許悅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000)

1 PUB的流行病學(xué)研究

在全球范圍內(nèi)，上消化道血出年發(fā)病率為(48—160)/106，病死率高達(dá)10%～14%，其中PUB是引起上消化道出血入院治療的最主要原因[1-2]。我國(guó)是消化性潰瘍的高發(fā)地區(qū)，基于人群的流行病學(xué)研究表明消化性潰瘍的患病率達(dá)17.2%，但尚缺乏PUB的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，小樣本的研究顯示PUB占上消化道出血的比例為30%～61%，且PUB發(fā)病率未見(jiàn)明顯下降。

2 PUB的治療

2.1 藥物治療

臨床上常用的質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑以及泮托拉唑。奧美拉唑?qū)τ谖副诩?xì)胞具有高度的選擇性，能夠通過(guò)與質(zhì)子泵官腔中的基團(tuán)結(jié)合從而抑制H+進(jìn)入胃內(nèi)，而達(dá)到降低胃酸的目的。泮托拉唑是一種更加新型的質(zhì)子泵抑制劑，其基本的降低胃酸的機(jī)制與奧美拉唑相似。但是泮托拉唑具有非競(jìng)爭(zhēng)選擇性，抑酸效果更加明顯，近年有研究表明泮托拉唑的臨床治療效果優(yōu)于奧美拉唑[3]。就治療劑量方面，著名的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)“PUB研究”(NCT00251979)共納入16個(gè)國(guó)家767例高危潰瘍出血患者(Forrest分期Ia、Ib、IIa、IIb)，試驗(yàn)組接受埃索美拉唑80 mg靜脈推注(30min內(nèi))+8mg/h靜脈滴注維持71.5h。對(duì)照組則以安慰劑完成靜脈推注和靜脈滴注，之后2組均接受每日40mg埃索美拉唑的27d治療[4]。結(jié)果表明，試驗(yàn)組72h內(nèi)的再出血率顯著低于對(duì)照組(5.9%比10.3%，P=0.026)，7d和1個(gè)月內(nèi)的再出血率也顯著降低(P=0.010)，試驗(yàn)組還降低了所需要的內(nèi)鏡干預(yù)比例(6.4%比11.6%，P=0.012)，但2組的手術(shù)率和全因死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但目前尚缺乏來(lái)自我國(guó)人群的大樣本研究；我國(guó)人群的Hp感染率較高、CYP2C19慢代謝制比例較高；同時(shí)，可能我國(guó)人群的壁細(xì)胞數(shù)目也不同于西方人群，要達(dá)到相同的抑酸效果，我國(guó)人群需要的劑量也可能與西方人群有所不同。張麗華等人開(kāi)展的一項(xiàng)薈萃分析所納入的RCT受試者均為我國(guó)人群，共納入1160例患者。觀察組采用“808”治療方案，對(duì)照組采用常規(guī)劑量PPI間斷靜脈滴注；兩組均未聯(lián)合應(yīng)用其他類藥物。結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后再出血發(fā)生率、手術(shù)干預(yù)、術(shù)后死亡率和住院時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在輸血量方面，觀察組患者的輸血量并不低于對(duì)照組，說(shuō)明PPI持續(xù)靜脈滴注治療消化道潰瘍出血的療效可能并不優(yōu)于間斷滴注治療[5]。但本研究存在一定的局限性，有待于臨床進(jìn)一步研究和評(píng)估，并需要更多高質(zhì)量的遠(yuǎn)期隨訪的臨床研究加以驗(yàn)證。

相較于其他止血?jiǎng)叨狙妇哂邪邢?，起效快速、直接。研究證明奧美拉唑聯(lián)合蛇毒血凝酶治療消化道潰瘍大出血具有顯著的臨床療效，可以顯著縮短止血速度，改善臨床癥狀[6]。近年有研究表明在凝血酶凍干粉聯(lián)合奧美拉唑基礎(chǔ)上加以康復(fù)新液對(duì)消化性潰瘍出血患者進(jìn)行治療，可有效改善患者臨床癥狀[7]。經(jīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)報(bào)道，康復(fù)新液可有效促進(jìn)表皮細(xì)胞的生長(zhǎng)以及肉芽組織的增長(zhǎng)，提高黏膜毛細(xì)血管的增生效果，通過(guò)對(duì)免疫活性細(xì)胞的刺激而提高愈合功能；同時(shí)通過(guò)分泌白三烯、前列腺素等來(lái)提升炎癥調(diào)節(jié)和組織再生功能，該藥通過(guò)WHF單體抑酸護(hù)胃成分對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行保護(hù)，并且促使?jié)兲幦庋拷M織的生長(zhǎng)，從而對(duì)潰瘍處進(jìn)行修復(fù)[8]。

奧曲肽是一種生長(zhǎng)抑素類似物，可以抑制胃蛋白酶、胃泌素、胃酸的分泌，而減少或抑制胃酸分泌，對(duì)控制及預(yù)防消化性潰瘍出血非常必要[9]。此外，奧曲肽通過(guò)減少胃腸蠕動(dòng)而發(fā)揮止血作用[10]。目前，奧曲肽主要用來(lái)治療肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血，但用于消化性潰瘍并出血的報(bào)道不多。艾永華等人的研究結(jié)果顯示，在常規(guī)奧美拉唑治療基礎(chǔ)上加用奧曲肽治療可以提高老年消化性潰瘍并上消化道出血患者，與單用奧美拉唑相比，其臨床療效差異顯著。同時(shí)，與對(duì)照組比較，治療組治療后12、24、48、72h止血率顯著高于對(duì)照組；治療組潛血轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院時(shí)間縮短，隨訪1年出血復(fù)發(fā)率低，與對(duì)照組比較差異顯著[11]。

