陳曉琳，許翊坂

(1.福建中醫(yī)藥大學附屬南平市人民醫(yī)院，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學附屬南平市人民醫(yī)院腦病科，福建 南平 353000)

0 引言

腦卒中是臨床常見疾病，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高等特點。腦卒中患者由于上運動神經(jīng)元損傷，常導致肌張力增高，出現(xiàn)痙攣型癱瘓，通常表現(xiàn)為癱瘓側(cè)上肢屈肌張力增高，下肢伸肌張力增高，即Wernicke-Mann體位[1]。痙攣影響患肢活動能力，使康復訓練困難，如不及時治療，還可能導致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、關(guān)節(jié)活動度受限，影響患者日常生活活動能力，降低生活質(zhì)量，延長治療時間，給家庭和社會帶來沉重負擔，因此及時治療肌痙攣是中風后康復的重點。李玉梅等[2]研究178例老年性缺血性中風患者中醫(yī)體質(zhì)分布發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)占16.29%。何剛等[3]發(fā)現(xiàn)中風后遺癥期陽虛證比例較急性期更高。劉宏偉等[4]分析缺血中風偏癱痙攣程度與證候分布的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)有效組痙攣程度與火熱證積分呈負相關(guān)，提示痙攣發(fā)病與陽虛寒凝有關(guān)。王永炎教授[5]發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時以陽氣不足為特征的中風患者采用熄風化痰活血等常規(guī)治療難以奏效，而改用補氣溫陽活血治療后療效顯著，故提出“陽虛化風”的中風病機。鄭紹周教授[6]提出，中風發(fā)病是由脾腎氣血虧虛，痰濕瘀結(jié)阻脈絡，腦髓神機失用所致。綜上，在中風后痙攣型癱瘓患者中，陽虛證占一定比例；且病程越長比例越高；病因與脾腎相關(guān)，可夾痰瘀之邪。因此許翊坂副主任醫(yī)師認為治療此型患者應將溫扶脾腎之陽、化痰通絡作為主要治療方法，并在此基礎上創(chuàng)制了扶陽通絡湯，采用內(nèi)服聯(lián)合外用熏洗治療用于中風后痙攣型癱瘓患者，并獲得良好的治療效果，現(xiàn)將28例患者的治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例均為2018年10月至2019年2月就診南平市人民醫(yī)院腦病科符合中風后痙攣型癱瘓、脾腎陽虛證診斷標準的患者，其中男13例，女15例，年齡43歲-76歲，平均(60.18±8.82)歲，病程2周到6個月不等，平均病程(2.94±1.71)個月，Ashworth肌張力分級Ⅰ級4例，Ⅰ+級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例,Ⅳ級1例。

1.2 診斷標準

參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]急性缺血性腦卒中診斷標準，并結(jié)合中風后痙攣型癱瘓?zhí)攸c擬定。⑴急性起??；⑵出現(xiàn)局灶或全面神經(jīng)功能缺損；⑶影像學出現(xiàn)責任病灶或癥狀體征持續(xù)24小時以上；⑷排除非血管性病因；⑸腦CT/MRI排除腦出血；⑹在卒中發(fā)病后14天到半年，出現(xiàn)癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，Ashworth量表評定患肢肌張力≥Ⅰ級。

中醫(yī)診斷標準[8]：符合中風病及脾腎陽虛證辨證標準：主癥：半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身感覺減退或消失。次癥：腰膝酸軟、畏寒肢冷、食少納呆、神疲懶言、夜尿頻數(shù)。舌淡胖或有齒印，苔白滑，脈沉細。以上主癥不少于一個，次癥兩個或以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①年齡在40-80歲之間患者。②符合上述中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準。③無排除標準中任何一項。④生命征平穩(wěn)，在卒中發(fā)病后14天到半年，出現(xiàn)癱瘓側(cè)肢體肌張力增高，Ashworth量表評定患肢肌張力大于1級。⑤自愿參加本次試驗，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①年齡＜40歲，或＞80歲。②非腦梗死引起的痙攣型偏癱者。③過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。④既往或目前有嚴重心、肝、腎、呼吸、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤或精神病患者。⑤存在認知功能障礙，或合并其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者。⑥既往有運動功能障礙，如類風濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等對運動功能有直接影響的疾病。

1.5 方法

1.5.1 治療方法

28例患者全部在常規(guī)康復治療基礎上給予扶陽通絡湯內(nèi)服聯(lián)合患肢熏洗治療，內(nèi)服方藥：制附子15g(先煎0.5小時)、干姜15g、桂枝10g、細辛5g、當歸10g、僵蠶10g、鉤藤15g、白芍15g、通草10g、大棗5枚、炙甘草5g，水煎服，每日1劑，分早、晚兩次溫服。如泄瀉次數(shù)多，大便溏薄，加白術(shù)15g；舌淡紅，苔黃膩，陽虛不甚，兼有熱象，減附子、干姜用量為10g，加黃芩9g、黃連6g；面白無華，頭暈乏力，血虛較重，當歸用量增至20g，加雞血藤20g；若患者舌淡，苔水滑，脈沉弱，病程較長，氣虛較重，加黃芪30g。

