馬曉峰，王新路，龔亞毛，趙學(xué)義*

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030000)

0 引言

癤、癰病是一種發(fā)于皮膚的急性化膿性疾病，可見于任何部位，臨床表現(xiàn)均為紅腫熱痛，易反復(fù)發(fā)作，患者往往疼痛不適，治療起來(lái)較為棘手。其常規(guī)治療為抗感染治療，然現(xiàn)今對(duì)于抗生素的耐藥性問題日益嚴(yán)重[1]，療效欠佳，疾病愈合困難，病程延長(zhǎng)，患者痛苦感增加，心情煩躁，直接影響生活和工作質(zhì)量。導(dǎo)師趙學(xué)義老師認(rèn)為癤、癰發(fā)病，實(shí)證為本，虛實(shí)夾雜，疾病過程中或熱或瘀或虛，皆含瘀滯不通之理，毒熱積于皮肉之中，氣血不通暢，從而聚積成形，發(fā)為癤、癰之病，從而總結(jié)出該病的治療大法，虛實(shí)并治,攻補(bǔ)兼施，方用透膿散加減方治以清熱解毒消腫，益氣排膿化瘀。

1 癤、癰病病因治法分析

1.1 邪毒壅聚(初期)

癤、癰病初期表現(xiàn)為紅腫熱痛，尚未成膿，現(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為其病因病機(jī)為邪毒壅聚，治療應(yīng)以祛邪為主，善用消法，使癤、癰消散吸收，在治療過程中以清熱解毒為治療大法，常用方劑為五味消毒飲、犀角地黃湯、黃連解毒湯等?！鹅`樞·癰疽》篇記載：“寒邪客于經(jīng)(脈)絡(luò)(脈)之中則血過，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。”[2]該篇主要從風(fēng)寒方面闡述其病因：外感風(fēng)寒之邪，致氣血經(jīng)絡(luò)不通，血脈凝泣則發(fā)為癤、癰。

1.2 熱毒壅盛(中期)

中期即成膿期，紅腫熱痛仍存在，腫塊按之有波動(dòng)感或膿頭破潰，《素問·氣穴論》篇記載：“邪溢氣壅，脈熱肉敗，榮衛(wèi)不行，必將為膿?！贝宋膹男l(wèi)氣營(yíng)血方面來(lái)闡述本病的病因病機(jī)，外感六淫等邪氣侵襲人體后，致營(yíng)衛(wèi)失于和調(diào)，氣血凝滯成癰，熱毒壅盛化而為膿?！鹅`根·玉版》曰：“陰陽(yáng)不通，兩熱相搏，乃化為膿。”該篇強(qiáng)調(diào)了陰陽(yáng)二氣于癤、癰中的作用，陰陽(yáng)失去平衡，進(jìn)而致使?fàn)I衛(wèi)不調(diào)，邪熱相搏成癰。該期熱毒壅盛，經(jīng)絡(luò)阻而不通，氣血滯而不行，治療用托法，扶正與祛邪并重，扶助正氣以托毒外出。

1.3 正虛邪戀(后期)

后期即潰膿期，膿潰而出，口不斂，或久而不收，遷延日久，此期常為熱毒壅阻，灼津肉腐，日久而正氣不足，無(wú)法托毒外出，瘡口遷延不愈，常用補(bǔ)法，應(yīng)用補(bǔ)助正氣的藥物，補(bǔ)益氣血恢復(fù)人體正氣，助養(yǎng)新肉生長(zhǎng)，促使瘡口早日愈合，令腐肉去而新肉生。

1.4 實(shí)證為本，攻補(bǔ)兼施

實(shí)際臨床中癤、癰因病情發(fā)展變化較快，三期界限往往不明顯，互相摻雜，虛實(shí)夾雜，《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人也，灑淅形動(dòng)起毫毛而發(fā)腠理……搏于脈中，則為血閉不通，則為癰……虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著。”該篇從經(jīng)絡(luò)方面論述了癤、癰的病因病機(jī)，氣血經(jīng)絡(luò)阻塞，邪乘虛而入，邪熱相搏，虛實(shí)夾雜，不通而滯結(jié)成癤、癰，另寒熱實(shí)邪的偏盛導(dǎo)致其預(yù)后不同?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚小皹s氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”。營(yíng)氣不和，氣血不通，滯而不暢，阻于皮膚肌肉之間而發(fā)癤、癰[3]。通過以上分析及趙學(xué)義老師長(zhǎng)期臨床觀察應(yīng)用，可知癤、癰三期總的病因病機(jī)特點(diǎn)為虛實(shí)錯(cuò)雜，并以實(shí)為本，瘀滯不通貫穿始終，瘀而有熱，滯而不通，三期皆含其理，從而概括出總的治療總則，攻補(bǔ)兼施，清熱解毒消腫，益氣排膿化瘀，方用透膿散加減方，合理加減治療各期癤、癰，從而應(yīng)對(duì)該病臨床病情變化快而復(fù)雜的問題，提高臨床療效，減輕患者痛苦。

2 透膿散加減方分析

透膿散出自《外科正宗》，是常用托毒排膿方劑，治療癰疽諸毒，內(nèi)膿已成，不穿破者，服之即破。透膿散加減方在原方基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，加金銀花、連翹二藥，用于治療癤腫不消、成膿不易、膿成不破、消之不可的各期癤、癰病，尤其是手術(shù)切開不適宜的情況下使用更為方便。

方中生黃芪托毒消腫，為君藥。益氣的同時(shí)，可以起到升陽(yáng)舉陷、鼓舞血行及托毒生肌的作用，促使膿毒由內(nèi)向外，托毒而出。黃芪生用可以益氣托毒，炙后能補(bǔ)元?dú)獾珱]有托毒作用，會(huì)助火益毒，故在治療該病中本方黃芪必須生用、重用。

