陳潔玲，韓維哲，卞維幃，劉潔，雷鳴通信作者

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

老年肌少癥是老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)之一，指與增齡相關(guān)的進(jìn)行性、全身肌量減少和/或肌強(qiáng)度下降或肌肉生理功能減退[1]，亞洲老年肌少癥的患病率為 4.1% ～ 11.5%[2]，造成老年患者生活質(zhì)量下降，死亡率高等不良事件[3]。目前,西醫(yī)治療為運(yùn)動療法、營養(yǎng)支持，激素療法，益生菌制劑，干細(xì)胞治療，還沒有以肌少癥為適應(yīng)癥的藥物[4]。中醫(yī)對老年肌肉減少癥的研究剛起步，古籍散亂論述許多與肌肉減少癥相關(guān)病證，但其辨證論治、方藥需要進(jìn)一步探索。

因此本文從肉痿的角度對老年肌少癥的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證分型及治療等進(jìn)行總結(jié)，為其后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)無“老年肌少癥”這一病名的有關(guān)記載，而是根據(jù)其四肢痿軟無力，尤以下肢痿廢，甚至肌肉萎縮的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“肉痿”、“脾痿”、“老年虛羸”、“痿躄”等范疇，以“肉痿”最為貼切，今就肉痿作進(jìn)一步探討。

本病由脾胃虛弱，肝腎不足、脾氣熱導(dǎo)致肌肉失養(yǎng)，或濕邪困脾，傷及肌肉所致[5]。

1.1 脾胃虛弱

研究表明[6]，肌肉的生長發(fā)育及其功能的發(fā)揮與脾的運(yùn)化功能健運(yùn)有著密切聯(lián)系，脾胃虛弱是老年肌少癥的病因之本。

脾在體合肌肉，脾胃又為氣血化生之源，肌肉的充養(yǎng)和功能的正常發(fā)揮有賴于營衛(wèi)氣血的濡養(yǎng)，因此脾胃運(yùn)化功能正常，則氣血津液充足，筋脈得以濡養(yǎng)，肌肉才能發(fā)達(dá)豐滿，臻于健壯。

老人因素體脾胃虛弱或飲食失調(diào)等因素導(dǎo)致脾胃虧虛，則生化乏源，氣血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)，脾主肌肉功能下降，肌肉萎縮失去活力而成痿，故《素問·臟氣法時論》云“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收引”。魏靜[7]等人也認(rèn)為老年肌少癥的病機(jī)以脾氣虧虛為本。

1.2 脾熱

脾氣熱為肉痿，《醫(yī)旨緒余·痿論》云：“痿之病本在于脾熱……皆自氣熱中來也?！薄蹲C治匯補(bǔ)》又云：“肉痿者……脾受熱也?！笨梢婏嬍巢还?jié)等造成脾經(jīng)蘊(yùn)熱，或思慮過重，氣機(jī)郁結(jié)化熱，又或感受熱邪，熱邪易侵犯脾臟，郁于脾經(jīng)化火或勞倦傷脾而發(fā)熱等都可導(dǎo)致老年肌少癥。

脾氣熱，在體合肌肉，外應(yīng)黃色，熱蓄積于脾內(nèi)，損耗脾陰，化熱傷氣津液，肌肉失去供養(yǎng)，則見色黃，肌肉不知痛癢，不知寒熱，甚至軟弱無力，瘦削，如《素問·痿論篇》云：“脾熱者，色黃而肉蠕動?！庇忠蚱⑽赶啾砝?，皆屬于土，脾濕胃燥，濕土既熱，則燥土更烈，故脾氣熱則胃亦熱，熱郁于內(nèi)，在竅為口，則見胃干而渴，甚至出現(xiàn)口瘡，如《軒岐救正論》所言：“脾痿則胃干而渴?！蓖瑫r，還可出現(xiàn)容易饑餓，舌本卷縮等癥狀，如 《醫(yī)醇騰義》言:“脾有伏火, 煩渴易饑?！蹦壳吧形从邢嚓P(guān)動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究討論脾氣熱與老年肌少癥的相關(guān)性。

