楊博，劉汝專，魏紀湖，羅恒，李任成，熊海鳳

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)好發(fā)于患有骨質(zhì)疏松癥(osteoporotic，OP)的老年人群，是骨質(zhì)疏松性骨折中常見的一種[1]。由于椎體骨量流失，骨強度下降，骨脆性增加，日常生活中輕微的損傷甚至沒有明顯外力的作用即可發(fā)生骨折[2]。隨著我國人口老齡化的到來，OVCF的發(fā)病率也呈逐年增長的趨勢，作為老年人的常見病及多發(fā)病，其急慢性腰背痛、脊柱后凸畸形等癥狀嚴重影響著老年人的日常活動和生活質(zhì)量[3]。近年來隨著微創(chuàng)觀念的進展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)以其圍手術(shù)周期短、手術(shù)創(chuàng)傷小、止痛效果迅速等優(yōu)勢，更容易獲得老年患者和家屬觀念上的接受，已逐漸成為治療OVCF的主要臨床治療途徑。本文就PVP治療OVCF的研究進展進行綜述。

1 臨床應(yīng)用與治療機制

1.1 臨床應(yīng)用

PVP最早見于1984年，由Galibert等[4]在治療椎體浸潤性血管瘤中操作完成。之后被美國介入科醫(yī)生應(yīng)用在OVCF的治療并于1997年向世界進行首次病例報道[5]。由于該項技術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)安全性高、止痛效果迅速等優(yōu)勢，在國內(nèi)外得到迅速的推廣，逐漸成為治療OVCF的主要手段之一。與傳統(tǒng)保守治療相比較，PVP能明顯緩解患者腰背部疼痛，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，促進患者盡早下床活動并恢復(fù)正常生活，避免長期臥床所出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥。吳永恒[6]等研究表明，經(jīng)PVP術(shù)后患者可迅速緩解腰背部疼痛，加固骨折椎體的穩(wěn)定性，經(jīng)骨水泥加固后的椎體在患者下床活動后，未見明顯因接受應(yīng)力而導(dǎo)致的Cobb角數(shù)值的變化。同時丁磊[7]等通過對90例患者行PVP和保守治療的對比發(fā)現(xiàn)，PVP可以早期迅速緩解疼痛，改善下肢功能，提高生活質(zhì)量，對早期干預(yù)、減緩脊柱后凸進展也有一定的作用。

1.2 治療機制

國內(nèi)外學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，PVP術(shù)后疼痛的緩解多與加固椎體強度使椎體獲得即刻穩(wěn)定性和骨水泥特有的生物化學(xué)效應(yīng)滅活神經(jīng)末梢活性相關(guān)[8-10]。當(dāng)椎體發(fā)生骨折后，骨折產(chǎn)生的間隙及微小骨折使傷椎穩(wěn)定性變差，斷端的微活動對神經(jīng)末梢產(chǎn)生刺激從而出現(xiàn)痛覺。通過向傷椎灌注骨水泥，流動性的骨水泥沿骨折及骨松質(zhì)間隙進行滲透，對傷椎產(chǎn)生即刻的穩(wěn)定性，使斷端的微活動消失，減少對神經(jīng)末梢的刺激。并通過骨水泥加固傷椎，重新恢復(fù)椎體的強度和支撐力，避免了椎體微骨折的再次發(fā)生；同時，由于對疼痛敏感的神經(jīng)末梢多集中在骨折部位，骨水泥注入后，其特有的生物化學(xué)效應(yīng)在固化時所釋放的熱量和細胞毒性能有效的滅活斷端末梢神經(jīng)組織，降低末梢神經(jīng)的敏感性，消除神經(jīng)對痛覺的傳導(dǎo)，達到緩解疼痛的目的。

2 手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥：(1)影像學(xué)檢查確診為OVCF，CT及MRI提示椎體后壁完整且不伴有脊髓神經(jīng)癥狀的新鮮或不愈合陳舊性的椎體壓縮性骨折；(2)經(jīng)保守治療后仍存在慢性腰背部疼痛；(3)未浸潤椎體后壁的骨髓瘤和轉(zhuǎn)移瘤等；(4)手術(shù)區(qū)域周圍皮膚未見明顯破損及感染等。

禁忌癥：(1)凝血功能異常，具有出血傾向；(2)椎體骨折不穩(wěn)定，骨塊后凸形成明顯椎管內(nèi)占位伴有脊髓神經(jīng)損傷；(3)嚴重壓縮性骨折，胸椎壓縮比超過50%，腰椎壓縮比超過75%；(4)椎體及周圍附件骨折情況復(fù)雜或畸形不能建立工作通道及合并需要手術(shù)治療同部位病變。

