聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院（450000）劉萍

病歷是指醫(yī)務(wù)人員對個(gè)體疾病發(fā)生、進(jìn)展、診斷、檢查、治療、轉(zhuǎn)歸等過程的記錄，可體現(xiàn)患者診治過程、醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人資料，且其作為系統(tǒng)化健康信息集合，理論上可實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)療結(jié)構(gòu)資源共享，便于臨床醫(yī)師客觀、準(zhǔn)確掌握患者病情[1]。而病歷管理是一種涉及多醫(yī)務(wù)人員、多部門的工作，任一環(huán)節(jié)均可能出現(xiàn)缺陷，繼而會影響病歷質(zhì)量，不利于臨床全面準(zhǔn)確把握病情，且可能引發(fā)醫(yī)患糾紛[2]。故強(qiáng)化病歷質(zhì)控尤為重要。根本原因分析法（RCA）屬于回溯性分析，注重對整個(gè)系統(tǒng)、過程的改善，能預(yù)防相應(yīng)問題二次發(fā)生[3]。鑒于此，本研究選取我院出院病歷3876份，旨在探討RCA法對其書寫合格率、病歷診療缺陷及規(guī)章制度缺陷的影響。具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年8月～2020年6月我院出院病歷3876份進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)出院時(shí)間分組，其中2019年8月～2020年1月間1938份為常規(guī)組，2020年2月～2020年6月間1938份為RCA組。常規(guī)組病歷中女884例，男1054例，年齡23～74歲，平均（48.36±12.54）歲；RCA組病歷中女912例，男1026例，年齡22～76歲，平均（49.65±13.07）歲。常規(guī)組、RCA組所納入病歷患者性別、年齡等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組實(shí)施傳統(tǒng)出院病歷管理，根據(jù)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定書寫病歷，出院后7d內(nèi)全部病歷回歸病案科。

RCA組于常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合RCA法。（1）建立RCA小組：4名質(zhì)控科病歷質(zhì)控人員（固定）、52名質(zhì)控醫(yī)師或質(zhì)控專家（流動），每期抽選6名質(zhì)控醫(yī)師或質(zhì)控專家和4名質(zhì)控科病歷質(zhì)控人員成立RCA小組。（2）問題分析：開展RCA小組研討會，應(yīng)用RCA方法分析上季度出院病歷問題，以頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，并引導(dǎo)小組成員根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮聯(lián)想，分析、總結(jié)、查找出院病歷中存在問題：①護(hù)理人員工作量大，晚班護(hù)士少，就診人數(shù)較多是造成查房記錄不及時(shí)、過于簡單的主要原因。②部分醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、知識掌握不牢、重視程度不夠、工作量大、與質(zhì)控員缺乏溝通是導(dǎo)致檢查依據(jù)不充分、診斷籠統(tǒng)、用藥不合理的主要原因。③一線醫(yī)生工作量大、流動性大、質(zhì)控評估失衡是造成醫(yī)囑制度、會診制度缺陷的主要原因。（3）改進(jìn)措施及實(shí)施方法：加強(qiáng)住院醫(yī)生三基知識教育，借助“名家講堂”、“崗前培訓(xùn)”、“病歷質(zhì)量點(diǎn)評會議”、“一線醫(yī)師點(diǎn)評大會”、“針對式獨(dú)立化培訓(xùn)”加強(qiáng)住院醫(yī)生對出院病歷規(guī)范書寫、法律法規(guī)正確認(rèn)識，嚴(yán)控基礎(chǔ)質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)文化潛質(zhì)、內(nèi)涵及診療活動中醫(yī)務(wù)人員重要性，促使醫(yī)務(wù)人員外化于行、內(nèi)化于心；組織典型案例（醫(yī)患糾紛）分析、學(xué)習(xí)，強(qiáng)化一線醫(yī)務(wù)人員對真實(shí)、客觀記錄病歷的認(rèn)識，以提升責(zé)任意識；設(shè)計(jì)軟件系統(tǒng)，簡化修改病歷流程，進(jìn)行網(wǎng)上病歷修改，相關(guān)部門、科室審核同意后即可進(jìn)行在線病歷修改，減少醫(yī)務(wù)人員病歷修改耗時(shí)，并進(jìn)行合理人員配備，如安排助手給一線醫(yī)生，負(fù)責(zé)書寫、完善病歷；強(qiáng)化出院病歷管理，做到責(zé)任到人，并制定獎(jiǎng)懲方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①病歷書寫合格率：根據(jù)手術(shù)科室及非手術(shù)科室病歷質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)判斷，無“※”、“#”評價(jià)為優(yōu)；無“#”評價(jià)，1個(gè)“※”評價(jià)為良；“※”評價(jià)≥2個(gè)或出現(xiàn)“#”評價(jià)為差。良、優(yōu)病歷均視為書寫合格。②病歷規(guī)章制度缺陷：查房記錄、審簽制度、會診制度、醫(yī)囑制度。③病歷診療缺陷：診斷籠統(tǒng)、用語不規(guī)范、非計(jì)劃二次手術(shù)、不合理用藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示、χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷書寫合格率 RCA組病歷書寫合格率92.98%（1802/1938）高于常規(guī)組84.00%（1628/1938），差異顯著（P＜0.05）。

