陳巧萍 朱國(guó)興 楊素蓮 龔 玲 余建華

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚性病科，廣東廣州，510630

副腫瘤性天皰瘡(paraneoplastic pemphigus, PNP)是一種嚴(yán)重的、罕見的自身免疫性疾病，死亡率高，以疼痛的口腔炎和多形性皮疹為臨床表現(xiàn)，與非霍奇金淋巴瘤和Castleman病等腫瘤有明確相關(guān)性[1]。濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma, FDCS)是罕見的腫瘤，由Monda等[2]在1986年首次提出，2018年一篇文獻(xiàn)[3]提及，截至2012年7月全世界范圍內(nèi)英文文獻(xiàn)共報(bào)道了343例患者。副腫瘤性天皰瘡合并濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤極為罕見，僅零散文獻(xiàn)報(bào)道[4,5]，臨床主要通過手術(shù)治療腫瘤，術(shù)后予化療、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等綜合治療，但因其皮損廣泛及大劑量糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療使機(jī)體潛在風(fēng)險(xiǎn)增加，感染、阻塞性細(xì)支氣管炎等并發(fā)癥為該病主要死亡原因[6,7]，所以在臨床護(hù)理中對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與防治顯得尤為重要,而國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中較少提及。我科于2019年7月31日收治1例副腫瘤性天皰瘡合并濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，28歲。因“口腔糜爛1個(gè)月余，發(fā)熱10余天，全身皮膚多形紅斑、水皰伴糜爛7天，縱膈腫物術(shù)后4天水皰、糜爛進(jìn)行性加重”于2019年7月31日收入我科。入院查體：體溫38.8℃，脈搏90次/分；雙唇、口腔可見多處糜爛、潰瘍，口腔黏膜糜爛上覆假膜(圖1a)；頸部、軀干、雙上肢、雙側(cè)手掌可見散在綠豆至核桃大水皰、大皰，皰壁較厚，皰液清，尼氏征(+)，部分破潰糜爛伴滲液、痂皮(圖1b，1c)；雙眼球結(jié)膜充血(++)，分泌物增多、視物模糊；外陰黏膜廣泛糜爛，伴少量黃色分泌物；胸前可見一長(zhǎng)約30 cm手術(shù)切口，切口周圍可見皮膚大片糜爛面，無明顯滲血，少量滲液(圖1d)；縱膈腫物經(jīng)臨床和病理診斷為濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤，送檢皮膚組織，水皰位于基底上方，局部棘層松解，可見“墓碑”樣基底細(xì)胞，真皮層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)合臨床及免疫熒光結(jié)果，符合副腫瘤性天皰瘡改變(圖2)。入院后即予甲潑尼龍40 mg/d、人免疫球蛋白10 g/d、莫西沙星0.4 g/d靜脈滴注；住院第11 d后皮損仍進(jìn)一步發(fā)展，查血天皰瘡抗體:抗橋粒芯蛋白1抗體IgG 156 RU/mL，抗橋粒芯蛋白3抗體IgG>200 RU/mL，仍持續(xù)未降低，即改甲潑尼龍250 mg/d、大劑量人免疫球蛋白20 g/d沖擊治療連續(xù)3天，長(zhǎng)春新堿2 mg靜脈滴注1次，隨后繼續(xù)甲潑尼龍、注射用亞胺培南西司他丁鈉等綜合治療?？紤]感染是影響患者愈后重要因素，護(hù)理以加強(qiáng)皮膚、黏膜糜爛面護(hù)理，預(yù)防感染及并發(fā)癥發(fā)生為主。住院第38天無新發(fā)皮損，尼氏征(-)。住院第71天復(fù)查天皰瘡抗體:抗橋粒芯蛋白1抗體IgG 20 RU/mL，抗橋粒芯蛋白3抗體IgG>118.8 RU/mL。住院第98天患者皮膚黏膜恢復(fù)良好，原有糜爛面基本愈合，副腫瘤性天皰瘡病情得到控制，于2019年11月6日出院。