3 手術(shù)操作及入路

PVP多在局部浸潤麻醉下進行，患者多呈俯臥位，經(jīng)影像學(xué)定位確定責(zé)任椎體及穿刺點，調(diào)整穿刺角度，在影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺皮膚將特定工作管道通過椎弓根或椎體旁安全區(qū)域置入椎體內(nèi)前緣，然后緩慢向傷椎內(nèi)注入骨水泥等，達到緩解疼痛、增加傷椎穩(wěn)定性和強度的目的。目前，PVP手術(shù)操作步驟已十分成熟并完善，但就單、雙側(cè)入路方面尚存有一些爭議。Chen[11]等通過回顧性分析單側(cè)和雙側(cè)入路治療OVCF的臨床治療效果時發(fā)現(xiàn)，兩種入路均能有效緩解疼痛并提高患者生活質(zhì)量，但單側(cè)入路在手術(shù)時間和骨水泥注入量更具有優(yōu)勢。而陳勇[12]等對不同手術(shù)入路治療OVCF進行為期一年的隨訪發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)入路可降低遠期相鄰椎體的再骨折發(fā)生率，分析其原因時認為單側(cè)入路存在注入骨水泥在椎體內(nèi)分布不均勻，在軸向應(yīng)力作用下容易出現(xiàn)椎體受力的不均衡而發(fā)生臨近椎體的再骨折。同時，張志偉[13]等研究也顯示不同手術(shù)入路的臨床治療效果相當(dāng)，從減少骨水泥滲漏及椎體再骨折的角度出發(fā)則建議采用雙側(cè)椎弓根入路。對不能耐受長時間手術(shù)或從減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)方面考慮，可采用單側(cè)椎弓根入路。

4 骨水泥材料及注入劑量

4.1 骨水泥材料

臨床常見應(yīng)用于椎體成形術(shù)的骨水泥有聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、磷酸鈣骨水泥(CPC)、硫酸鈣骨水泥(CSC)，其中以PMMA應(yīng)用最為廣泛并成熟。PMMA主要優(yōu)勢在于粘度低且流動性適中，注入椎體后通過骨折及松質(zhì)骨間隙進行彌散，固化后能即刻恢復(fù)椎體的穩(wěn)定性和強度，同時固化所產(chǎn)生的熱量及細胞毒性可迅速緩解疼痛。然而PMMA在臨床的應(yīng)用也存在諸多的缺陷[14]，如：(1)低粘狀態(tài)下容易出現(xiàn)血管內(nèi)及椎管內(nèi)滲透，形成嚴重并發(fā)癥；(2)固化時所產(chǎn)生的高溫及細胞毒性可造成骨水泥周圍組織及骨的壞死；(3)固化后力學(xué)強度大，容易發(fā)生鄰近椎體的再骨折；(4)降解且生物活性差，無法與骨組織融合形成一個整體，遠期容易出現(xiàn)骨水泥松動。CPC具有獨特的骨傳導(dǎo)性、良好的生物相容性及生物降解性、凝固時輕微放熱對周圍組織傷害小等優(yōu)點[15]。但CPC漿料粘合力較弱，與血液接觸后容易解體難以固化，同時其脆性及力學(xué)強度較差，無法有效滿足臨床應(yīng)用要求。CSC優(yōu)點與CPC相似，與CSC相比具有較高的力學(xué)強度，但其止痛效果不明顯，降解速度快無法與骨形成過程相匹配，在臨床應(yīng)用中仍具有一定的局限性[16]。

4.2 骨水泥注入劑量

目前臨床上關(guān)于骨水泥注入劑量尚無確切的數(shù)據(jù)。早期研究者普遍認為，骨水泥注入量越大越能恢復(fù)椎體的強度并緩解疼痛癥狀，但隨著相關(guān)研究的深入，發(fā)現(xiàn)過量骨水泥的注入會增加骨水泥滲漏及鄰近椎體再骨折的幾率。沈永樂[17]等通過觀察PVP術(shù)中不同劑量骨水泥的治療效果發(fā)現(xiàn)，不同劑量的骨水泥通過彌補骨折裂痕恢復(fù)傷椎穩(wěn)定性，均能減輕患者疼痛癥狀，但小劑量的骨水泥更能降低滲漏情況的發(fā)生。宗寶憲[18]等研究同樣證實不同劑量骨水泥的臨床治療效果相一致，且骨折椎體的強度可隨著注入劑量的增大而增強，但隨著注入劑量的加大，鄰近節(jié)段椎體再骨折的發(fā)生率也會增長。李楠[19]等認為在PVP手術(shù)時，不必苛刻追求骨水泥的注入量，骨水泥的彌散分布更有助于緩解患者疼痛癥狀，恢復(fù)椎體生物學(xué)的穩(wěn)定性。

