孫勇虎 張福仁

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，濟(jì)南，250022

1 臨床資料

患兒，男，6歲。因“周身發(fā)疹1年”來我院就診?；純?年前“扁桃體發(fā)炎”后軀干發(fā)疹，漸加重泛發(fā)至全身。在外院曾按“銀屑病”等進(jìn)行治療，口服藥物不詳，效果不佳。

體格檢查：正常體型，體重26 kg，全身系統(tǒng)檢查未及明顯異常。皮膚科檢查：頭皮見多處鱗屑性斑塊，頭屑多，四肢及軀干泛發(fā)紅色斑塊和丘疹，上覆銀白色鱗屑(圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)正常，感染性抗體五項(xiàng)(甲肝、梅毒、HIV、丙肝、乙肝)陰性，Tspot-TB陰性，胸部正側(cè)位片未及明顯異常。PASI評(píng)分：15.3。

診斷：尋常型銀屑病。

治療：經(jīng)其父母知情同意，按臨床試驗(yàn)高劑量組方案(NCT02471144)，給予司庫奇尤單抗治療，第0、1、2、3、4周給予150 mg，之后每4周150 mg，每周用藥前進(jìn)行PASI評(píng)分，PASI下降趨勢(shì)為15.3(0 w)→10.2 (1 w)→3.2 (2 w)→1.8 (3 w)→0.6 (4 w)→0 (8 w)。達(dá)到PASI下降75%時(shí)間為第2周，第8周皮損全部清除(圖2～4)，達(dá)到PASI下降 100%，目前隨訪觀察中。

2 討論

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，可累及皮膚、甲和關(guān)節(jié)，人群患病率約為1%～3%。兒童銀屑病是銀屑病中的特殊類型，與成人銀屑病相比，其誘發(fā)因素、病因、臨床表現(xiàn)及病情進(jìn)程都有顯著的區(qū)別。2009年美國關(guān)于18歲以下兒童銀屑病發(fā)病率的大規(guī)模流行病學(xué)研究表明其年發(fā)病率約為40.8/105，男女發(fā)病率無明顯差異，且該發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。

目前銀屑病的治療方案多針對(duì)成人設(shè)計(jì)，臨床上缺乏對(duì)兒童銀屑病的規(guī)范治療研究，如甲氨蝶呤、阿維A和環(huán)孢素等均慎用于兒童銀屑病。生物制劑成為銀屑病治療的新手段，與傳統(tǒng)藥物相比具有更好的療效和更少的不良反應(yīng)[2]。目前，基于高級(jí)別的臨床證據(jù)，依那西普(etanercept)[3]、阿達(dá)木單抗(adalimumab)[4]、烏司奴單抗(ustekinumab)[5,6]、司庫奇尤單抗(secukinumab)等被EMA或FDA批準(zhǔn)用于治療兒童銀屑病(表1)。依那西普于2009年被歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)(EMA)批準(zhǔn)用于治療6歲以上重度慢性斑塊型銀屑病。2016年，美國FDA批準(zhǔn)依那西普用于治療4歲以上中重度斑塊型銀屑病，劑量與歐洲標(biāo)準(zhǔn)一致。阿達(dá)木單抗于2015年被歐洲醫(yī)學(xué)會(huì)(EMA)批準(zhǔn)用于治療4歲以上重度慢性斑塊型銀屑病，2020年中國批準(zhǔn)用于治療4歲以上斑塊型銀屑病。英夫利昔單抗目前未被批準(zhǔn)應(yīng)用于治療兒童銀屑病。2017年烏司奴單抗在歐洲和美國批準(zhǔn)用于12歲以上中重度斑塊型銀屑病的治療。2020年，烏司奴單抗被美國批準(zhǔn)用于6～11歲中重度斑塊型銀屑病的治療，依奇珠單抗在美國批準(zhǔn)用于6～18歲中重度斑塊型銀屑病的治療。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 圖2 治療1周 圖3 治療4周 圖4 治療8周

表1 國內(nèi)外獲批治療兒童銀屑病的生物制劑

本例患者應(yīng)用的靶向IL17A的司庫奇尤單抗2020年在歐洲批準(zhǔn)用于6～18歲中重度斑塊型銀屑病的一線治療。本例患者應(yīng)用方案為高劑量方案，治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，8周內(nèi)皮損完全清除。

目前有多個(gè)針對(duì)兒童銀屑病的臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)展中，如諾華公司開展的治療6～18歲中重度斑塊型銀屑病多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑、陽性對(duì)照(依那西普)臨床試驗(yàn)(NCT02471144)；禮來公司開展的治療6～18歲中重度斑塊型銀屑病多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)(NCT03073200)，這兩項(xiàng)試驗(yàn)的試驗(yàn)用藥物均靶向IL17A，將對(duì)兒童銀屑病的治療帶來高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。