陳慶礦，趙恩宏，趙子民，李建軍,鄭紅紅

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

大腸癌(CRC)是全球第三大常見癌癥，大腸癌新發(fā)病例在全世界男性、女性中分別排名第3位及第2位，死亡病例在全世界男性、女性中分別排名第4位及第3位，仍然是全球范圍內的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。其中低位直腸癌約占直腸癌比例中約70%[2]，目前國內外對于低位直腸癌定義為瘤體下緣距肛緣5cm以內的直腸癌為低位直腸癌[3]，低位直腸癌的主要治療方式仍然是以外科手術為主的多學科治療方式，以行腹會陰聯(lián)合切除術為經(jīng)典術式，但其創(chuàng)傷大，也讓患者承擔永久性造口的痛苦，從而需要進一步了解大腸癌的發(fā)病情況并改善對疾病的預防，及早發(fā)現(xiàn)和治療，需要進一步的研究。目前，隨著對于低位直腸癌解剖、病理生理的研究，涌現(xiàn)出較多術式保肛。本篇主要對于低位直腸癌行內括約肌切除術保肛相關研究現(xiàn)狀的總體概述及其展望。

1 低位直腸癌保肛功能的意義以及基礎理論

1.1 保留肛門功能的意義

隨生活水平及健康理念的改變，相應治療理念也有所轉變，低位直腸癌患者的就診目的不單單停留于腫瘤根治，還要盡可能保留肛門及功能，因其位置低，盆腔底部，空間狹小，器官毗鄰復雜，手術難度大，術后難保留肛門，腹會陰聯(lián)合切除術(Miles)一直是低位直腸癌癥標準術式，永久性腹部造口，仍然較難被接受，承受生理與心理雙重壓力，遠期生活質量欠佳。所以，在達到腫瘤學根治前提下，又能盡可能保留肛門功能，將生物-心理-社會醫(yī)學模式完美結合，具有重要的實際意義。

1.2 低位保肛的基礎理論

1.2.1 全直腸系膜切除術(TME)

最初在1982年，全直腸系膜切除術(Total mesorectal excision，TME)的概念由HEALD 提出，它的提出成為直腸癌治療的里程碑事件，認為是直腸惡性腫瘤根治的標準方法[4]。直腸系膜是直腸的后方和兩側包繞直腸的、形成半圓圈的一定厚度的結締組織，內存在動靜脈、淋巴組織及脂肪等；而且直腸并非直的，而是存在2個彎曲，即成骶曲、會陰曲，手術中充分游離直腸系膜及周圍韌帶達提肌平面時，直腸可延伸3-5cm[5]，這為原本預估保肛困難者提供解剖學基礎。而且研究發(fā)現(xiàn)，不完全直腸系膜切除的患者的總復發(fā)率高于完全直腸系膜切除的患者；此外，不完全直腸系膜切除術的患者組的總生存率較低，局部復發(fā)率已從傳統(tǒng)手術治療的20%-45%降至不足10%[6]，TME作為治療直腸癌根治性切除得到認可。

1.2.2 “2cm規(guī)則”及淋巴轉移方式

早前研究認識直腸惡性腫瘤向遠端浸潤常在4cm左右，因而腫瘤切除需要距瘤體下緣至少為5cm，才能確保腫瘤遠端切緣陰性。隨著研究深入，目前普遍認為，直腸癌向遠端浸潤擴散的距離小于2cm，部分早期患者小于1cm，瘤體遠端切除距離＞2cm即可保證腫瘤遠端切緣的安全性，有良好腫瘤學預后情況。相關研究顯示，隨著術中冰凍技術的發(fā)展，可結合術中冰凍病理情況，確保遠端切緣陰性下，遠端切緣(DRM)＜1cm甚至＜5mm不會對局部復發(fā)或總體生存情況產生負面影響[7]。早期認為直腸癌的淋巴轉移主要有3條路徑，即向上、側方和向下轉移，通過大量研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌的淋巴流動復雜，認為低位直腸癌的淋巴轉移以向上為主，而對于向下方轉移主要為晚期的直腸癌或者向上及側方的淋巴管道被癌栓堵塞的情況。全直腸系膜切除、清掃直腸上、下血管區(qū)域淋巴結已基本形成共識，但是否常規(guī)清掃側方淋巴結，仍有較大爭議；低位直腸癌淋巴引流規(guī)律的進一步認識為保肛手術開展提供良好解剖基礎。

2 ISR手術研究進展及適應癥、禁忌癥

2.1 內括約肌切除術(ISR)