1.3 濕

1.3.1 痰濕

痰濕既是脾胃虛弱證老年肌少癥的病理產(chǎn)物，亦是致病因素。機(jī)制如下：一，恣食肥甘厚味或肝脾腎失調(diào)等原因產(chǎn)生內(nèi)濕后，阻滯經(jīng)絡(luò)，肢體失養(yǎng)導(dǎo)致萎證，如《醫(yī)學(xué)緒論》：“濕著肌肉，則衛(wèi)氣不營，故發(fā)為肉痿也。”二，久居濕地或常作近水的事，肌肉長期受到浸淫，痹阻麻木不仁，如《素問·痿論》言：“有漸于濕以水為事，若有所留居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿?！?/p>

1.3.2 濕熱

日久，痰濕郁而化熱，濕熱浸淫經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，加上濕熱易影響中焦脾胃氣機(jī)升降，致運(yùn)化失司，脾主身之肌肉之功能受損，肌肉失去后天之濡養(yǎng)則為肉痿，如《臨證指南醫(yī)案》言：“雨濕泛潮外來。水谷聚濕內(nèi)起……。漸致痿筋弛?！比纭端貑枴吩?“濕熱不攘……小筋弛長，......弛長為痿?！笨傊瑵駸崾侨怵舨C(jī)的重要因素。

此外，風(fēng)濕傷脾亦致本病，如《醫(yī)學(xué)入門》：“脾受風(fēng)濕，則衛(wèi)氣不榮而肌肉蠕動?！本C上所述，濕也是老年肌少癥的重要病因。

1.4 肝腎虧虛

李郡等[8]認(rèn)為肌肉的病變總體病機(jī)皆圍繞“五臟相關(guān)學(xué)說”，肝腎虧虛是主要證型。先天不足，勞病體衰，年老五臟虛衰等導(dǎo)致肝腎虧虛，肝主筋為罷極之本，肝藏血主筋，肝之精氣少則見肌體無力，肝血不足，筋無所養(yǎng)，腎為先天之本，腎藏精，精生髓，精足則髓足，髓生骨，髓足則骨強(qiáng)，故骨者腎之合也，精不生髓，髓減骨枯，骨骼肌肉筋脈失髓血滋養(yǎng)，自然減弱骨骼肌肉，“肝腎同源”“精血同源”，肝臟腎臟相互影響導(dǎo)致老年肌少癥。

此外，“五運(yùn)六氣失常”也是致病因素，如《素問五常政大論篇》所言：“厥陰司天，風(fēng)氣下臨，脾氣上從……體重肌肉萎?！保瑫r，肺氣熱也是重要病因，如《顧氏醫(yī)鏡》所說：“言五臟之痿，皆因于肺氣之熱?！爆F(xiàn)代，督脈虛損[9],脾腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)[10-11]，失重[12]都可能導(dǎo)致肉痿。

2 辨證論治

2.1 中藥治療

2.1.1 健脾益氣

目前動物研究和臨床實(shí)驗(yàn)均證實(shí)健脾益氣法能維持甚至增加肌肉含量、改善肌力。李魏[13]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)脾益氣藥膳通過減輕氧化損傷來延緩骨骼肌的衰老。鐘文等[14]發(fā)現(xiàn)參芪復(fù)方改善骨骼肌組織病理變化，減輕骨骼肌細(xì)胞萎縮等情況。任璇璇等[15]認(rèn)為八珍湯加減能有效改善患者肌量、提高肌力及肌肉功能，總有效率達(dá)到93.33%。

