甘言玲 周桂芝 陳新龍 初同勝 劉殿昌

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川成都，610072

臨床資料患者，女，64歲。因眉毛脫落、全身皮膚紅斑、丘疹6個(gè)月就診?；颊咦允?個(gè)月前眉毛脫落，無明顯誘因軀干和四肢出現(xiàn)暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)，表面皮膚干燥，無瘙癢和疼痛，無畏寒發(fā)熱、胸悶腹痛等全身癥狀。1個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，懷疑麻風(fēng)，未予檢查與治療，轉(zhuǎn)診至我院。該患者既往體健，個(gè)人史無特殊，無子女。否認(rèn)家族中類似病史。

體格檢查:T 36.8℃，P 84次/分，R 22次/分，BP 138/86 mmHg。皮膚科檢查: 患者雙眼視力正常，雙眼球結(jié)膜充血、主動(dòng)眨眼正常。面部皮膚彌漫性浸潤發(fā)亮，眉毛大部分脫落，軀干、四肢散在分布暗褐色丘疹、結(jié)節(jié)，左前臂見一硬幣大潰瘍、結(jié)節(jié)(圖1a～1d)。雙側(cè)耳大神經(jīng)捫及粗大。右側(cè)面癱，鼻唇溝變淺，雙足及左手感覺喪失，右手感覺正常；左手小指內(nèi)收及拇指對掌功能障礙。

左上肢皮損組織病理示：表皮下無浸潤帶形成，真皮淺層及脂肪層巨噬細(xì)胞肉芽腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤，膠原纖維灶壞死及中性粒細(xì)胞浸潤(圖2a)?？顾崛旧栃?+(圖2b)。病理診斷：瘤型麻風(fēng)伴II型麻風(fēng)反應(yīng)。皮膚組織液涂片查抗酸桿菌:左眶上(5+)，右耳垂(5+)，下頜(5+)，左手腕皮損(6+)，BI值為5.3。血常規(guī)、生化常規(guī)未見明顯異常。葡萄糖6磷酸脫氫酶無異常。氨苯砜綜合征風(fēng)險(xiǎn)因子HLA-B*1301基因檢測陰性。麻風(fēng)分枝桿菌特異性DNA片段SodA和85B的qPCR檢測結(jié)果均陽性。

圖1 1a～1d： 面部皮膚彌漫性浸潤，眉毛大部分脫落;軀干、四肢散在分布暗褐色丘疹、結(jié)節(jié) 圖2 2a：表皮下無浸潤帶形成，真皮淺層及脂肪層巨噬細(xì)胞肉芽腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及泡沫細(xì)胞浸潤，膠原纖維灶壞死及中性粒細(xì)胞浸潤(HE,×40)；2b：抗酸染色陽性6+(油鏡，×200)

診斷:臨床表現(xiàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及組織病理學(xué)檢查，診斷為瘤型麻風(fēng)伴II型麻風(fēng)反應(yīng)。給予MDT-MB方案治療，同時(shí)治療神經(jīng)炎和麻風(fēng)反應(yīng)(潑尼松40 mg/d)，定期隨訪，逐漸減量。患者服用藥物治療5個(gè)月后隨訪，可見部分皮損消退，軀干、雙上肢皮損顏色變淡。

討論本例患者為老年女性，病程6個(gè)月余，否認(rèn)麻風(fēng)接觸史，就診時(shí)已有神經(jīng)損害和畸殘。根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理學(xué)檢查和組織液涂片抗酸桿菌檢查確診為瘤型麻風(fēng)伴II型麻風(fēng)反應(yīng)。本例患者病程較短(或有更早期癥狀患者未覺察)，癥狀較典型，神經(jīng)損害出現(xiàn)較早，有經(jīng)驗(yàn)的皮膚科醫(yī)生診斷并不困難?；颊哂邪Y狀時(shí)選擇到正規(guī)醫(yī)院就診，接診皮膚科醫(yī)生能夠考慮到麻風(fēng)的可能性，并推薦患者到專業(yè)機(jī)構(gòu)及時(shí)確診，沒有出現(xiàn)就診和診斷延遲。本例患者雖然屬于早期患者，但伴發(fā)II型麻風(fēng)反應(yīng)，以丘疹、結(jié)節(jié)損害為主，浸潤明顯，神經(jīng)損害出現(xiàn)較早。對這類患者給予MDT治療的同時(shí)，應(yīng)積極治療麻風(fēng)反應(yīng)及神經(jīng)炎，預(yù)防畸殘發(fā)生，同時(shí)對患者進(jìn)行健康教育和自我護(hù)理訓(xùn)練，促進(jìn)畸殘康復(fù)。