ISR于二十世紀九十年代提出，是治療低位直腸腫瘤保肛手術的重大技術開創(chuàng)。隨后Watanabe等率先運用腹腔鏡輔助下低位前切除結合ISR手術診治7例低位直腸癌患者，術后恢復良好，并取得預期滿意的結果。ISR的提出為原本認為需行APR手術的永久造口的患者提供保肛機會。通過近幾十年的ISR手術的開展，醫(yī)療器械的進步，國內外學者深入對經(jīng)括約肌間切除術的探究以及對低位直腸癌患者術后腫瘤學及肛門功能的研究，在低位直腸癌的保肛中有著重大發(fā)揮空間，朝著減小創(chuàng)傷，保留肛門功能的方向發(fā)展。腔鏡技術的開展，鏡下盆底解剖結構，對內外括約肌間溝的充分清晰顯露等優(yōu)勢，對于在空間狹小的盆腔中，具有更加精細化操作，減少創(chuàng)傷，但對于技術要求也相對較高。關于一項ACOSOG試驗[8]，在該RCT中，腹腔鏡組成功切除率為81.7%，開放組為86.9%，腹腔鏡手術和開腹手術的患者中CRM的發(fā)生率分別為12.1%和7.7%(P=0.11)，未能證明腹腔鏡手術的非劣效性，且兩組之間收集的淋巴結的數(shù)量和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。括約肌間切除術具有出血少、保留肛門功能等特點，而且術后腫瘤根治效果與肛門功能的保留良好，為ISR手術的開展提供更多的可能性。

2.2 ISR手術入路

完全經(jīng)腹入路：在全腹腔鏡下，按TME原則將直腸及其系膜游離至盆底平面，切斷肛提肌繼續(xù)向下游離內外括約肌間隙，術中直腸指診，預估計遠端足夠切緣時，于鏡下離斷遠端直腸，術后行冰凍病理，器械吻合；若無法確保吻合安全，可行手工結腸-肛管吻合。2015年池畔等研究[9]顯示，相較于傳統(tǒng)經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合ISR手術其優(yōu)點具有減少繁瑣步驟，且術后可達預期根治療效。日本Hida等[10]關于開放性與腹腔鏡手術治療低位直腸癌隊列研究，482例腹腔鏡和482例開腹，距肛門邊緣的腫瘤平均高度為4.6cm。腹腔鏡組失血量、術后并發(fā)癥明顯少于開放組(30.3%vs 39.2%，P＜0.05)；腹腔鏡ISR對于低位直腸癌患者保肛具有一定優(yōu)勢。經(jīng)腹經(jīng)肛聯(lián)合入路：開腹或腹腔鏡下嚴格遵循TME原則，充分游離直腸及系膜至盆底，然后在經(jīng)肛門部，充分牽拉肛門使之暴露，于肉眼下在瘤體遠端＞1cm切開直腸及內括約肌，尋找括約肌間隙，沿此間隙和腹腔會師，充分游離后去除標本，于直視下完成縫合，放置引流管。Yu等[11]分析26例接受LTME +經(jīng)肛門ISR的超低位直腸癌患者，觀察術后肛門直腸動態(tài)變化。平均隨訪16個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移，術后早期肛門功能評分存在顯著差異(P＜0.05)。

2.3 適應癥、禁忌癥

ISR的主要適應證有：(1)腫瘤下緣距離肛緣＜5cm，強烈要求保肛；(2)病理證實為高、中分化直腸腺癌；(3)經(jīng)MRI及超聲內鏡等評估分期為早期(cT1-T2 期)；(4)部分cT3期，在接受新輔助放化療后可降期者；(5)腫瘤無遠處轉移，未侵及肛門外括約肌，肛門功能良好者。ISR的主要禁忌證有：(1)病理結果提示腫瘤高度惡性或組織分化為低分化或未分化癌；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)晚期直腸癌；(4)肛門功能不良者。目前高分辨MRI和直腸超聲內鏡對于直腸癌臨床TNM分期具有重要作用，充分的術前評估，瘤體下緣距肛緣的長度，腫瘤侵犯程度，是否有周圍淋巴轉移，預估是否足夠CRM(環(huán)周切緣)，需嚴格把控ISR術的適應癥，避免為保肛而保肛，導致高局部復發(fā)率及無功能肛門。