2.2 病歷規(guī)章制度缺陷 RCA組查房記錄、審簽制度、會診制度、醫(yī)囑制度缺陷率1.14%、5.42%、4.23%、1.55%低于常規(guī)組3.97%、11.04%、9.08%、4.59%，差異顯著（P＜0.05）。

2.3 病歷診療缺陷 RCA組診斷籠統(tǒng)率1.29%、用語不規(guī)范率5.78%、非計(jì)劃二次手術(shù)率1.08%、不合理用藥率1.50%低于常規(guī)組3.72%、12.13%、2.22%、4.33%，差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

RCA法是一種基于瑞士乳酪理論的問題處理方法，深度剖析問題根本原因，查找問題解決關(guān)鍵及預(yù)防措施，然后制定針對性的可行計(jì)劃，避免常規(guī)針對單一事件的管理漏洞，實(shí)現(xiàn)標(biāo)本兼治目的[4]。有研究表明，應(yīng)用RCA法可從根本上分析電子病歷檔案常見缺陷原因，提升電子病歷檔案書寫合格率[5]。本研究顯示，RCA組病歷書寫合格率92.98%高于常規(guī)組84.00%（P＜0.05），與上述研究一致?？梢姂?yīng)用RCA法可提高出院病歷書寫合格率。分析原因在于借助RCA法全面、深入分析出院病歷缺陷原因，并從思想、行動上強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知，提高責(zé)任意識、法律意識[6]，能提高出院病歷書寫質(zhì)量，提高合格率。另外本研究發(fā)現(xiàn)，RCA組查房記錄、審簽制度、會診制度、醫(yī)囑制度缺陷率及診斷籠統(tǒng)率、用語不規(guī)范率、非計(jì)劃二次手術(shù)率、不合理用藥率低于常規(guī)組（P＜0.05），提示借助RCA法可顯著降低病歷診療、規(guī)章制度缺陷率。究其原因在于RCA法作為一種失誤分析方法，通過對上季度病歷存在問題進(jìn)行全面分析，能深入剖析、查找既往病歷不足之處，而經(jīng)頭腦風(fēng)暴法制定一系列解決措施，查找出問題解決關(guān)鍵，能有效避免同一問題二次發(fā)生；另外采用責(zé)任到人制、獎(jiǎng)懲制度，并為一線醫(yī)生調(diào)配助手，能顯著增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識，減輕工作壓力。因此可一定程度避免病歷診療、規(guī)章制度缺陷發(fā)生。

綜上所述，出院病歷質(zhì)控中采用RCA法可提高病歷書寫合格率，降低病歷診療缺陷、規(guī)章制度缺陷率。