2 護(hù)理

2.1 感染防控管理 研究顯示感染是影響副腫瘤天皰瘡預(yù)后的重要因素，肺部真菌感染、敗血癥是該類患者常見感染致死原因[6]。根據(jù)患者特點(diǎn)，給予預(yù)見性護(hù)理措施:包括病房環(huán)境、床上用品、儀器消毒管理，靜脈管路維護(hù)及指標(biāo)檢測(cè)、營(yíng)養(yǎng)管理等干預(yù)措施；動(dòng)態(tài)觀察眼、口分泌物情況，以及膿皰及皮損情況，每3天對(duì)各處分泌物進(jìn)行涂片檢查一次。最后患者皮損愈合良好，無發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重感染。

圖1 1a～1d:治療前可見唇及口腔黏膜損害，全身皮膚散在水皰、糜爛 圖2 水皰位于基底上方，局部棘層松解，可見“墓碑”樣基底細(xì)胞，真皮層血管周圍少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(HE,×200) 圖3 治療后全身皮損愈合

2.2 全身皮膚創(chuàng)面護(hù)理 患者皮膚廣泛損害，累及頸部、軀干、雙上肢、足，表現(xiàn)為水皰、糜爛伴滲液、痂皮。已有研究表明[8]皮膚軟組織感染是影響天皰瘡患者愈后的重要因素。護(hù)理小組評(píng)估患者創(chuàng)面局部情況，根據(jù)不同創(chuàng)面針對(duì)性護(hù)理制定護(hù)理方案如下。

2.2.1 痂皮護(hù)理 (1)創(chuàng)面覆蓋厚痂皮可影響藥物應(yīng)用，還有痂下感染可能，予厚涂紅霉素軟膏封包2 h軟化后進(jìn)行清除，不建議暴力清除，可多次進(jìn)行溶痂后清除。(2)保留松解表皮，對(duì)壞死干痂皮使用無菌剪進(jìn)行修剪。

2.2.2 非感染創(chuàng)面護(hù)理 0.9%生理鹽水清洗創(chuàng)面，清潔創(chuàng)面選用脂質(zhì)水膠敷料，少至中量滲液創(chuàng)面選擇銀離子藻酸鹽敷料換藥[9]，根據(jù)滲液情況選擇換藥次數(shù)。

2.2.3 感染性創(chuàng)面 根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果局部外用抗生素，患者腹股溝糜爛分泌物培養(yǎng)出多重耐藥的大腸埃希菌，使用慶大霉素溶液局部濕敷，日2次，慶大霉素是氨基苷類抗生素，易溶于水，對(duì)傷口感染，創(chuàng)面愈合具有較強(qiáng)的作用。濕敷治療后7、10天，該部位創(chuàng)面分泌物涂片培養(yǎng)陰性。

2.2.4 滲液較多創(chuàng)面護(hù)理 局部使用黏膜型安而碘濕敷日2次，采用威伐光照射治療20 min/d，最后用泡沫敷料換藥。

2.2.5 受壓部位創(chuàng)面護(hù)理 患者入院后皮膚損害創(chuàng)面進(jìn)一步擴(kuò)大，這可能與天皰瘡抗體持續(xù)未減低、尼氏征仍陽性有關(guān)[10]。根據(jù)皮損特點(diǎn)，在該患者受壓、容易摩擦部位使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)敷料保護(hù)創(chuàng)面、防止表皮剝脫，同時(shí)有抗感染、防粘連和促進(jìn)創(chuàng)面愈合作用[11]。