當(dāng)歸味甘平，性溫，使氣血各有所歸，《景岳全書·本草正》中記載：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血?！毖a(bǔ)中含動(dòng)，行中又補(bǔ)，從而促進(jìn)氣血的補(bǔ)充與流動(dòng)。川芎味辛、性溫，辛以散之，所以氣善走竄而無(wú)陰凝粘滯之態(tài)，又入血分，可去一切風(fēng)、調(diào)一切氣，為血中之氣藥，當(dāng)歸、川芎共為臣藥，養(yǎng)血和血、行氣止痛，加快邪毒流動(dòng)，促使癤、癰消散，減輕患者的疼痛、緊脹感。

皂角刺消腫散結(jié)、拔毒透膿，《本草匯言》記載：“皂角刺……凡癰疽未成者，能引之以消散；將破者，能引之以出頭?！笨梢灾委煰彲兊某跗诤湍摮啥鵁o(wú)潰破。穿山甲在功效上與皂角刺相似，在《小兒衛(wèi)生總微論方》中與皂角合用來(lái)治癰疽無(wú)頭，臨床中二者相須為用，共奏活血消癰、軟堅(jiān)潰膿之功，共為佐藥。

金銀花甘、寒，清熱解毒，用于癰腫疔瘡，于《滇南本草》中記載金銀花可清熱，解諸瘡?！侗窘?jīng)逢原》中金銀花可解毒去膿，瀉中有補(bǔ)，癰疽潰后之圣藥，聚瀉補(bǔ)于一體，毒未成者能促其消散，毒已成者又能促其潰破，所以癤、癰病各期皆可為用。連翹性涼味苦，輕清上浮，可治上焦諸熱，尤能解毒消癰而散結(jié)，為瘡家要藥，銀花與連翹清熱解毒作用均較好，既可以透熱達(dá)表，又能清里熱、解瘡毒，兩藥同用共為使藥，可解其余毒。

上方以黃芪補(bǔ)益氣血為基礎(chǔ)，同時(shí)當(dāng)歸、川芎活血行氣祛瘀透邪，穿山甲、皂角刺為一組藥對(duì)，軟堅(jiān)散結(jié)透毒潰膿，銀花與連翹解熱毒，散瘀結(jié)。補(bǔ)中有散，消中有清，包涵了“消”、“托”、“補(bǔ)”、“透”的治療思路。全方配伍，消腫膿排，毒隨膿泄，腐祛肌生，臨床中治療各期癤、癰可合理加減運(yùn)用。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，15歲，左上眼瞼紅腫疼痛3天，腫勢(shì)彌漫，大小約3cm×4cm，癤腫中央凸起，色深紅，周圍色紅黃，皮溫高，未潰破，按之有波動(dòng)感，自覺疼痛，脹滿，不可觸碰，喜食涼，大便干，3日一行，小便可，睡眠可，舌紅苔略黃，脈細(xì)數(shù)?？诜⒛髁帜z囊3天治療無(wú)效。既往：自閉癥史10年。中醫(yī)診斷：癤、癰(熱毒壅盛證)。治法：清熱解毒，益氣排膿。處方：(1)膿已成，切開排膿、換藥(因患者患有自閉癥，多次嘗試配合處置治療未果，后棄用此法，改為口服中藥湯劑治療)；(2)透膿散加減(黃芪30g，當(dāng)歸15g，川芎12g，皂角刺9g，炮山甲4g，金銀花20g，連翹20g。)2劑，水煎服，日一劑，早晚分服。

二診：于當(dāng)日回家服一劑后，次日上午來(lái)診腫已消，膿自吸行收，未潰破，不再疼痛，遺留少許色素沉著。囑其病已愈，不必再服，遺留色素可待其自行消退。

按：癤、癰病往往發(fā)展較快，病程短，病情發(fā)展變化迅速，臨床分期不明顯，各期之間沒有明顯的界限，趙學(xué)義老師結(jié)合前人經(jīng)驗(yàn)及臨床應(yīng)用體會(huì)分析，創(chuàng)立了透膿散加減方用于治療各期癤、癰病證，直接辨病論治，解決了該病臨床辨證、分期難而復(fù)雜的問題，提高了臨床治療效果。此案熱毒瘀結(jié)為本，應(yīng)清熱解毒，化瘀排膿外出，同時(shí)應(yīng)注意氣血的處理，氣虛則血無(wú)以化生，另推動(dòng)、溫煦血液的功能會(huì)減弱，血必凝滯，因此治療中不可一味補(bǔ)中益氣，還應(yīng)注意益氣活血和益氣補(bǔ)血的應(yīng)用[4]。

4 小結(jié)

透膿散加減方治療癤、癰病意義有四：(1)可使癤腫輕者消散；(2)促進(jìn)膿腫早熟潰破，膿出隨毒泄；(3)毒去斂瘡生肌，加快疾病愈合，減輕患者局部腫脹熱痛；(4)使病灶局限化，不因邪盛或正虛而致膿毒旁竄或深潰[5]。現(xiàn)代研究表明透膿散有一定的抗炎、抗菌作用，能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及免疫調(diào)節(jié)作用，同時(shí)還可以促進(jìn)血液循環(huán)及物質(zhì)的代謝，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合修復(fù)，對(duì)癤腫、癰腫不消，或正虛不能托毒外透以致膿成難潰有一定的“扶正”作用[6]。另有研究認(rèn)為其對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌功能有一定影響，可以解除癤、癰病的“酸脹熱痛”等不適感[7]。通過本文分析，希望能對(duì)臨床使用本方提供一定的理論依據(jù)，擴(kuò)大透膿散的治療范圍，降低臨床辨證和用藥難度，提高治療效果。