者做直腿抬高鍛煉，五點支撐法，飛燕式，循序漸進，以胸腰背部無疼痛為準(zhǔn)，功能鍛煉可防止神經(jīng)根黏連和肌肉萎縮。

2.3.4 溫馨送-出院指導(dǎo)

患者于2019年6月24號康復(fù)出院，住院天數(shù)總共為14天。出院當(dāng)天告知家屬辦理出院的流程，復(fù)印病歷，復(fù)診時間等事項，發(fā)放主管醫(yī)生名片隨時咨詢，建議患者在胸腰段護具的保護下逐漸下床活動，囑患者出院后減少彎腰動作，應(yīng)屈膝關(guān)節(jié)下蹲，堅持功能鍛煉， 建議術(shù)后3個月內(nèi)坐便。定時定量服用精神類藥物，不可擅自中途停藥或加量服藥，定時到南寧市第五人民醫(yī)院復(fù)診。

2.3.5 愛心訪-出院兩周后進行電話回訪

了解患者出院后康復(fù)情況及出院后的遵囑性，了解患者的生活狀況和心理活動情況，給予健康咨詢和指導(dǎo)，督促患者堅持功能鍛煉。同時著重對家庭關(guān)系進行干預(yù)，讓家屬充分了解患者的病情變化，以及時給予患者心理支持和安慰，學(xué)會觀察患者病情，及時判斷患者精神疾患復(fù)發(fā)，及時冷靜處理，時刻注意保護患者人身安全，將精準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)貫穿于入院、住院、出院、隨訪全程中。

3 討論

精神病患者由于動作、行為、意志、情感、認識等方面出現(xiàn)持久性、明顯性異常，不僅給患者帶來極大的痛苦，而且也增加了社會與家庭的負擔(dān)[3]。該患者在院期間接受了醫(yī)生精湛的手術(shù)技術(shù)和優(yōu)秀的護理團隊提供精準(zhǔn)的護理服務(wù)，可以較快康復(fù)出院，沒有發(fā)生任何手術(shù)并發(fā)癥和意外，但是有一個問題令人擔(dān)憂，患者出院回家后沒有醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管了，是否會有意外發(fā)生呢？這就更多地需要家庭和社會力量去多關(guān)心這樣一個特殊群體，幫助其回歸社會，實現(xiàn)自我價值。