3 ISR術的預后

3.1 術后并發(fā)癥

ISR術后常見的并發(fā)癥有吻合口漏、吻合口狹窄、排便失禁、感染等，其中早期并發(fā)癥以吻合口漏最為常見。依據(jù)相關研究報道，ISR術后發(fā)病率7.7%至32%，死亡率為0%至5%，與低位前切除術(LAR)所報告的死亡率和發(fā)病率沒有顯著差異[12]。日本Yamada等[13]對低位直腸癌ISR術后長期隨訪2125例，死亡率為0.2%，總體發(fā)病率為36.7%，其與Martin等的一項1289例系統(tǒng)評價無明顯統(tǒng)計學差異，其中ISR術與APR術相比，ISR組的住院時間和術后發(fā)病率(OR=0.76；P=0.04)顯著低于APR組，且擁有肛門功能的保留。對于低位直腸癌術后是否需預防性回腸造瘺術，目前還沒有明確，認為預防腹壁造瘺并不能減低吻合口瘺發(fā)生的風險；但對減輕其瘺的嚴重程度具有一定意義[14]，說明預防性造瘺仍具有重要價值。

3.2 腫瘤學愈后效果與新輔助化療效能

直腸癌患者，根治性切除對于遠期腫瘤學具有重要意義，而環(huán)周切緣(CRM)，遠端切緣情況是重要影響局部復發(fā)和總生存率，淋巴結因素也與預后密切相關。Kim等[15]對897例低位直腸癌進行研究，488例行ISR，外周切緣陽性率≤2%，5年局部復發(fā)率為2.5%，與低位前切除術相比較無顯著差異，ISR術對于低位直腸癌的腫瘤學結果是良好的。目前認為新輔助放化療(CRT)繼而行全直腸系膜切除術是治療局部晚期直腸癌的治療標準。Park等[16]關于147例局部晚期低位直腸癌行新輔助放化療后行ISR術后的遠期腫瘤預后，總的3年無病生存期(DFS)和局部復發(fā)(LR)率分別為64.9%和11.7%，生存結局與術前新輔助治療反應和病理環(huán)周切緣狀態(tài)密切相關，對于局部晚期低位直腸癌，新輔助治療后行ISR術后遠期腫瘤學結果及肛門保留具有一定益處，但也存在認為新輔助治療存在肛門周圍神經(jīng)病變，新輔助化療對于肛門功能的影響仍有待深入研究。

3.3 ISR術后肛門功能情況

低位直腸癌患者行ISR術，其主要問題也是保留肛門有效功能，因此其也成為術后療效重要評價指標。內括約是肌直腸內層環(huán)肌向肛管延續(xù)的膨大部分，此富含副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)，支配內括約??；內外括約肌間存在一括約肌間隙，ISR術常通過此間隙進行，最大程度保留其功能。關于低位直腸癌ISR術后的系統(tǒng)評價，包含1289例，其中術后每天平均排便2.7次，51.2%患者表示術后排便功能良好，29.1%的患者表示急迫排便，易弄臟衣褲，23.8%的患者無法控制排氣，18.6%的患者易肛門失禁[17]，總的來說，ISR術后肛門功能的保留是可接受的。一般術后3個月和6個月，ISR術后對早期肛門功能恢復相對優(yōu)勢[18]。長海醫(yī)院的前瞻性研究[19]表明在盡可能保留括約肌和齒狀線，最大程度使肛門有效功能的保留。為減小術后肛門功能不良，術前、術中充分評估低位直腸腫瘤的位置，在達到腫瘤根治下盡量保留括約肌，減小對盆叢損傷，助于術后肛門功能的恢復。

4 展望

近年來，隨著手術的開展、醫(yī)療器械的進步，多學科治療模式的開展，特別是目前對于微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡、機器人技術對于狹小的盆腔，可以鏡下放大，利于精細操作，減少術中創(chuàng)傷，也利于術后恢復。Chi等[9]和臧怡雯等[20]報道腹腔鏡及機器人對低位直腸癌患者行ISR術保肛，術后并發(fā)癥與腫瘤學效果以及術后肛門功能等方面都無明顯差異，在把控適應癥，合適選擇病人情況下，具有良好可行性，在今后仍有很大發(fā)展空間，特別是對于微創(chuàng)有其獨特優(yōu)勢。綜上所述，對于低位直腸癌，通過把控適應癥，結合MRI、內鏡超聲情況精準術前評估，ISR既能根治腫瘤，又能保留患者肛門功能，明顯地提高術后的生活品質，腹腔鏡與機器人對于低位直腸癌行ISR術保肛有巨大可行空間。