2.2 內(nèi)鏡下治療

Forrest 分級(jí)可將消化性潰瘍出血的患者分為低危者和高危者，以此來(lái)確定下一步治療方案[12]。2011年亞太共識(shí)一致建議“高危患者在出血發(fā)生后24 h 內(nèi)行內(nèi)鏡干預(yù)”，然而，24h內(nèi)的確切時(shí)間仍不清楚。系統(tǒng)回顧研究[13]表明內(nèi)鏡檢查在12h內(nèi)并沒(méi)有改善臨床結(jié)果。回顧性隊(duì)列研究[14]發(fā)現(xiàn)接受緊急內(nèi)鏡檢查的患者出現(xiàn)不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍以上(死亡、住院患者再出血、手術(shù)或放射干預(yù)或反復(fù)內(nèi)鏡治療)，但該研究的亞組分析認(rèn)為，內(nèi)窺鏡檢查時(shí)間并不能作為預(yù)后較差的預(yù)測(cè)指標(biāo)。也有研究[15]認(rèn)為緊急內(nèi)鏡檢查在預(yù)防出血復(fù)發(fā)、死亡、輸血要求及住院時(shí)間等方面均無(wú)益。

臨床常用的內(nèi)鏡下止血方法有金屬夾止血術(shù)、注射藥物止血、電凝灼燒止血等。金屬鈦夾是一種機(jī)械手法，主要通過(guò)鈦夾夾閉產(chǎn)生相應(yīng)的機(jī)械壓力，實(shí)現(xiàn)對(duì)出血部位的“縫合”，從而能實(shí)現(xiàn)良好的止血效果，有報(bào)道顯示胃鏡指導(dǎo)下止血總有效率可達(dá) 97%～100%[16]。腎上腺素鹽水可以快速收縮黏膜下血管，同時(shí)，黏膜下注射使黏膜局部腫脹，對(duì)局部血管產(chǎn)生壓迫作用；另外腎上腺素可促進(jìn)血管內(nèi)血小板凝集和血栓形成[17]，而發(fā)揮止血作用。但對(duì)于活動(dòng)性噴射性大動(dòng)脈出血療效欠佳，黏膜內(nèi)液體吸收后，易出現(xiàn)術(shù)后再出血。注射腎上腺素對(duì)活動(dòng)性出血止血有效，單獨(dú)應(yīng)用預(yù)防再出血的療效低于其他治療方法。有研究對(duì)內(nèi)鏡下黏膜注射、金屬鈦夾和電凝止血治療上消化道潰瘍出血療效進(jìn)行比較。3組患者的即時(shí)止血率比較：注射組即時(shí)止血率88.3%，鈦夾組為96.2%，電凝組100%，注射組明顯低于其他兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；鈦夾與電凝組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組72 h內(nèi)再出血率比較：注射組(15.0%)與鈦夾組(11.5%)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；電凝組72 h內(nèi)再出率最低(2.1%)，與注射組、鈦夾組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組轉(zhuǎn)外科手術(shù)率比較：電凝組最低，鈦夾組次之，注射組最高；注射組與電凝組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，注射組與鈦夾組比較、鈦夾組與電凝組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者住院天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[18]。

近年來(lái)，內(nèi)鏡下胃黏膜腎上腺素注射聯(lián)合金屬鈦夾在潰瘍性上消化道出血患者中得到應(yīng)用，取得了較好的效果。孫金鋒等對(duì)比內(nèi)鏡下腎上腺素局部注射聯(lián)合金屬鈦夾與常規(guī)藥物在潰瘍性上消化道出血中的效果也發(fā)現(xiàn)前者能顯著縮短止血和住院時(shí)間。另有學(xué)者建議對(duì)于直徑＞3mm的出血血管者應(yīng)直接行外科手術(shù)干預(yù)，以避免再出血甚至因治療不當(dāng)出現(xiàn)大出血[19]。王小谷等人對(duì)比研究?jī)?nèi)鏡下電凝與鈦夾分別聯(lián)合血凝酶注射治療重癥消化性潰瘍出血的療效發(fā)現(xiàn)：兩組患者止血成功率及住院時(shí)間、術(shù)后3d內(nèi)兩組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組患者潰瘍愈合情況比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20]。

3 總結(jié)

消化道潰瘍出血的藥物治療日趨成熟，凝血酶、康復(fù)新液、奧曲肽等藥物聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑的治療效果優(yōu)于單藥治療；就治療劑量方面，我國(guó)有學(xué)者提出“808”治療方案在術(shù)后再出血發(fā)生率、手術(shù)干預(yù)、術(shù)后死亡率和住院時(shí)間等方面的療效可能并不優(yōu)于間斷滴注治療。但本研究存在一定的局限性，為得到更加可靠的結(jié)論，有待于臨床進(jìn)一步研究和評(píng)估，并需要更多高質(zhì)量的遠(yuǎn)期隨訪的臨床研究加以驗(yàn)證。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)，對(duì)于高?；颊邅?lái)說(shuō)，聯(lián)合治療優(yōu)于內(nèi)科保守治療和任何一種單一治療——內(nèi)鏡下聯(lián)合治療已成為消化性潰瘍出血的標(biāo)準(zhǔn)療法。