秦國敬 王麗華 王 彥 黨寧寧

山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院皮膚科，濟南，250013

皮膚混合瘤(mixed tumor of the skin，MTS)是一種臨床少見的來源于附屬器腫瘤，又稱為軟骨樣汗管瘤(chondroid syringoma，CS)。皮損好發(fā)于頭、面、頸部。由于MTS臨床少見，易誤診?，F(xiàn)總結分析我科門診手術切除并病理確診的12例皮膚混合瘤，結合文獻探討其臨床病理特點，以提高對該病的認識。

1 材料和方法

選取自2008年至2020年6月在我院皮膚科就診，經病理確診并有完整資料的12例MTS患者。回顧性分析患者的發(fā)病年齡、發(fā)病部位、皮損特征、誤診情況、病理表現(xiàn)等。

2 結果

患者發(fā)病年齡為22～77歲，平均(50.08±16.52)歲，中位年齡51歲。男女比為1.4∶1。患者病程為0.5～5年，中位病程為1年。12例均發(fā)生于面部，其中上唇部4例、鼻部3例、面頰部3例、右嘴角1例、下頜部1例。腫物均為單發(fā)，大小約為0.3 cm×0.3 cm～1.1 cm×1.4 cm。11例表現(xiàn)為淡紅色或膚色腫物，表面光滑，邊界清楚、質硬，活動度可(圖1a～1c)。有1例患者表現(xiàn)為花生大外生性腫物，表面結血痂及淺黃色漿痂，界清、質韌，活動度可(圖1d)。11例患者無明顯自覺癥狀，1例出現(xiàn)疼痛。12例患者中只有1例臨床診斷為MTS，其余診斷為皮膚纖維瘤和表皮樣囊腫的各3例，診斷為鈣化上皮瘤及附屬器腫瘤的各1例，診斷為皮角1例，皮疹待查2例。

皮損組織病理示：11例表皮完整，1例出現(xiàn)表皮壞死。12例均為真皮內邊界清楚的腫瘤團塊，周圍繞以假包膜(圖2a)。腫瘤由比例不定的上皮及間質成分組成。根據上皮組織成分，本組患者中7例向大汗腺分化，5例向小汗腺分化。兩種類型MTS均可見上皮成分呈巢狀、條索狀或大小不等相互吻合的管狀結構及囊腔分化結構，囊腔內可見粉紅色黏液物質(圖2b)；腫瘤細胞呈立方形、多角形。腫瘤上皮成分：7例大汗腺型中4例見角囊腫、1例出現(xiàn)向毛囊分化；5例小汗腺型中有2例可見角囊腫、1例出現(xiàn)鱗狀分化，但未見向毛囊分化。腫瘤間質呈致密纖維性、黏液樣基質，可見漿細胞樣細胞、多角形細胞及梭形細胞。在大汗腺型MTS間質中各有3例可見脂肪細胞(圖2c)和軟骨樣基質(圖2d)。

12例患者均于門診局麻下行手術切除縫合，擴切范圍為0～0.5 cm(平均擴切范圍為0.27 cm)。患者電話隨訪2個月～6年，均無復發(fā)。兩例患者在隨訪期間失訪；一例患者因肺癌去世，術后至患者去世2年間未見MTS皮損復發(fā)。

1a：右上唇部皮下蠶豆大腫物，表面淡紅色、光滑，界限清楚，活動度可；1b：右面頰部直徑0.8 cm，膚色皮下結節(jié)，表面光滑，活動度可；1c：左鼻翼0.5 cm×0.3 cm，膚色皮下結節(jié)，表面光滑，活動度可；1d：左下頜部花生大外生性腫物，表面結血痂、淺黃色漿痂，可見一紅繩系于腫物頂端，界限清楚，質韌，活動度可

2a：真皮中下部見界限清楚的腫瘤結節(jié)，周圍繞以假包膜(HE，×20)；2b：腫瘤上皮成分呈巢狀、條索狀、管狀結構及囊腔分化結構(HE，×100)；2c：可見脂肪細胞，間質內可見明顯黏液樣基質(HE，×100)；2d：可見角囊腫及大片軟骨樣間質(HE，×40)