2.1.2 清脾熱

《下經(jīng)》中首次提出“肉痿者……脾熱者，蒼、白術(shù)，二陳，入霞天膏之屬主之?！逼陂g，肉痿的研究散在于痿證中。直到宋代，醫(yī)家在《宋·太平惠民和劑局方》中創(chuàng)新都提出用罌粟煮稀粥，入蜜飲之治療肉痿，《全生指迷方》也有記載：“肌肉不仁……是謂肉痿，罌粟湯主之?！敝燎宕?，肉痿脾熱證得到了重視，《校注醫(yī)醇剩義》言：“脾氣熱……坤順湯主之?！贝送?，也可選擇《小兒藥證直訣》中瀉黃散作為瀉脾火的基礎(chǔ)方。但目前關(guān)于清脾熱中藥對肌肉減少癥的具體干預(yù)機(jī)制尚缺少相關(guān)的研究。

2.1.3 清熱祛濕化痰

清熱祛濕化痰是治療老年肌少癥的重要治法，可選用二陳湯、平胃散，黃連溫膽湯，川連枳殼湯等方，此外，還可加入《羅氏會約醫(yī)鏡》、《用藥法象》等古籍中所提的治痿要藥，如蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁等。

2.1.4 補(bǔ)益肝腎

肝腎虧虛的患者，宜補(bǔ)益肝腎。研究表明淫羊蕾、白芍等補(bǔ)肝腎的中藥能增加骨骼肌蛋白質(zhì)含量、維持肌細(xì)胞形態(tài)[16]，王學(xué)美等[17]發(fā)現(xiàn)五子衍宗丸和枸杞子、菟絲子可延緩骨骼肌老化，治療本病。

2.2 其他治療

2.2.1 針灸治療

治痿獨(dú)取陽明，結(jié)合取陰經(jīng)穴在是治療痿證的經(jīng)典療法，研究表明[18]針灸治療能夠增加肌肉的濕重，肌纖維直徑和橫截面積，改善大鼠骨骼肌的能量代謝。劉碧原等[19]研究發(fā)現(xiàn)“下痿三針”(即足三里、太溪、三陰交)提高雙下肢腓腸肌表面肌電數(shù)值。高明等[20]發(fā)現(xiàn)艾灸“后三里穴”可相對增強(qiáng)大鼠骨骼肌力量耐力。

此外，在“各補(bǔ)其滎，而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”的治則下，通調(diào)督脈，重視帶脈，穴位貼敷都對老年肌少癥的防治有益[21]。

2.2.2 傳統(tǒng)保健運(yùn)動

傳統(tǒng)保健運(yùn)動對本病有益。太極拳是一種中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，文獻(xiàn)報(bào)道[22]，太極拳能增加肌肉質(zhì)量、握力及肌力，可能與增加下肢肌肉的氧化能力有關(guān)[23]，劉玉超等人[24]發(fā)現(xiàn)易筋經(jīng)能提高老年肌少癥的肌力及肌肉協(xié)調(diào)性。

同時，還要在脾臟當(dāng)旺的長夏進(jìn)行治療，做到“以其時受月”，效果更佳明顯。

3 總結(jié)

通過肉痿的相關(guān)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)在防治老年肌少癥具有明顯療效。中醫(yī)認(rèn)為脾胃虛弱、脾氣熱等是老年肌肉減少癥的病因病機(jī)，病位在肌肉，以脾胃兩虛多見，同時還會損及肝腎，致氣血津液精等虧損不足，兼夾有痰飲、濕熱、風(fēng)濕、瘀血等；治療上注意補(bǔ)益脾胃，調(diào)補(bǔ)氣血，辨證結(jié)合清熱、 祛濕、化痰、通絡(luò)等法，標(biāo)本皆治，結(jié)合針灸及傳保運(yùn)動，以時治病，收效明顯。

中醫(yī)藥對老年肌少癥的防治雖有一定的經(jīng)驗(yàn)，但認(rèn)識尚不足，缺乏統(tǒng)一的臨床辨證分型，還需深入研究防治的規(guī)范化方案、相關(guān)藥物的藥理學(xué)及動物實(shí)驗(yàn)，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)，改善老年人肌少癥的癥狀，提高其生活質(zhì)量。