皮膚科傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，皮膚病創(chuàng)面進(jìn)行暴露療法不僅可減少創(chuàng)面換藥疼痛感，而且使?jié)B液及壞死皮膚迅速干痂，減少細(xì)菌感染。本患者根據(jù)傷口濕性愈合理論，采用新型敷料換藥營(yíng)造傷口濕性環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面愈合，根據(jù)創(chuàng)面滲液情況酌情決定換藥次數(shù)，住院期間無因使用敷料而發(fā)生繼發(fā)感染。受壓部位創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)敷料在防止粘連、減少二次損傷、降低換藥相關(guān)性疼痛方面取得良好效果?；颊咦≡旱?8天全身皮膚無新發(fā)皮損，各創(chuàng)面未見明顯分泌物，可見新生皮島，原有創(chuàng)面面積明顯縮小，尼氏征均陰轉(zhuǎn)。

2.3 外陰黏膜護(hù)理 入院時(shí)患者陰囊、陰莖及龜頭黏膜廣泛糜爛，滲液較多呈黃白色，糜爛面分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。根據(jù)藥敏使用0.2%莫匹羅星溶液濕敷日2次，莫匹羅星主要用于革蘭氏陽性球菌引起的皮膚軟組織的感染，對(duì)耐藥金黃色葡萄球菌有效，局部濕敷抗炎和收斂作用更明顯；每次護(hù)理應(yīng)注意推下包皮,對(duì)龜頭、尿道口進(jìn)行清洗濕敷，使用濕潤(rùn)燒傷膏外擦日3次有生肌、止痛、防粘連作用，擦藥后注意將包皮復(fù)位，防止龜頭水腫。治療護(hù)理11天后局部分泌物減少，陰囊及陰莖糜爛面較前縮小，糜爛面中央可見散在皮島，無發(fā)生繼發(fā)感染。

2.4 口腔護(hù)理要點(diǎn) 該患者口腔內(nèi)黏膜脫落、滲液、唾液較多，腥臭明顯，口腔分泌物培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，因口腔黏膜損害嚴(yán)重(ABSIS分值=11/43.5)[12]，患者口腔清潔依從性差，護(hù)理要點(diǎn)是減輕患者疼痛，提高口腔清潔度。采取措施：(1)護(hù)士改良口腔護(hù)理方法，選用新型口腔清潔工具“手動(dòng)水牙線”對(duì)患者進(jìn)行口腔護(hù)理，利用水的沖力進(jìn)行清潔護(hù)理，減少傳統(tǒng)口腔護(hù)理[13]前麻醉藥物使用及避免抹洗引起的出血和疼痛，提高患者舒適度。(2)指導(dǎo)患者每次餐前、餐后使用4%碳酸氫鈉溶液及復(fù)方硼砂溶液交替含漱。(3)口腔清潔后糜爛面涂自制復(fù)方制劑(維生素AD滴劑30 mL+蒙脫石散劑6 g+維生素B230 mg)，以促進(jìn)受損口腔黏膜修復(fù)。

入院1周后口腔腥臭明顯減輕，45天后分泌物明顯減少，糜爛潰瘍面較前好轉(zhuǎn)(ABSIS分值=8/39.5)。

2.5 眼部護(hù)理 眼部損害是副腫瘤性天皰瘡治療和護(hù)理的難點(diǎn)之一，患者入院時(shí)雙側(cè)眼瞼糜爛、球結(jié)膜充血(++)、有黃色分泌物、畏光，眼科?？茩z查無角膜潰瘍、穿孔。眼部護(hù)理重點(diǎn)是預(yù)防感染、避免眼內(nèi)壓升高。指導(dǎo)患者避免搓揉眼部，注意避免光刺激，白天使用墨鏡避光；多閉眼休息，避免眼睛疲勞；使用0.9%生理鹽水日2次進(jìn)行眼部沖洗，注意動(dòng)作輕柔，沖洗壓力不可過大以免損傷結(jié)膜，沖洗液懸掛高度不超過30 cm為宜；遵醫(yī)囑以左氧氟沙星滴眼液、貝復(fù)舒滴眼液交替滴眼，夜間用貝復(fù)舒凝膠滴眼。入院第17天患者眼球結(jié)膜充血(+)，角膜輕濁，分泌物明顯減少。住院42天請(qǐng)眼科會(huì)診顯示眼部損害恢復(fù)良好。