5 并發(fā)癥及預(yù)防

5.1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP常見的并發(fā)癥，液態(tài)狀的骨水泥可向椎體周圍多個方向進行滲漏，臨床以椎體周圍及椎間盤滲漏多為常見，這些部位的滲漏一般不會引起明顯癥狀。如果滲漏發(fā)生在椎間孔或椎管內(nèi)，會對脊髓神經(jīng)造成一定的損傷和壓迫并出現(xiàn)相對應(yīng)的神經(jīng)功能障礙[20]。此外，較為稀薄的骨水泥可以通過椎旁靜脈回流至肺動脈，出現(xiàn)肺部塞，引發(fā)呼吸困難等一系列呼吸系統(tǒng)癥狀，嚴重者可導(dǎo)致死亡[21]。造成骨水泥滲漏的原因有很多，其中主要與是椎體壓縮及周壁破裂程度以及骨水泥粘稠度、注射方式有關(guān)[22]。

諸多學(xué)者的研究顯示通過小幅度的添加和改進手術(shù)操作，有效減少滲漏情況的發(fā)生。文豪[23]等在PVP骨水泥灌注前向椎體內(nèi)填充明膠海綿，明顯降低了骨水泥的滲漏率。曾逸文[24]等通過向周壁骨皮質(zhì)不完整的椎體先注射高粘度骨水泥，再注射低粘度骨水泥，有效的防止骨水泥外漏。張洋[25]等將低溫技術(shù)處理后的骨水泥注入人體，通過骨水泥迅速的固化，降低了骨水泥滲漏風(fēng)險。Zhang[26]等一項回顧性分析顯示，高粘度骨水泥可降低OVCF骨水泥滲漏的發(fā)生率，尤其是椎間盤和靜脈的滲漏，并提倡以高濃度骨水泥進行椎體內(nèi)注射。劉濤[27]等通過彎角套管單側(cè)經(jīng)皮穿刺椎體，進行多點連續(xù)低壓注入骨水泥，使骨水泥均勻的分布于傷椎椎體，進一步縮短手術(shù)時間并減少骨水泥的滲漏。

5.2 椎體再骨折

術(shù)后椎體再骨折包括傷椎、臨近和非臨近椎體骨折，通過向椎體注射骨水泥，人為的改變了椎體的生物力學(xué)，隨著骨質(zhì)疏松程度的進一步加重，容易出現(xiàn)椎體的再骨折。Bae[28]等對293例接受PVP手術(shù)患者的回顧性分析顯示，造成椎體骨折的因素主要為骨水泥分布不均及骨水泥滲漏進入椎旁臨近組織。及時的糾正骨質(zhì)疏松有助于避免椎體再骨折的發(fā)生。Li[29]等研究則表明過度的追求椎體高度的恢復(fù)會導(dǎo)致椎體應(yīng)力的不平衡，對鄰近節(jié)段造成額外的負荷而出現(xiàn)相應(yīng)的損傷。此外，骨水泥分布不均勻的患者也有較高的椎體再骨折風(fēng)險。Liu[30]等分析顯示術(shù)后再骨折發(fā)生率與椎體骨折數(shù)量呈正相關(guān)，術(shù)前椎體骨折數(shù)量越多，術(shù)后越容易出現(xiàn)椎體的再骨折，同時出院后患者低水平活動也是導(dǎo)致椎體的再骨折的一項因素。Hu[31]等則表示骨水泥體積比和性別與椎體再骨折顯著性相關(guān)，建議術(shù)前可以根據(jù)影像學(xué)資料估算骨水泥用量，推注骨水泥的總量不能超過椎體的40.5%，并建議發(fā)生OVCF的女性患者在術(shù)后應(yīng)積極的抗骨質(zhì)疏松治療。

在椎體再骨折預(yù)防方面，應(yīng)盡可能避免手術(shù)操作所造成的影響，同時也要進一步提高老年人對本病的認知，避免不必要跌撲外傷。術(shù)后給予規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療及加強營養(yǎng)，配合適當(dāng)?shù)墓庹蘸瓦\動鍛煉，調(diào)整不良生活作息方式。

6 結(jié)語

隨著我國人均壽命的日漸增長，OVCF的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。PVP作為OVCF的主要措施之一，雖然治療效果顯著，但也存在著一些并發(fā)癥。在實際臨床治療中應(yīng)從患者的實際情況出發(fā)，嚴格把控好手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。對已發(fā)生OVCF的患者，應(yīng)制定相適宜的抗骨質(zhì)疏松治療措施，減少骨量流失，提高骨密度，避免椎體再骨折的發(fā)生。