3 討論

皮膚混合瘤(MTS)占皮膚腫瘤的0.01%～0.098%，國內報道為0.17%[1]。

MTS具有PLAG1或EWSR1基因的重排[2]。臨床表現(xiàn)為孤立、堅實、無痛、界限清楚的皮膚結節(jié)，生長緩慢。MTS發(fā)生于成年人，大多位于頭頸部，以鼻部、上唇、頰部多見，偶可累及軀干、腋窩，罕見陰囊受累。本組患者皮損均位于面部。其中一例腫物表面結血痂及漿痂患者，可能與其自行長時間用繩將腫物系住有關(圖1d)。但也有腫物自行破潰的病例報道[3]。

組織病理表現(xiàn)為真皮內或皮下局限性、多囊性結節(jié)。腫瘤主要由上皮性和間葉性兩種成分構成。小汗腺、大汗腺、皮脂腺、毛發(fā)等多種細胞構成上皮結構，軟骨樣基質、纖維性基質或黏液性基質組成間質成分。腫瘤可分為大汗腺型和小汗腺型，大多數為大汗腺型。大汗腺型主要表現(xiàn)為不規(guī)則分支管狀結構伴囊腔形成，內襯扁平和立方上皮，導管上皮可見頂漿分泌現(xiàn)象。小汗腺型表現(xiàn)為由單層立方上皮構成的相對一致的小圓形腺管，無頂漿分泌現(xiàn)象。本組病例的病理表現(xiàn)與Sulochana等[4]總結MTS的組織病理學特點相一致。本組患者僅大汗腺型中出現(xiàn)毛囊分化，是由于毛囊、皮脂腺及大汗腺具有共同的胚芽起源，因此出現(xiàn)毛囊或皮脂腺分化更支持MTS向大汗腺分化的觀點[1]。既往報道脂肪組織在大汗腺型中較多見[1]，本組病例也僅在大汗腺型中出現(xiàn)脂肪細胞，而小汗腺型中未見。MTS與唾液腺多形性腺瘤在組織學上相類似，但多形性腺瘤很少出現(xiàn)毛囊或皮脂腺分化，這有利于兩者的鑒別。

MTS皮膚鏡下可表現(xiàn)為，黃色均質無結構區(qū)，周圍點狀、線狀毛細血管擴張，局部不規(guī)則均質褐色色素沉著[5]。但僅為個案報道，關于MTS特征性的皮膚鏡表現(xiàn)還需要參考更多樣本進行總結，從而更有利于無創(chuàng)診斷。

MTS臨床少見，誤診率高，本組病例中僅有1例臨床擬診為MTS。臨床中易誤診皮膚纖維瘤、表皮樣囊腫、鈣化上皮瘤等。皮膚纖維瘤常發(fā)生于四肢外側，特別是小腿伸側，主要表現(xiàn)為褐色圓形或卵圓形堅實結節(jié)，表面平滑或粗糙，輕捏皮損時結節(jié)常部分下陷而出現(xiàn)酒窩征。表皮樣囊腫皮損常見中央孔，在非感染情況下較易推動，必要時可行超聲檢查，能觀察到囊壁及其內部特征性表現(xiàn)洋蔥皮樣或漩渦狀改變。鈣化上皮瘤也表現(xiàn)為面部質硬堅實的皮下腫物，但好發(fā)于兒童，皮下腫物常呈不規(guī)則狀，可見“帳篷征”及“蹺蹺板征”。以上疾病組織病理相對特異，可通過活檢相鑒別。

惡性MTS罕見，男女發(fā)病率1∶2，常見于51～61歲，易侵犯四肢遠端(尤其是足部)，臨床皮損無明顯特征性[6]。目前有報道在惡性MTS中發(fā)現(xiàn)PHF1-TFE3融合[7]。在病理學上，與良性MTS相比，在病變區(qū)域可見較多病理性核分裂象及異型核、侵犯淋巴管、衛(wèi)星結節(jié)及腫瘤性壞死等，但最可靠的特征是細胞核的顯著非典型性[8]。

良性MTS的首選治療是手術完整切除。惡性MTS具有較高的轉移發(fā)生率，一般推薦陰性手術切緣的廣泛局部切除或Mohs手術[9]，同時術前行全身體格檢查。由于惡性MTS罕見，目前無大型觀察性研究中評估安全切緣的寬度。一般情況下，惡性附屬器腫瘤臨床切緣可取1～2 cm[10]。經廣泛局部切除或Mohs手術治療的惡性附屬器腫瘤，局部復發(fā)率為10%～50%[11,12]。因此，術后需要隨訪以監(jiān)測復發(fā)。

綜上所述，MTS多來源于大汗腺。男性較女性多見。在臨床中，青中年患者面部淡紅色或膚色堅韌腫物需考慮皮膚混合瘤，需完整切除并行病理證實。