2.6 濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤手術(shù)切口護(hù)理 患者入院時(shí)重度營(yíng)養(yǎng)不良、胸部手術(shù)切口周圍表皮大片剝脫呈紅色糜爛面，術(shù)后切口存在感染、切口裂開風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估影響患者手術(shù)切口愈合因素，根據(jù)濕性愈合理論采用新型敷料促進(jìn)切口愈合；加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)護(hù)理；注重腹壓增高因素的處理；延長(zhǎng)拆釘時(shí)間。最后皮膚釘延遲至術(shù)后21天拆除，術(shù)口愈合良好。

2.7 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 患者入院時(shí)體重42 kg，訴近期(3個(gè)月內(nèi))體重下降23 kg。根據(jù)“住院患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理表”[14]對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：NRS2002評(píng)分大于3分，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；MUST評(píng)分6分，營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)；SGA評(píng)分C級(jí)，提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)專科會(huì)診，營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士協(xié)同制定飲食方案：目標(biāo)攝入量2600 kcal含蛋白質(zhì)98 g、脂肪86 g、碳水化合物358 g；ORS選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑安素6勺/d?；颊咭蚩谇幻訝€疼痛影響進(jìn)食，指導(dǎo)家屬按目標(biāo)攝入量準(zhǔn)備膳食后使用打磨機(jī)制作成糊狀，食物熱度以32～33℃為宜；餐前用0.02%利多卡因溶液漱口減輕進(jìn)食相關(guān)性疼痛；經(jīng)一系列護(hù)理干預(yù)患者可少量多次完成每日目標(biāo)進(jìn)食量。住院第15天，患者體重、血清白蛋白仍繼續(xù)下降，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)治療五階梯方案予加用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白、氨基酸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑安素增加至6勺/次、3次/d。最后患者每天可進(jìn)食計(jì)劃量，無發(fā)生腹瀉等不適，住院第74天患者體重44 kg。

2.8 潛在并發(fā)癥阻塞性細(xì)支氣管炎的觀察及護(hù)理 副腫瘤性天皰瘡常見并發(fā)癥“阻塞性細(xì)支氣管炎”是導(dǎo)致患者死亡的常見因素[7]。患者已使用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療，護(hù)理重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率等變化，早發(fā)現(xiàn)、早日積極綜合治療改善愈后。該患者住院中后期出現(xiàn)呼吸急促活動(dòng)后顯著，予監(jiān)測(cè)血氧飽和度，動(dòng)態(tài)評(píng)估干咳、憋喘、呼吸困難等癥狀，給予間斷吸氧，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇、深呼吸等呼吸鍛煉，遵醫(yī)囑使用抗炎、化痰治療，經(jīng)治療和護(hù)理患者無憋喘，呼吸急促癥狀緩解。

3 小結(jié)

副腫瘤性天皰瘡合并濾泡樹突狀細(xì)胞肉瘤極為罕見，有死亡的病例報(bào)道[5]。本患者入院時(shí)皮膚黏膜受損面積廣泛，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不足、機(jī)體抵抗力下降、感染風(fēng)險(xiǎn)增加,一度病情危重。我科結(jié)合患者特點(diǎn)通過皮膚、營(yíng)養(yǎng)、眼科等多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行感染防控綜合管理、運(yùn)用新型敷料對(duì)患者進(jìn)行皮膚黏膜各創(chuàng)面處理、定制飲食餐單、使用新型口腔清潔工具“手動(dòng)水牙線”聯(lián)合藥物進(jìn)行口腔護(hù)理、對(duì)潛在并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)警護(hù)理。最終該罕見病患者病情得以控制，皮損愈合(圖3)，成功救治出院。