外用熏洗方：制附子30g、干姜30g、桂枝20g、細辛10g、當歸20g、僵蠶20g、鉤藤30g、白芍30g、通草20g、雞血藤20g，加水約1500mL，浸泡40分鐘，大火煮沸后文火煎20分鐘，將藥液倒入盆中熏蒸患肢。先以健側(cè)試溫，能耐受后將患肢放在熏洗架上，外蓋布單，利用藥液蒸汽熏蒸患肢，至水溫適宜時再用藥液淋洗患處，每日1次。

1.5.2 觀察指標

采用Ashworth量表評價患肢痙攣程度，共計6級，0 級：無肌張力增加；Ⅰ級：輕微增加，表現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小阻力；Ⅰ+級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加；Ⅱ級：肌張力在大部分ROM中有較大阻力增加，但肢體被動活動容易；Ⅲ級：肌張力明顯增加，被動運動困難；Ⅳ級：受累部分肢體強直性屈曲或伸直。改良Barthel指數(shù)評估患者日常生活活動能力。MBI指數(shù)共有10項，滿分為100分，＜20分，極嚴重功能障礙；20～45分，嚴重功能障礙；50～70分，中度功能障礙；75～95分，輕度功能障礙；100分，生活完全自理。分值越高則日常活動能力越好。

1.5.3 療效標準

采用改良Ashworth痙攣評定量表評價療效。顯效：降低2級肌張力；有效：降低1級肌張力；好轉(zhuǎn)：肌張力有所下降，但不足1級；無效：無改善或痙攣程度進展。

1.5.4 統(tǒng)計學方法

采取 SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，年齡、病程(正態(tài)分布)以均值±標準差(±s)表示，行配對樣本t檢驗，MBI指數(shù)評分(偏態(tài)分布)以中位數(shù)(四分位距)M(IQR)表示，行Wilcoxon符號秩檢驗；計數(shù)資料用百分率(%)表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組28例患者經(jīng)上述方法內(nèi)服外用中藥后，顯效5例，有效13例，好轉(zhuǎn)8例，無效2例，總有效率為92.8%。治療前患者MBI指數(shù)評分的中位數(shù)60.00(45.00)，治療后患者日常生活活動能力明顯改善，MBI指數(shù)評分的中位數(shù)(80.00±33.75)，Wilcoxon符號秩檢驗的檢驗統(tǒng)計量Z值為-4.57，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

肌痙攣是上運動神經(jīng)元損傷后脊髓反射活動增高導致的肌肉張力異常[9]，是牽張反射興奮性增高引起的感覺運動系統(tǒng)障礙，以速度依賴性牽張反射和腱反射亢進為主要特征[10]。腦血管病后出現(xiàn)肢體痙攣的原因可能是脊髓上神經(jīng)通路調(diào)節(jié)功能受損，使肌肉流變性質(zhì)改變、脊髓水平新神經(jīng)旁系形成以及脊髓反射亢進[11]。目前認為[12]，需大劑量應用口服藥物才能達到較好療效，但不良反應多；手術(shù)治療有一定風險，且療效不持久；鞘內(nèi)注射巴氯芬療效肯定，但存在不良反應，且不適用于局部肌痙攣患者；物理療法可一過性降低肌張力，但長期療效不肯定；BTX-A可降低肌張力，但對患者活動能力改善不明顯，且多次注射可能產(chǎn)生抗體[13]；綜上，目前對中風后肌痙攣尚無安全有效的治療方法。

肌痙攣是中風后常見的并發(fā)癥之一，屬于中醫(yī)“筋病”、“痙證”范疇。中醫(yī)認為本病是在素體脾腎陽虛基礎上，內(nèi)外寒邪相兼作用于病變部位所致。如《靈樞·經(jīng)筋》云“寒氣盛則反折筋急”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T寒收引，皆屬于腎”?；颊咭蚱⒛I陽虛，無力運化機體代謝產(chǎn)物，阻于腦脈，腦脈不通，故發(fā)中風；陽虛溫煦不足而生內(nèi)寒，寒主收引，寒凝筋脈，則筋脈拘急；脾陽虛則化生精血津液、運行輸布功能不足，筋脈失于濡養(yǎng)；腎陽虛致機體溫煦推動功能減退，代謝失常，產(chǎn)生痰瘀水濕等病理產(chǎn)物，阻于經(jīng)脈，更加重肢體拘攣；加以患者長期臥床，活動減少，陽氣不易升發(fā)，則虛寒愈甚；病人常見舌淡胖或有齒印、苔白滑、脈沉細，皆為脾腎陽虛征象。因此，許主任在研習了《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代醫(yī)家理論之后，結(jié)合臨床經(jīng)驗，創(chuàng)制了扶陽通絡湯：方中制附子、干姜辛甘大熱，溫補脾腎，扶陽補火、散寒止痛，共為君藥。桂枝、細辛溫經(jīng)散寒、溫通經(jīng)脈，助君藥散寒止痛，當歸、白芍養(yǎng)血柔筋，滋養(yǎng)陰血，共為臣藥。僵蠶、鉤藤息風止痙；通草通脈暢血；大棗、炙甘草益氣健脾養(yǎng)血；共為佐藥。炙甘草兼調(diào)藥性而為使。全方共奏扶陽通絡、滋陰柔筋、息風止痙之功。臨床可根據(jù)患者癥狀適當加減，泄利多者加白術(shù)燥濕健脾止瀉；兼熱象者減附子、干姜用量，加連、芩清熱燥濕解毒；血虛重者加大當歸用量，并加雞血藤行血補血；病程長，氣虛重者，加黃芪補中益氣。

研究表明[14]，方中多種藥物均有改善循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙作用。唐偉軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，桂枝可延長熱致痛小鼠痛閾時間，拮抗醋酸所致小鼠疼痛。細辛的多種劑型均能明顯減少實驗小鼠扭體次數(shù)并提高其疼痛閾值[16]。韓濤等[17]發(fā)現(xiàn)，制附子能擴張小鼠耳廓微血管，并加快血流，緩解小鼠實驗性耳廓微循環(huán)障礙。Liou et al[18]通過實驗證實了附子有顯著鎮(zhèn)痛作用，其機制可能與介導中樞阿片受體有關(guān)。干姜醇提物對實驗小鼠疼痛及耳殼腫脹均有明顯改善作用[19]。其水提物和揮發(fā)油還有抗血栓和抗血小板聚集的作用[20]。干姜能改善心功能，緩解急性心肌缺血缺氧狀態(tài)，產(chǎn)生“回陽通脈”的效果[21]。黃厚才等[22]的研究表明，鉤藤能保護腦內(nèi)神經(jīng)細胞，改善老年癡呆模型小鼠的腦指數(shù)。劉碧崇等[23]證實，鉤藤提取物具有一定的鎮(zhèn)痛作用。多糖為當歸的主要活性成分之一，能促進造血細胞增殖、分化，促進造血生長因子的釋放，從而誘導造血細胞生成[24]。高崇凱[25]等發(fā)現(xiàn)，白芍總苷能減少小鼠扭體次數(shù)，具有鎮(zhèn)痛作用。黃汝成等[26]發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可改善帕金森小鼠腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而緩解肌肉強直。

中藥熏洗療法將中藥與溫熱療法相結(jié)合，借助藥物、溫熱的雙重作用發(fā)揮效能[27]。其溫熱作用可加速血液循環(huán)，松弛局部皮膚，緩解肌肉、肌腱、韌帶痙攣狀態(tài)，研究表明[28]，溫熱可作用于肌梭，降低其沖動的發(fā)放頻率，減少反射性肌纖維收縮；局部溫度升高后，受中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的γ纖維活性降低，可使肌梭興奮性降低，牽拉肌肉的反應減弱，從而降低肌張力。在熏洗過程中，中藥的各種有效成分、微量元素、揮發(fā)油彌散于蒸氣，作用于體表，再經(jīng)體表吸收、滲透進入循環(huán)系統(tǒng)，到達病變部位發(fā)揮作用。配合中藥內(nèi)服，可減少副作用，提高療效，減輕經(jīng)濟負擔，加上適當?shù)目祻陀柧?、針灸推拿等物理治療，可明顯提高療效。廖若荑等[29]在常規(guī)治療加張力平衡針法基礎上，用中藥熏洗治療128例腦梗死后痙攣型癱瘓患者，結(jié)果證實，加用中藥熏洗能改善患者的肌張力、日常生活活動與運動功能。賈愛明等[30]在運動療法的基礎上，運用自擬解痙止痛中藥熏洗方治療44例患者，結(jié)果表明：治療組總有效率90.91%，明顯優(yōu)于對照組80.95%。

綜上所述，采用扶陽通絡湯內(nèi)服結(jié)合外用熏洗，對中風后痙攣型癱瘓具有明顯療效，能顯著降低肌張力，緩解肢體疼痛，改善生活活動能力，提高生活質(zhì)量，且病人痛苦較小，易于接受，操作簡便，不會造成較大的經(jīng)濟負擔，值得在臨床推廣。